老年重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌及耐藥性分析

趙文博 魏 玲

作者單位：中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院 老年病診療中心650032

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）內(nèi)機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預(yù)后。隨著我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及，如何正確診斷、有效預(yù)防與治療VAP成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一。一旦出現(xiàn)VAP容易造成撤機困難，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重者還會威脅患者生命，導(dǎo)致機械通氣失敗。為有效治療老年重癥VAP，明確病原菌的構(gòu)成及耐藥性，現(xiàn)對我科61例老年重癥監(jiān)護室（ICU）內(nèi)VAP患者的病原菌構(gòu)成、耐藥監(jiān)測結(jié)果進行回顧性分析，為臨床治療老年重癥VAP，合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2019年12月我科老年重癥監(jiān)護室144例機械通氣的患者中，有61例發(fā)生VAP，發(fā)生率為42.36%；其中男性40例（65.57%），女性21例（34.43%），年齡70～95歲，平均年齡為（81±5）歲。61例中原發(fā)病為慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭16例，重癥肺炎12例，腦血管意外11例，感染性休克9例，骨折術(shù)后6例，腫瘤晚期5例，心肺復(fù)蘇2例。其中單用抗生素者32例，聯(lián)用抗生素者29例。

1.2 VAP 的診斷標準［1］（1）機械通氣超過48 小時；（2）X線胸片檢查表現(xiàn)為新的浸潤性陰影；（3）加上以下任2項：①體溫＞38.3℃或＜36℃；②血常規(guī)白細胞＞10×109／L或＜5×109／L；③氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.3 標本采集 全部病例采用無菌吸痰管或纖支鏡從人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置密閉滅菌容器內(nèi)，立即送細菌室按常規(guī)操作進行檢測，連續(xù)2次培養(yǎng)出同一優(yōu)勢菌株被確定為致病菌，同一患者同一時間同一部位培養(yǎng)出同一細菌不列入重復(fù)計數(shù)。

1.4 病原菌的采集 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［2］方法培養(yǎng)菌種，細菌鑒定及藥敏試驗均在美國BD公司Phoenix100全自動分析系統(tǒng)中進行，藥敏板內(nèi)設(shè)置有ESBLs確認試驗，系統(tǒng)內(nèi)設(shè)美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）判讀標準及專家分析系統(tǒng)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27856，糞腸球菌ATCC29212，均由國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心提供。

2.結(jié)果

2.1 病原菌的分布及構(gòu)成 從61例VAP患者的痰培養(yǎng)中共分離出136株病原菌，其中革蘭氏陰性菌92株（67.64%），革蘭氏陽性球菌19株（13.98%），真菌25株（18.38%）。主要致病菌革蘭氏陰性菌中依次為大腸埃希菌31株（22.79%），銅綠假單胞菌22株（16.18%），黏質(zhì)沙雷菌18株（13.24%），鮑曼不動桿菌11株（8.09%），洋蔥伯克霍爾德菌和液化沙雷菌各4株（2.94%），嗜麥芽窄食單胞菌2株（1.47%）；革蘭氏陽性球菌中金黃色葡萄球菌8株（5.88%）；真菌中白色假絲酵母菌16株（11.76%）。見表1。

表1 136株病原菌的分布構(gòu)成比

2.2 VAP的耐藥情況 革蘭氏陰性菌對大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類抗生素均呈高度耐藥。金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率最高，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。真菌感染中以白色假絲酵母菌為主，白色假絲酵母菌對氟康唑、伊曲康唑的敏感性較高。見表2、表3。

表2 VAP革蘭氏陰性菌的耐藥率 單位：%

表3 VAP革蘭氏陽性球菌的耐藥率 單位：%

2.3 VAP死亡患者的臨床資料 61例VAP患者有40例死亡，死亡率為65.57%，和張永利等［3］研究的61.5%死亡率相近；死亡患者中幾乎都有2種或2種以上的感染，且多數(shù)合并真菌感染，病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、白色假絲酵母菌為主。

3.討論

3.1 老年患者VAP的病原菌分布特點 VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴重的類型，是機械通氣治療的常見并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的重要原因，發(fā)病率為15% ～60%，死亡率為25% ～76%，是導(dǎo)致呼吸內(nèi)科、ICU患者高死亡率的重要因素之一［4］。對VAP的早期預(yù)防至關(guān)重要，由于各地氣候、地理條件不同，使用抗菌藥物的種類、時間不同，人群生活條件及年齡構(gòu)成不同等諸多差異，不同研究資料所得VAP病原菌菌群分布有一定差異，明確當?shù)豓AP病原菌的流行分布及耐藥狀況，對提高臨床抗菌藥物經(jīng)驗治療的水平有一定指導(dǎo)意義［5］。近4年來，從我科老年重癥監(jiān)護室中VAP患者分離出的136株病原體組成看，以革蘭氏陰性菌為主，占67.65%，主要致病菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、鮑曼不動桿菌，并且革蘭氏陰性菌的耐藥呈多重耐藥性。大腸埃希菌是人體不可缺少的單細胞生物，俗名大腸桿菌（革蘭氏陰性短桿菌），是人和動物腸道中的正常棲居菌，大腸埃希菌的致病物質(zhì)之一是血漿凝固酶。該菌在ICU感染率升高與患者的免疫力低下以及衛(wèi)生狀況有關(guān)。該菌表現(xiàn)的耐藥性較強，對頭孢類、喹諾酮類明顯耐藥，而對碳青霉烯類以及頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率較低，因此，可以針對采用該類藥物聯(lián)合用藥增強抗菌效能；大腸桿菌對碳青霉烯類的耐藥增加，但對替加環(huán)素仍有較高的敏感性，故替加環(huán)素可作為一種治療選擇。銅綠假單胞菌極少引起健康人感染，它是典型的機會感染病原菌，由銅綠假單胞菌感染所致的VAP，在接受單藥治療時有30%～50%可產(chǎn)生耐藥菌，但亦無證據(jù)表明聯(lián)合用藥可減少或避免耐藥菌的產(chǎn)生［6］。故對多藥耐藥的銅綠假單胞菌感染者，可給予碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑聯(lián)合抗假單胞菌的喹諾酮類藥物。革蘭氏陽性球菌占13.97%，其中以金黃色葡萄球菌為主，萬古霉素和利奈唑胺對金黃色葡萄球菌保持100%的敏感率；多項RCT研究分別對萬古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致VAP的臨床療效進行評估，結(jié)果顯示，兩者在臨床治愈率、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率均無明顯差異，但利奈唑胺的微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬古霉素，可能與利奈唑胺有較強的肺組織穿透性有關(guān)［7］。真菌感染率為18.38%，主要由于廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，加之侵入性操作及患者抵抗力低下，使真菌定植及感染增加。有資料顯示真菌感染可能與較長時間使用和替換超廣譜抗生素治療有關(guān)［8］。老年患者合并真菌感染死亡率較高［9］，因此ICU霉菌感染應(yīng)引起注意，但霉菌檢出率低且費時，對高?；颊咭嗽缙诮?jīng)驗性用抗真菌藥物。真菌以白色假絲酵母菌為主，對常用藥物敏感性較高。

3.2 病原菌耐藥機制 近年來，大腸埃希菌和銅綠假單胞菌仍為老年重癥監(jiān)護室中VAP的常見病原菌，耐藥機制分別為：①大腸埃希菌的耐藥機制主要表現(xiàn)為產(chǎn)生水解酶或鈍化酶水解或修飾抗菌藥物而使藥物失活；改變抗菌藥物的作用靶位；細菌細胞膜通透性改變（如孔蛋白減少、生物被膜的形成），減少了藥物的攝取和吸收；細菌主動外排功能的增強，使抗生素在菌體內(nèi)達不到有效殺菌濃度及質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性等［10］。②銅綠假單胞菌的耐藥機制主要因為銅綠假單胞菌的胞膜能產(chǎn)生具有黏附的藻酸鹽生物被膜，使細菌易附于呼吸道黏膜，不易吞噬，形成物理屏障。而且物理屏障的形成使抗菌藥物的滲透性降低，并且中和部分抗菌藥物，使被膜內(nèi)的細菌處于生長不活躍期，導(dǎo)致對抗菌藥物不敏感［11］。在治療上建議用氨基糖苷類抗菌藥物提高對其外膜的通透性，加上聯(lián)合使用耐酶的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，可以有效控制感染，避免產(chǎn)生耐藥。

3.3 老年患者VAP的危險因素 ①老年患者機體基礎(chǔ)較差，住院時間過長、自身抵抗力較低、氣管插管等侵入性的操作損害了患者的防御機制［12］。②氣管插管或氣管切開破壞了呼吸道自然防護屏障，使上呼吸道機會致病菌或其他病原菌得以黏附繁殖，氣插管還削弱了纖毛系統(tǒng)清除細菌的能力和咳嗽反射機制，導(dǎo)致下呼吸道感染。而且由于機械通氣患者的分泌物在氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留形成儲菌庫，并向下移行，造成細菌進入支氣管和肺組織，進一步加重了肺部感染［13］。③使用呼吸機的患者往往同時留置鼻胃管，胃腸道功能下降，胃腸道大量定植的陰性桿菌［14］可以從胃逆行到咽部，再由咽部進入下呼吸道，引起誤吸，即存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑［15］。④氣管插管的留置時間也是導(dǎo)致VAP發(fā)生的一個重要因素，研究結(jié)果顯示氣管插管的留置時間越長，發(fā)生VAP的概率就越高，因此應(yīng)盡量縮短患者的插管時間，預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生［12］。⑤長時間抗感染治療易產(chǎn)生細菌耐藥和二重感染，加之多數(shù)患者為昏迷和不同程度意識障礙，易發(fā)生返流和誤吸。

3.4 老年患者VAP的預(yù)防措施 ①嚴格遵守消毒隔離制度、無菌操作制度以及探視制度；②加強患者口腔護理，保持口腔衛(wèi)生；③定期消毒機械通氣裝置，盡量選擇一次性氣管管道，避免因反復(fù)使用管道而引起的VAP；④行聲門下分泌物引流、把握氣管切開的時機；⑤抬高床頭使患者保持半臥位，可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸；⑥必要時可行俯臥位通氣，降低VAP的發(fā)生；⑦盡可能減少機械通氣的治療持續(xù)時間，選擇小潮氣量的機械通氣治療策略，減少呼吸氣道的不必要損傷；⑧加強營養(yǎng)支持療法，增強老年ICU患者的免疫防御功能狀態(tài)；⑨按照藥敏試驗結(jié)果選擇敏感性抗生素進行治療，宜早期和足量使用［16］；⑩控制外源性感染，嚴格手衛(wèi)生、對醫(yī)護人員進行宣教、加強環(huán)境衛(wèi)生及保護性隔離均可于一定程度上切斷外源性感染，降低VAP的發(fā)生；○11早期康復(fù)治療，包括一般活動治療和專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療，以及電刺激等物理治療和心理治療，防止肌肉萎縮和肌肉無力，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，通過本研究我們認為，降低老年重癥監(jiān)護病房VAP發(fā)生率是一項系統(tǒng)工程，要從多方面入手。VAP病原菌的種類可因地區(qū)、病區(qū)、感染途徑、標本取材、抗菌藥物使用習(xí)慣不同而異，因此研究本院老年重癥監(jiān)護病房VAP病原菌對抗菌藥物的耐藥規(guī)律，為老年ICU臨床醫(yī)師提供用藥依據(jù)，對有效預(yù)防與控制VAP，提高臨床治愈率具有重要的意義。