鹽酸法舒地爾治療蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣的療效觀察

位燕偉 王 剛

作者單位：1.鄭州市第三人民醫(yī)院 急診科 450000 2.鄭州市第七人民醫(yī)院 急診科450000

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是常見的腦部疾病，是由腦部出現(xiàn)病變引起血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、意識障礙、神經(jīng)功能損害等［1，2］。蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病急，病情兇險，患者的致殘及死亡率很高［3］。大多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血會繼發(fā)腦血管痙攣，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、永久性腦損傷及癱瘓等，是患者致殘及死亡的主要原因［4］。目前對蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣的發(fā)病機制尚未完全清楚，臨床上并無特效藥，因此探索有效治療方案一直是臨床研究的熱點與難點［5］。本研究通過對蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣患者給予鹽酸法舒地爾治療，觀察其療效、神經(jīng)功能缺損（NFI）及血管內(nèi)皮功能水平變化情況，動態(tài)檢測細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平的變化情況，從而為腦血管痙攣發(fā)作、發(fā)展及控制進行有效評估，以期為蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣的防治提供依據(jù)。

1.臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2018年8月，我院收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診［6］；②患者均存在腦血管痙攣；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎及肺等臟器功能嚴(yán)重不全者；②合并精神類疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液疾病及惡性腫瘤者；③本試驗藥物過敏者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。利用隨機數(shù)表將兩組患者隨機分為對照組42例，觀察組42例，兩組一般資料情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患者均給予血管內(nèi)栓塞術(shù)或動脈瘤夾閉術(shù)治療，對照組在此基礎(chǔ)上給予前列地爾干乳劑治療（生產(chǎn)廠家：重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100048），用法用量：10μg前列地爾干乳劑與100ml 5%葡萄糖混合后靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療2周。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予鹽酸法舒地爾（生產(chǎn)廠商：天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040356）治療，用法用量：30mg鹽酸法舒地爾與100ml 5%葡萄糖混合后靜脈滴注，每日3次，連續(xù)治療2周。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評價［7］：①顯效：治療后臨床癥狀基本消失，蛛網(wǎng)膜下腔不再出血，無腦血管痙攣發(fā)生；②有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出血好轉(zhuǎn)，腦血管痙攣有效控制；③無效：治療后臨床癥狀無變化或加重。

1.3.2 觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭痛、心悸、血壓異常及腸胃道反應(yīng)。

1.3.3 治療前后采用CT機（日本Toshiba公司生產(chǎn)）經(jīng)頭顱檢查兩組MCAVp變化情況，同時根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評價標(biāo)準(zhǔn)》對兩組患者神經(jīng)功能缺損（NFI）進行評價［8］。治療前后采集患者（禁食8小時）靜脈血5ml，采用高效液相色譜法測定兩組NO水平，放射免疫法測定兩組ET-1水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前及治療后3天、7天、14天時，患者血清ICAM-1水平變化情況。相關(guān)試劑盒均由南京森貝伽生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，療效采用秩和檢驗；組間差異采用F檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較 單位：例（%）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較 單位：例（%）

2.3 治療前后兩組患者MCAVp、NFI評分、NO及ET-1水平比較 治療后兩組患者NO升高，ET-1、MCAVp及NFI評分明顯下降，且觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者MCAVp、NFI評分、NO及ET-1水平

2.4 治療前后兩組患者ICAM-1水平情況比較 治療后3天、7天、14天，觀察患者ICAM-1水平明顯比對照組降低（P ＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后ICAM-1水平比較 單位：ng／ml

3.討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科常見的腦部疾病，發(fā)病誘因較多，包括顱內(nèi)動脈瘤破裂、腦血管畸形及腦底異常血管網(wǎng)病等［9］。蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2周會繼發(fā)腦血管痙攣，腦血管痙攣通常由單支或多支顱底血管動脈壁平滑肌出現(xiàn)持續(xù)性收縮導(dǎo)致，發(fā)病時腦血管直徑局部暫時性縮小或彌漫，從而引發(fā)腦部缺血缺氧，乃至腦梗死，是導(dǎo)致患者殘疾的直接原因［10，11］。目前對腦血管痙攣的發(fā)生機制尚未完全清楚，通常認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔的出血會釋放大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺及組胺等），刺激腦部血管和腦膜，從而導(dǎo)致血管痙攣［12］。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣會直接導(dǎo)致患者死亡，即使經(jīng)過治療部分患者仍存在永久性腦損傷、癱瘓及認(rèn)知功能障礙，對正?；貧w社會帶來嚴(yán)重影響，因此臨床上對蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣的預(yù)治非常重要［13，14］。

NO是一種內(nèi)皮衍生舒張因子，ET-1是一種內(nèi)皮衍生收縮因子［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，治療后兩組患者NO升高，ET-1、MCAVp及NFI評分明顯下降，且觀察組更明顯（P＜0.05），這是因為鹽酸法舒地爾是新型擴張血管藥物，對抗腦血管痙攣有著十分獨特的效應(yīng)［16］。通過鹽酸法舒地爾治療可對誘發(fā)腦血管痙攣的相關(guān)蛋白激酶的關(guān)鍵部位的磷酸化發(fā)揮雙重抑制作用，從而臨床療效更佳［17］。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣后患者腦細(xì)胞胞質(zhì)的Ca2＋濃度增加，導(dǎo)致腦血管收縮，通過鹽酸法舒地爾治療，可抑制細(xì)胞外Ca2＋途徑，減少腦細(xì)胞Ca2＋內(nèi)流，從而促進NO生成，抑制ET-1，降低血管阻力，對平滑肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)有效抑制，起到松弛平滑肌的作用，同時會降低患者血液黏稠度，抑制血小板聚集，改變血流變學(xué)，改善腦血流量［18］。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣時患者腦組織會呈空泡樣改變，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)元缺失，NFI評分較高，通過給予鹽酸法舒地爾治療，可降低凋亡蛋白Caspase-3的表達，上調(diào)抗凋亡蛋白Bcl-2的表達，從而抑制腦神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，減輕腦損傷及神經(jīng)元的缺失，利于神經(jīng)元的再生，并通過改善微循環(huán)和線粒體功能，抑制自由基的產(chǎn)生，發(fā)揮神經(jīng)保護作用［19］。

大量研究證實，炎癥反應(yīng)在腦血管痙攣的發(fā)病中起重要作用［20］。ICAM-1是免疫球蛋白超基因家族成員之一，是一種位于細(xì)胞表面的單鏈跨膜糖蛋白，在蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣啟動階段起重要作用的炎癥介質(zhì)，在血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達最強［21，22］。本研究結(jié)果顯示，治療3天、7天及14天后，兩組患者ICAM-1水平明顯下降，且觀察組比對照組明顯（P＜0.05），這是因為正常狀態(tài)時ICAM-1在人體中呈微量表達，受到各種炎癥因子的刺激，其表達會上調(diào)，并透過內(nèi)皮屏障進入外周血，是痙攣血管壁發(fā)生炎癥時的主要對抗因子，會加重腦血管痙攣的病情。鹽酸法舒地爾可減輕炎癥因子的水平，抑制炎性細(xì)胞的浸潤，有效阻斷炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，從而下調(diào)ICAM-1的表達水平，降低對血腦屏障的破壞，起到腦保護作用。

綜上所述，采用鹽酸法舒地爾治療蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣，對腦血管痙攣具有良好的選擇性擴張作用，可減輕腦損傷，安全可靠。本研究受樣本量所限，如果擴大樣本量，結(jié)果將更具說服力。