應(yīng)用氣管單向閥對(duì)腦出血?dú)夤芮虚_術(shù)后吞咽障礙患者誤吸的療效

周惠嫦，張盤德，衛(wèi)小梅，竇祖林

1.佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東佛山市 528000；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市 510630

自發(fā)性腦出血是指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集[1]，發(fā)病率為每年(12～15)/10 萬。腦出血在我國發(fā)病率更高[2-3]，起病急驟，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，死亡率高。重癥腦出血患者(出血量＞50 ml)發(fā)病后多有嚴(yán)重意識(shí)障礙，長期臥床或顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致嘔吐、誤吸，易并發(fā)肺部感染，氣道管理困難，常需氣管切開治療[4]。氣管切開術(shù)后，呼吸道和吞咽功能產(chǎn)生一系列變化，如氣道與外界直接相通、呼吸道阻力改變、聲門下氣壓消失、有效咳嗽反射減弱、肌肉敏感性降低[5-6]，增加患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。已有研究顯示[7]，氣管造口管的存在與誤吸之間存在相關(guān)性；應(yīng)用氣管單向閥能改善氣管切開術(shù)后患者的吞咽功能[8-9]。本研究觀察氣管單向閥聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦出血?dú)夤芮虚_患者誤吸的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至12月在本院住院的腦出血患者42例，均符合中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前CT檢查為幕上出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②留置鼻胃管、氣切套管，經(jīng)染料測(cè)試存在誤吸；③生命體征穩(wěn)定，神志清醒，血氧飽和度＞94%，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分≥12 分；④既往無吞咽障礙病史；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生腦疝、再次出血；②需持續(xù)使用呼吸機(jī)輔助通氣；③存在明顯認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分＜10 分，或不能完成該評(píng)估；④不能耐受氣管套管氣囊放氣，不能耐受佩戴氣管單向閥；⑤雙側(cè)聲帶麻痹、氣道狹窄、氣管食管瘺、癲癇病史和癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；⑥嚴(yán)重肺部感染；⑦對(duì)碘佛醇注射液過敏。

隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和綜合組各21例。綜合組1 例因病情變化、1 例因轉(zhuǎn)院、3 例因無法嚴(yán)格執(zhí)行氣管單向閥佩戴訓(xùn)練方案中要求的佩戴時(shí)長而退出，實(shí)際納入16 例。兩組性別、年齡、病程、GCS 評(píng)分、MMSE 評(píng)分、出血部位等無顯著性差異。見表1、表2。

本研究已由佛山市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(No.L[2017]第5號(hào))。

1.2 治療方法

對(duì)照組予常規(guī)神經(jīng)肌肉電刺激，綜合組在此基礎(chǔ)上予佩戴氣管單向閥治療。

1.2.1 神經(jīng)肌肉電刺激

采用XY-K-TY-I型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀(河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)，雙向?qū)ΨQ方波，頻率50 Hz，脈寬450 μs，通斷比1∶3；直徑25 mm 的粘貼式電極，粘于雙側(cè)舌骨上肌群(下頜舌骨肌、二腹肌前腹)；電流強(qiáng)度以引起肌肉明顯收縮、患者可耐受為準(zhǔn)。每次30 min，每天2 次(間隔4 h 以上)，每周5 d，共3周。

1.2.2 氣管單向閥佩戴訓(xùn)練

采用DL168-1 氣管單向閥(科安公司)。治療前檢查患者生命體征；檢查口腔、氣管處痰量情況，如痰量過多需先予吸痰，保證氣管通暢；對(duì)套管帶氣囊者，先行氣囊放氣。佩戴前封住氣管套管口1 min，觀察呼吸、脈搏、血氧飽和度等生命體征和患者主觀反應(yīng)。佩戴氣管單向閥并記錄，佩戴時(shí)長見表3，每天2 次，每周5 d，逐漸遞增至24 h/d，共3 周。具體方案見表3。因從第13 次起患者佩戴時(shí)長已增至24 h/d，治療次數(shù)調(diào)整為每天1次。若患者在治療過程中無法完成表3 規(guī)定的佩戴時(shí)長，視為脫落。拆除氣管單向閥，如有氣囊者用注射器重新將氣囊處于充盈狀態(tài)。如患者佩戴時(shí)出現(xiàn)口唇紫紺、呼吸和心率加快、血氧飽和度＜94%任一情況，停止佩戴，視為脫落。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組出血部位比較(n)

1.3 評(píng)估指標(biāo)

治療前和治療3 周后，由具有3 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的言語治療師進(jìn)行臨床評(píng)估和吞咽造影檢查，并采用功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)[10]和滲漏-誤吸量表(Penetration-Aspiration Scale,PAS)[11]進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 FOIS

1級(jí)：不能經(jīng)口進(jìn)食。2級(jí)：依賴管飼進(jìn)食，最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體。3 級(jí)：依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體。4 級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物。5 級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償。6 級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制。7 級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食沒有限制。

1.3.2 PAS

選用米粉和碘佛醇調(diào)制成國際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)(International Dysphagia Diet Standardization Initiative,IDDSI)[12]2 級(jí)食物(糖漿樣食物)、IDDSI4 級(jí)食物(布丁樣食物)和IDDSI0 級(jí)食物(碘水)，一口量為5 ml。根據(jù)進(jìn)食過程中食團(tuán)進(jìn)入喉、氣道的深度和咳嗽強(qiáng)度分為8 級(jí)。1 級(jí)：食物未進(jìn)入氣道。2 級(jí)：食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道。3 級(jí)：食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道。4 級(jí)：食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道。5 級(jí)：食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道，進(jìn)入聲帶下。6 級(jí)：食物進(jìn)入氣道達(dá)聲帶以下，但可被清除氣道或清除入喉部。7 級(jí)：食物進(jìn)入氣道達(dá)聲帶以下，雖用力亦不能清除。8 級(jí)：食物進(jìn)入氣道達(dá)聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料若服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料或等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，兩組FOIS 和PAS 評(píng)分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，綜合組較對(duì)照組效果更佳(P＜0.05)。見表4、表5。

3 討論

腦出血是引起吞咽障礙的常見原因之一，出血部位不同，吞咽障礙的程度和表現(xiàn)不一。本研究選取的病例均為幕上出血患者，主要累及吞咽皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)[13]。這些部位腦出血可導(dǎo)致口腔準(zhǔn)備期和口腔推送期功能障礙，而單純吞咽皮質(zhì)出血較少影響咽期功能[14]。本組患者雖然全為幕上出血，但治療前吞咽功能均很低，存在滲漏或誤吸，不能安全地經(jīng)口進(jìn)食。首要治療目標(biāo)應(yīng)是提高氣道保護(hù)能力、加強(qiáng)口咽部吞咽啟動(dòng)。

表3 氣管單向閥佩戴記錄表

表4 兩組治療前后FOIS評(píng)分比較(n)

表5 兩組治療前后PAS評(píng)分比較(n)

神經(jīng)肌肉電刺激是治療口咽期吞咽啟動(dòng)障礙、增強(qiáng)咽喉部反射的常用治療方法之一[15-16]。下頜舌骨肌在吞咽啟動(dòng)中起重要作用，電刺激通過刺激下頜舌骨肌，不但可以提高吞咽啟動(dòng)速度，減少吞咽前誤吸，而且可以改善喉舌復(fù)合體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)會(huì)厭翻轉(zhuǎn)，改善氣道保護(hù)功能[17-18]。另一方面，電刺激可改善吞咽反射弧，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)區(qū)域功能重建[19]。本研究顯示，神經(jīng)電刺激可明顯改善腦出血患者吞咽功能，減少滲漏和誤吸。

氣管切開導(dǎo)致的流體動(dòng)力學(xué)改變也容易導(dǎo)致誤吸等吞咽障礙[6]。在吞咽過程中，喉部閉合對(duì)防止食物滲漏、誤吸起重要作用。喉部閉合的順序依次為真聲帶、假聲帶、杓狀軟骨靠近會(huì)厭底部，隨著聲門關(guān)閉，在吞咽過程產(chǎn)生正性的聲門下壓力[20]；正性聲門下壓力可作為吞咽時(shí)上氣道的屏障，以及吞咽后清除滲漏的動(dòng)力來源[21]。43%～83%氣管切開患者存在吞咽障礙[21]。原因可能為：①聲門下壓力降低，無法激活聲門下機(jī)械性感受器，引起聲門反射降低，聲帶內(nèi)收減弱，導(dǎo)致聲帶閉合時(shí)間短，誤吸發(fā)生率升高[22]；②氣流無法通過咽腔，造成咽腔壓力不足，患者呼吸-吞咽協(xié)調(diào)紊亂，導(dǎo)致患者誤吸[23-24]；③氣切套管的存在導(dǎo)致喉部向上和向前的運(yùn)動(dòng)減少。

氣管單向閥可降低氣管切開患者進(jìn)食液體的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善吞咽功能[25-26]。韓曉曉等[27]發(fā)現(xiàn)，佩戴氣管單向閥可以恢復(fù)喉和上呼吸道中的氣壓和氣流，顯著降低誤吸程度和發(fā)生率，減少吸入性肺炎的發(fā)生。本研究通過電刺激舌骨上肌群改善患者喉上抬功能，通過佩戴氣管單向閥改善恢復(fù)聲門下壓力，重建喉閉合功能，結(jié)果顯示，療效優(yōu)于單純神經(jīng)肌肉電刺激。

綜上所述，腦出血后氣管切開的吞咽障礙患者，使用氣管單向閥聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，能產(chǎn)生疊加效應(yīng)，更有效降低誤吸發(fā)生率。本研究樣本量較少，未能進(jìn)一步探討單純使用氣管單向閥對(duì)改善誤吸的作用，也未深入探討氣管單向閥聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療與不同腦區(qū)出血的相關(guān)性。有待今后進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。