癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素分析

汪學翠 劉金華 呂永良 王卓櫻 蔡黎杰 蔡 宇 王 浩

作者單位：蘇州市廣濟醫(yī)院 老年認知障礙病區(qū)215000

癡呆是一種由大腦病變引起的綜合征，以認知功能損害為核心癥狀，40歲以前發(fā)病少見，60歲以后發(fā)病率上升，癡呆患者的認知損害可涉及理解、判斷、學習、記憶、執(zhí)行、抽象思維、語言、視空間等多個認知領域［1］，在癡呆發(fā)展過程中，常伴有性格改變、異常行為和精神病性癥狀等。臨床上可導致癡呆的疾病種類很多，癡呆按是否為變性病分為變性病癡呆和非變性病癡呆；按病變部位可分為皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆、皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆以及其他類型癡呆；按病情進展速度可為快速進展性癡呆等。癡呆按病因大致可分為三類，第一類為原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致癡呆，第二類為神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病所致癡呆，第三類為累計中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肺等其他臟器疾病所致的癡呆［2］。按發(fā)病年齡可分為老年性癡呆和早老性癡呆。臨床常見癡呆類型包括酒精中毒性癡呆、血管性癡呆、阿爾茨海默病性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、麻痹性癡呆、帕金森病癡呆等。癡呆發(fā)生后患者的記憶及學習能力、推理判斷能力及處理復雜任務執(zhí)行能力、視空間能力和語言功能通常受到損害，多數(shù)患者常伴有行為和性格的改變。由于大多數(shù)家屬對癡呆認識不足及癡呆早期癥狀不典型等因素，在癡呆早期通常不能確診，臨床確診癡呆大多屬于中晚期。癡呆患者中晚期大多喪失生活自理能力，晚期癡呆患者通常不會自主咳痰，部分患者喪失行走能力，長期臥床，合并多種基礎疾病，家庭支持不佳，營養(yǎng)不良，合并吞咽困難等。癡呆患者大多言語功能喪失，患者的語言表達能力、理解能力、命名、閱讀和書寫能力都會受到損害，不能有效表達軀體不適；部分患者早期感染癥狀不典型，一旦出現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎，早期容易漏診誤診，不能及時治療，導致病情進展，嚴重者可導致多臟器衰竭，危及生命［3］。本研究收集我院癡呆患者臨床資料，分析癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素，為癡呆患者預防院內(nèi)獲得性肺炎提供參考依據(jù)，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命，減輕照料者經(jīng)濟負擔和照料負擔。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月至2020年5月蘇州市精神心理衛(wèi)生中心113例癡呆住院患者臨床資料，其中AD患者82例，VD患者13例，麻痹性癡呆8例，帕金森病性癡呆3例，路易體癡呆2例，非特異性癡呆5例；男性49例，女性64例；年齡54～95歲，平均（75.7±9.4）歲；排除抑郁癥所致假性癡呆患者及精神異常所致童樣癡呆患者。

1.2 診斷標準 患者均符合ICD-10有關癡呆的診斷標準［4］，肺部感染符合院內(nèi)感染獲得性肺炎診斷標準［5］。

1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，獲得研究對象的病歷信息，包括患者性別、年齡、是否長期臥床、反復使用抗生素、是否合并糖尿病、是否有高血壓病史、住院時間、有無吞咽困難及低蛋白血癥、精神行為癥狀NPI-Q量表評分、有無慢性支氣管炎病史等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPASS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，以癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎為因變量，以患者一般資料為自變量，進行單因素及多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的單因素分析及感染率113例老年癡呆患者，發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎27例，感染率為23.89%。單因素分析結果顯示，繼發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎與合并糖尿病、精神行為癥狀控制不穩(wěn)定、吞咽困難、長期臥床、低蛋白血癥、慢性支氣管炎病史、住院時間超過3月、反復使用抗生素相關有關（P＜0.05），見表1。

表1 癡呆患者并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎的單因素分析

續(xù)表1

2.2 癡呆患者繼發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎多因素分析 多元Logistic回歸分析結果顯示，精神行為癥狀控制不穩(wěn)定、合并糖尿病、吞咽困難、慢性支氣管炎病史、反復使用抗生素是癡呆患者繼發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎的獨立相關因素，見表2。

表2 癡呆患者并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎的多因素分析

3.討論

癡呆在老年精神科是常見疾病，癡呆發(fā)生后由于認知功能全面下降且病程較長，總體病情呈現(xiàn)逐漸加重的不可逆趨勢，給患者及家庭帶來嚴重不良后果。隨著病情進展，癡呆患者住院期間可能因營養(yǎng)不良、照料者疏于照顧導致感染發(fā)生，常見感染包括肺部感染、泌尿道感染、皮膚感染等［6］。感染發(fā)生后不僅會加重患者病情，而且會影響預后，感染發(fā)生后會進一步降低患者生活自理能力及生活質(zhì)量，加重患者的經(jīng)濟負擔及照料者負擔。隨著住院時間的延長，特別是長期住院的老年癡呆患者，通常會出現(xiàn)各種院內(nèi)感染，加速患者認知功能損害，嚴重者可導致死亡。研究顯示，癡呆患者肺部感染風險因素包括精神行為癥狀控制不穩(wěn)定，合并糖尿病、吞咽困難、慢性支氣管炎、住院時間超過3月、反復使用抗生素等。①99%以上的癡呆患者都可能伴發(fā)不同的精神行為癥狀，精神行為癥狀大致包括情感癥狀、精神病樣癥狀、脫抑制癥狀和活動過度癥狀等四個方面［7］，隨著癡呆病情發(fā)展，大多數(shù)癡呆患者會出現(xiàn)嚴重的精神行為癥狀，多合并情感障礙、行為紊亂和定向障礙等，情感表現(xiàn)淡漠、情感衰退，晚期出現(xiàn)情感完全不能表達等［8］。依據(jù)照護者提供的相關信息對癡呆患者12種精神行為進行NPI-Q評估［9］，NPI包括抑郁、焦慮、幻覺、妄想、激越、欣快、淡漠、易激惹、脫抑制、異常運動、睡眠行為障礙及食欲障礙12項癥狀，NPI總分為各項癥狀頻率乘以嚴重程度總和，總分144分。每個領域都有一個問題，通過詢問判斷該領域行為癥狀是否存在。如該項精神行為癥狀存在，則進一步評定這種癥狀的頻率和嚴重性，頻率是利用4分量表評價的；嚴重性是使用3分量表評價的，每項頻率和強度的評分相乘即該項精神行為癥狀行為的得分，為0～12分，得分≥9分通?？紤]為明顯存在問題［10］。其中脫抑制狀態(tài)和活動過度容易導致患者體力過度消耗，研究顯示NPI-Q評分越高，感染概率越大。②糖尿?。禾悄虿』颊唧w液免疫和細胞免疫反應受損，血流緩慢，組織灌注不足導致缺氧，從而容易導致機體發(fā)生感染［11］。糖尿病患者糖化血紅蛋白通常高于正常水平，患者的血液黏滯度較高，這些都會損傷肺泡毛細血管，使得通氣／血流比值失調(diào)，降低肺泡表面活性物質(zhì)誘發(fā)感染發(fā)生；晚期糖尿病患者通常繼發(fā)糖尿病腎病，導致營養(yǎng)不良、免疫力下降，引起肺部感染發(fā)生；對于血糖控制不佳的患者，長期的高血糖有利于細菌的生長繁殖，導致感染發(fā)生后，病情不易控制［12，13］。③吞咽障礙：洼田飲水試驗評分≥Ⅲ級，確診為合并吞咽障礙，癡呆合并吞咽障礙者進食時食物在咽喉部滯留時間較長，容易導致誤吸，導致吸入性肺炎，而且吞咽障礙會影響患者的飲食攝入而導致營養(yǎng)不良，降低患者本身免疫力，增加感染風險［14］。有研究認為，認知功能嚴重受損可影響口腔期、咽期口面部及喉部肌肉的運動功能，導致吞咽障礙，是肺部感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［15］。④反復使用抗生素：反復使用抗生素會破壞機體內(nèi)局部微生態(tài)環(huán)境平衡，抑制或殺滅人體正常菌群，給有害細菌的生長繁殖提供機會，導致體內(nèi)菌群失調(diào)，增加感染風險。濫用抗生素會增加細菌的耐藥性，致敏感菌逐漸被耐藥菌替代，產(chǎn)生多重耐藥菌，在臨床診治過程中普遍存在聯(lián)合應用抗生素、廣覆蓋、用藥時間長、起點高等特點［16］，增加院內(nèi)感染風險。⑤慢性支氣管炎：患者可出現(xiàn)細支氣管、肺泡間質(zhì)大量的巨噬細胞聚集，伴少量炎性細胞浸潤、支氣管分泌物增多、輕度纖維化、纖毛運動功能減弱等，這些會增加肺部感染風險［17］。

對于癡呆患者并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎根據(jù)其危險因素提出以下幾點治療建議：①對于合并明顯精神行為癥狀，特別是對于合并激越、脫抑制、攻擊性行為的患者，應盡早積極控制精神癥狀，督促家屬做好看護工作，給予患者充分營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，避免患者體力過度消耗，導致免疫力下降，繼發(fā)感染。②對于合并糖尿病患者，應定時監(jiān)測血糖，關注飲食，將血糖控制在合理范圍。③對于吞咽障礙患者，只要病情允許，都應該在早期對病情做出評估，指導家屬協(xié)助患者做好個體化吞咽康復訓練，進食時盡量抬高床頭，避免誤吸，食物以軟食為主，避免反復吞咽，進食后給予口腔護理，必要時短期予鼻飼管營養(yǎng)支持，避免吸入性肺炎的發(fā)生。④對反復使用抗生素患者，應盡早完善病原學檢查，根據(jù)藥敏結果選擇抗生素，治療過程中及時復查血常規(guī)、降鈣素原、C反應蛋白等感染指標，監(jiān)測體溫，合理療程使用抗生素。⑤對于慢性支氣管病史患者，鼓勵盡早戒煙，盡量減少探試，避免交叉感染，保持病房內(nèi)空氣流通，定時空氣消毒，如發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎，在條件許可情況下給單間安置，避免交叉感染，早期給予抗感染治療，避免病情進一步加重。

綜上所述，癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎危險因素較多，本研究顯示精神行為癥狀控制不穩(wěn)定、合并糖尿病、吞咽困難、慢性支氣管炎病史、反復使用抗生素是引起癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素，臨床應針對以上危險因素制訂干預措施，從而達到有效控制癡呆患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生。對于已經(jīng)發(fā)生院內(nèi)感染的癡呆患者，應早期完善細菌病原學檢測及藥敏試驗，保證抗生素合理規(guī)范使用。