老年腦卒中住院患者吞咽體驗與衰弱和營養(yǎng)狀況的相關性

齊琲，張振香，王永利，符博，郭亞雯

1.鄭州大學護理與健康學院，河南鄭州市 450000；2.鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南鄭州市 450052

腦卒中已成為成年人致殘和致死的首位病因[1]，腦卒中平均發(fā)病年齡為66.4 歲，老年人是腦卒中患者的高發(fā)人群[2]。老年人由于生理、疾病、心理和社會因素常導致機體抵抗力降低，易損性增加，營養(yǎng)攝入不均等，易引起衰弱和營養(yǎng)不良，嚴重影響患者功能恢復和生活質(zhì)量提高[3-4]。

吞咽功能異常是住院腦卒中患者的常見問題，發(fā)生率約30%～80%[5]，是患者長期死亡率增加的獨立危險因素[6]，但多數(shù)老年人可能并未意識吞咽功能受損的癥狀和風險[7]。吞咽體驗是患者對自身吞咽功能狀態(tài)的感受和體會，老年腦卒中患者報告吞咽體驗既能引起他們對自身吞咽功能的重視，也能幫助醫(yī)務人員做出更準確的干預策略[8-9]。在我國當前住院日較短、病床周轉(zhuǎn)較快的特殊情況下，醫(yī)務人員要及時了解住院老年腦卒中患者的吞咽體驗，提示患者注意吞咽功能的不良體驗，并采取針對性干預措施。本研究分析患者吞咽體驗、衰弱和營養(yǎng)現(xiàn)狀，并分析其相關性，為改進老年腦卒中住院患者吞咽功能康復措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年3 月至7 月，在鄭州大學第二附屬醫(yī)院和鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)康復科、老年醫(yī)學科和全科醫(yī)學科便利抽取老年腦卒中患者。符合腦卒中診斷標準并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查最終確診。

納入標準：①年齡＞60 歲；②病情穩(wěn)定；③意識清醒，認知功能正常；④無精神病史；⑤知情同意參與本研究。

排除標準：患有危重疾病，如心肝腎肺等臟器衰竭、惡性腫瘤等。

本研究經(jīng)鄭州大學倫理委員會批準(No.ZZUR-IB2019-005)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料

自行設計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、每月家庭經(jīng)濟收入、宗教信仰、婚姻狀況、首次發(fā)病時間、是否患有其他慢性病、卒中類型、卒中次數(shù)、醫(yī)療付費形式、是否存在吞咽障礙。其中，是否存在吞咽障礙采用洼田飲水試驗篩查，以“可疑有吞咽障礙”和“吞咽功能異常”歸為存在吞咽障礙。

1.2.2 吞咽體驗

采用Silbergleit 等[8]研制的吞咽障礙指數(shù)(Dysphagia Handicap Index,DHI)測定吞咽體驗。DHI測評患者對自身吞咽問題的相關體驗以及吞咽功能異常對患者生活質(zhì)量的影響，雖然量表名稱采用了“吞咽障礙”，但仍可測量非吞咽障礙者的吞咽功能異常體驗[8]。DHI適用對象廣泛，如住院患者、居家患者、已確診吞咽障礙患者和尚未確診吞咽障礙患者等[1,8-11]?！袄夏晖萄收系K患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(2018版)”發(fā)布的老年人自主報告工具即為中文版DHI，本研究使用該工具對患者身體、功能、情感三個維度的吞咽體驗進行測評。身體維度包含吞咽食物或藥物時的感受和癥狀等，功能維度包含吞咽問題對患者進食方式、食欲、社交等帶來的改變，情感維度包含因吞咽問題導致的負面情緒體驗，共25個條目。每個條目采用等級評分法：從不0分，偶爾2分，總是4分，總分100 分，評分越高表明患者吞咽體驗越差，對生活質(zhì)量的負性影響越明顯[1,8-9]。英文版DHI的Cronbachα系數(shù)為0.94[8]。本研究中，中文版DHI的Cronbachα為0.916，可作為測評工具使用。

1.2.3 衰弱

采用國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會發(fā)布的FRAIL量表測定患者衰弱情況，內(nèi)容包含疲乏、阻力增加/耐力減退、自由活動下降、疾病情況和體質(zhì)量下降5 個條目，總分5 分，0 分為無衰弱，1～2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱[12]。

1.2.4 營養(yǎng)狀況

采用微型營養(yǎng)評定簡表(Mini Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)評估營養(yǎng)狀況，內(nèi)容包括患者近3 個月體質(zhì)量丟失、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、近3 個月有應激或急性疾病、活動能力、精神疾病、近3個月有食欲減退6個條目，總分14分，0～7 分為營養(yǎng)不良，8～11 分為有發(fā)生營養(yǎng)不良的風險或可能，12～14分為正常營養(yǎng)狀態(tài)[13]。

1.3 質(zhì)量控制

所有問卷由研究者發(fā)放，患者完成后當天回收。發(fā)放前，研究者向患者解釋此次調(diào)查的目的和注意事項，在患者充分理解并愿意配合的基礎上簽署知情同意書。問卷中由患者和研究者進行填寫的部分需各自獨立完成，并保證不受他人打擾；對無法進行填寫的患者，由研究者根據(jù)問卷內(nèi)容詢問患者并與患者再次核對后填寫。問卷回收后，研究者認真檢查填寫情況，及時查缺補漏，并篩除無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)進行描述，計量資料符合正態(tài)分布，采用()描述。DHI維度分和總分與FRAIL 量表和MNA-SF 評分間的相關性采用Pearson 相關分析；以DHI維度分和總分為因變量，以FRAIL 量表和MNASF評分為自變量進行多元逐步回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共發(fā)放問卷201 份，回收有效問卷174 份，有效回收率為86.57%。174 例患者年齡60～95 歲，平均(76.16±9.908)歲；男性106 例，女性68 例；首次發(fā)病時間以1年以內(nèi)和1～3年為主，平均為(2.22±1.128)年；卒中次數(shù)1～2 次為主；存在吞咽障礙的患者99 例。見表1。

2.2 吞咽體驗

患者DHI評分4～98 分，平均(50.34±28.325)分。功能維度平均分最高，情感維度平均分最低；條目E7平均分最低，F(xiàn)3最高。存在吞咽障礙的患者各維度評分和總分均顯著高于不存在吞咽障礙患者(P＜0.001)。見表2、表3。

2.3 衰弱與營養(yǎng)狀況

患者FRAIL 量表平均分(3.16±1.301)分，其中無衰弱9例，衰弱前期28例，衰弱137例。

患者MNA-SF平均分(8.95±2.529)分，其中營養(yǎng)不良40 例，發(fā)生營養(yǎng)不良風險或可能111 例，正常營養(yǎng)狀態(tài)23例。

表1 患者一般資料(n=174)

2.4 相關性分析

患者DHI總分和功能、情感兩個維度分與FRAIL量表評分中度正相關，身體維度分與FRAIL量表評分弱正相關(P＜0.05)。

患者DHI總分和身體、功能兩個維度分與MNASF評分中度負相關，情感維度分與MNA-SF評分弱負相關(P＜0.05)。見表4。

2.5 多元逐步回歸分析

FRAIL 量表和MNA-SF 評分均進入回歸方程，共解釋DHI身體維度34.4%、功能維度38.7%、情感維度36.1%，以及DHI總分42.4%的變異(P＜0.001)。見表5。

表2 患者DHI評分情況

表3 存在和不存在吞咽障礙患者DHI各維度評分比較

表4 患者吞咽體驗與衰弱及營養(yǎng)狀況的相關性(r)

表5 患者吞咽體驗的多元逐步回歸分析

3 討論

本研究顯示，老年腦卒中患者無論是否存在吞咽障礙，吞咽情感體驗較好，與此前的研究結(jié)果一致[8,14-15]，可能與研究對象為住院患者有關。住院患者可能關注自身吞咽感受、癥狀表現(xiàn)、進食方式和食欲等身體和功能方面的體驗較多；由于有醫(yī)護人員的幫助和指導，安全感較強，負面情感體驗不明顯。不存在吞咽障礙的患者各個維度分均較低，提示可根據(jù)患者吞咽體驗區(qū)分吞咽障礙者和非吞咽障礙者，這與DHI原版[8]及其他譯版[9-10,16]的調(diào)查結(jié)果相符。醫(yī)護人員應積極鼓勵患者定期自查吞咽功能。本研究和其他研究[8-11,16-18]也顯示，DHI評分高者，吞咽體驗差，生活質(zhì)量低。無論是否存在吞咽障礙，老年腦卒中患者都存在不同程度的吞咽不良體驗及其對生活質(zhì)量的不良影響[8]，提示醫(yī)護人員不能僅關注吞咽障礙患者的吞咽功能康復，也要重視有吞咽不良體驗的非吞咽障礙患者，采取針對性干預措施改善吞咽體驗，提高生活質(zhì)量。

衰弱已成為老年腦卒中患者的顯著負擔[19]；同樣，患者營養(yǎng)狀況也不容樂觀。本研究顯示，處于衰弱和衰弱前期的患者占94.8%，營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)不良風險的患者占86.8%。原因可能是住院患者大多處于急性期，由于肢體功能、吞咽功能障礙等，促進衰弱和營養(yǎng)不良的發(fā)生和加重；且營養(yǎng)不良也可增加患者衰弱的發(fā)生率[20-21]。醫(yī)護人員可根據(jù)患者病情，制定符合患者特點的運動鍛煉計劃，減緩衰弱進展；并改善患者營養(yǎng)攝入水平。

本研究顯示，患者衰弱越嚴重，吞咽體驗越差。國外研究也顯示，評估衰弱可能有助于識別有吞咽困難風險的患者[22]?；颊咚ト醯母纳瓶赡苡兄谕萄使δ芑謴?，提示在對患者實施吞咽訓練的同時，可增加針對衰弱的運動鍛煉措施，如握力、行走訓練等，以提高康復效果。

本研究顯示，患者營養(yǎng)狀況越差，吞咽體驗越差。與韓維嘉等[23]在老年吞咽障礙患者中的研究結(jié)果類似?；颊咴诨疾∑陂g更需要營養(yǎng)均衡、合理攝入；但吞咽問題給患者帶來的不適體驗會導致患者食欲減退、進食量減少、抑郁等，不利于患者營養(yǎng)狀況改善和病情恢復。醫(yī)務人員在注重患者營養(yǎng)搭配的同時，也要關注患者吞咽體驗，制定切實改善患者營養(yǎng)狀況的措施。

本研究顯示，老年腦卒中住院患者衰弱水平和營養(yǎng)狀況是吞咽體驗的影響因素，與趙力喬[24]對帕金森伴吞咽障礙患者的研究結(jié)果類似。

綜上所述，住院老年腦卒中患者吞咽體驗較差，衰弱和營養(yǎng)狀況也不容樂觀；那些尚未達到吞咽障礙的患者，吞咽體驗也并非完全良好。關注患者衰弱水平與營養(yǎng)情況可能為減少患者吞咽問題提供新的視角。

本研究只探討了衰弱和營養(yǎng)狀況對吞咽體驗的影響。還可從其他角度進一步分析患者吞咽體驗的影響因素，也可采用質(zhì)性研究的方法對患者吞咽體驗進行深入探討與剖析，并補充量性資料結(jié)果。還可對患者展開縱向相關調(diào)查，也可將調(diào)查地點轉(zhuǎn)向社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)等，以綜合了解此類人群的吞咽體驗，并提出更為全面有效科學的解決方法。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。