衰弱高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓變化的研究

王藝璇 顏琬華※ 宋 瓊

作者單位：1.濱州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院 256600 2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科256600

2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)聲明指出，對(duì)老年心血管病患者進(jìn)行功能評(píng)估具有重要意義［1］。衰弱是致老年人身體功能下降的重要因素，是老年人特有的一種危險(xiǎn)狀態(tài)，指多個(gè)系統(tǒng)累積功能降低，致機(jī)體儲(chǔ)備能力及抵御能力下降［2］。老年人中衰弱與高血壓常并存，目前對(duì)其間關(guān)系的研究較少［3］。《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》［4］推薦了高血壓患者合并衰弱的篩查，以期在老年高血壓患者診療工作中推動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注衰弱問(wèn)題。有研究發(fā)現(xiàn)老年衰弱與無(wú)衰弱患者的診室血壓和家庭自測(cè)血壓無(wú)明顯差異，并指出將動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作為老年人血壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。本研究擬采用Fried衰弱表型量表篩選老年高血壓患者中的衰弱人群，將其危險(xiǎn)分層，并應(yīng)用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測(cè)老年高血壓患者血壓動(dòng)態(tài)情況，旨在探討衰弱與老年高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓變化的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年10月至2020年1月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年高血壓患者86例，其中男性42例，女性44例，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》［6］高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg（1mmHg＝0.133kPa）；③均規(guī)律服用降壓藥1年以上的原發(fā)性高血壓患者；④睡眠充足（每日累計(jì)睡眠時(shí)間≥8小時(shí)）且情緒保持平穩(wěn)愉悅者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他基礎(chǔ)疾病而繼發(fā)性高血壓者；②惡性腫瘤，嚴(yán)重精神疾病，嚴(yán)重心腎功能不全，近6個(gè)月嚴(yán)重感染、出血、骨折、深靜脈血栓形成等明顯應(yīng)激或創(chuàng)傷者；③完全失能不能完成衰弱評(píng)估者；④不能配合本研究者。

1.2 方法

1.2.1 衰弱評(píng)估：采用Fried衰弱表型量表［7］對(duì)納入的老年高血壓患者行衰弱評(píng)估，包括“不明原因體質(zhì)量下降、自我感覺(jué)疲乏、活動(dòng)減少、步行速度減慢和握力下降”5項(xiàng)內(nèi)容測(cè)評(píng)，每項(xiàng)異常記為1分，0分記為正常，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：①由專業(yè)人員統(tǒng)一為患者在其右手臂佩戴中國(guó)斯坦德利E-WBA型全自動(dòng)無(wú)創(chuàng)袖帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀。②佩戴時(shí)囑患者測(cè)量24小時(shí)期間避免劇烈活動(dòng)，可正?；顒?dòng)；自動(dòng)測(cè)量時(shí)保持右上肢靜止、垂直、放松；固定時(shí)間進(jìn)餐：早餐7：00 ～7：30，午餐：12：00 ～12：30，晚餐：18：00 ～18：30，三餐均進(jìn)食清淡食物，八分飽。③依據(jù)老年患者作息規(guī)律對(duì)自動(dòng)監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行血壓測(cè)量設(shè)定：6：00～22：00為白晝，30分鐘測(cè)量1次；22：00～次日6：00為夜間，1小時(shí)測(cè)量1次。收縮壓（SBP）＜70mmHg或＞240mmHg，舒張壓（DBP）＜40mmHg或＞150mmHg，脈壓＞150mmHg或＜40mmHg均為無(wú)效測(cè)量值，應(yīng)舍去。有效測(cè)量次數(shù)＞80%為有效測(cè)量，納入研究數(shù)據(jù)分析。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 患者一般臨床資料：收集患者一般臨床資料，包括：年齡、診室血壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、性別、居住地、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、高血壓分級(jí)、降壓藥種類、治療方式及服藥時(shí)間。

1.3.2 患者血壓變化情況：比較三組患者的24小時(shí)平均收縮壓（24h-SBP）、24 小時(shí)收縮壓負(fù)荷（24h-SBPL）、24 小時(shí)收縮壓變異系數(shù)（24h-SBPCV），24小時(shí)平均舒張壓（24h-DBP）、24小時(shí)舒張壓負(fù)荷（24h-DBPL）、24小時(shí)舒張壓變異系數(shù)（24h-DBPCV）、24 小時(shí)動(dòng)脈硬化指數(shù)（24h-AASI），白晝平均收縮壓（d-SBP）、白晝收縮壓負(fù)荷（d-SBPL）、白晝收縮壓變異系數(shù)（d-SBPCV）、白晝平均舒張壓（d-DBP）、白晝舒張壓負(fù)荷（d-DBPL）、白晝舒張壓變異系數(shù)（d-DBPCV）、白晝動(dòng)脈硬化指數(shù)（d-AASI）、夜間平均收縮壓（n-SBP）、夜間收縮壓負(fù)荷（n-SBPL）、夜間收縮壓變異系數(shù)（n-SBPCV）、夜間平均舒張壓（n-DBP）、夜間舒張壓負(fù)荷（n-DBPL）、夜間舒張壓變異系數(shù)（n-DBPCV）、夜間動(dòng)脈硬化指數(shù)（n-AASI），晨峰血壓（MBPS）、血壓節(jié)律及三餐后低血壓發(fā)生情況。

1.3.3 相關(guān)動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)：①血壓負(fù)荷即一定時(shí)域內(nèi)血壓超過(guò)正常范圍次數(shù)的百分率，可表示血壓異常情況。②血壓變異系數(shù)即血壓標(biāo)準(zhǔn)差／血壓平均值，可用來(lái)表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度（血壓變異性）。③動(dòng)脈硬化指數(shù)是根據(jù)監(jiān)測(cè)的一組血壓數(shù)值，以收縮壓為橫坐標(biāo)，舒張壓為縱坐標(biāo)，將其連線并計(jì)算出直線斜率，1減去該斜率即為其值，其變化在0～1間，數(shù)值越接近1，說(shuō)明動(dòng)脈彈性越差［8］，可作為新的動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)指標(biāo)［9］。④晨峰血壓是指清晨清醒前后交感神經(jīng)活性迅速增強(qiáng)而致血壓迅速上升的現(xiàn)象，其值計(jì)算方式為起床后2小時(shí)內(nèi)收縮壓平均值減去夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1小時(shí)的平均值）。⑤餐后低血壓（PPH）即與進(jìn)餐相關(guān)的血壓下降：A相比于進(jìn)餐前，進(jìn)餐后120分鐘內(nèi)收縮壓下降幅度超過(guò)20mmHg或者更多；B進(jìn)餐后收縮壓下降至90mmHg或以下，而進(jìn)餐前在100mmHg及以上；C進(jìn)餐后血壓下降雖未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但超過(guò)大腦調(diào)節(jié)能力而出現(xiàn)心腦缺血癥狀，如暈厥、跌倒、頭暈、心絞痛、中風(fēng)、視力障礙等；滿足以上任意一條即可診斷為PPH［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析進(jìn)行組間及組內(nèi)比較，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，衰弱動(dòng)態(tài)血壓多因素分析運(yùn)用Logistic回歸，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者一般資料分析 三組患者年齡、診室血壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、性別、居住地、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、降壓藥種類、治療方式及服藥時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 三組患者血壓比較情況 組間比較后發(fā)現(xiàn)，三組患者d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP、n-SBPL、n-SBPCV、n-DBPL、n-DBPCV、n-AASI、MBPS、血壓節(jié)律以及三餐PPH發(fā)生率存在差異（P＜0.05），其他動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2-1。進(jìn)一步組內(nèi)比較結(jié)果顯示，衰弱組較正常組，d-SBP、d-DBP、n-SBPL、n-SBPCV、n-DBPL、n-DBPCV、n-AASI、MBPS以及三餐后低血壓發(fā)生率較高，n-SBP、n-DBP較低（P＜0.05），且衰弱組的杓型高血壓患者占比高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；衰弱組較衰弱前期組，d-SBP、d-DBP、n-SBPL、n-SBPCV、n-DBPL、n-DBPCV、n-AASI、MBPS 及早餐后低血壓發(fā)生率和杓型高血壓患者占比較高，n-SBP、n-DBP較低（P＜0.05）；而衰弱前期與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2-2。

表1 三組患者一般資料分析

表2 -1 三組患者動(dòng)態(tài)血壓組間比較情況

續(xù)表2-1

表2 -2 三組患者動(dòng)態(tài)血壓組內(nèi)比較情況（P）

2.3 衰弱高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓多因素分析 以高血壓患者是否發(fā)生衰弱為因變量，即衰弱患者為1，非衰弱（正常及衰弱前期）患者為0，將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的動(dòng)態(tài)血壓納入自變量進(jìn)行多因素Logistc回歸分析，結(jié)果顯示n-SBP、n-AASI、MBPS、早餐PPH 進(jìn)入回歸模型，其中n-AASI、MBPS、早餐PPH正向影響老年衰弱（P＜0.05），n-SBP負(fù)向影響衰弱（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表3。

表3 動(dòng)態(tài)血壓影響衰弱的多因素Logistic回歸分析

3.討論

3.1 衰弱高血壓患者夜間血壓變化 本研究發(fā)現(xiàn)，衰弱的高血壓患者較正常的高血壓患者，夜間血壓負(fù)荷、夜間血壓變異系數(shù)、夜間動(dòng)脈硬化指數(shù)較高，且n-SBPL、n-SBPCV、n-AASI與衰弱正相關(guān)，表明衰弱的高血壓患者夜間血壓異常情況較多，夜間血壓波動(dòng)較大，發(fā)生動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)較高。既往橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，衰弱老年人動(dòng)脈硬化的發(fā)生率更高［11］。本研究衰弱高血壓患者夜間平均收縮壓、舒張壓水平較低，夜間血壓下降明顯，且夜間收縮壓負(fù)向影響衰弱，這與Gijón-Conde等［12］對(duì)社區(qū)老年人動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)的衰弱老年人比無(wú)衰弱者夜間收縮壓更高，存在一定差異性，可能是因研究人群地域差異及納入樣本量較少所致。夜間血壓下降本是正常人群的血壓保護(hù)機(jī)制，但在高血壓患者中，夜間血壓下降明顯者靶器官會(huì)更易受損［13］，血壓變異性較大者會(huì)更易發(fā)生并發(fā)癥［14］。因此，本研究提示我們應(yīng)注意衰弱的老年高血壓患者血壓的晝夜節(jié)律變化，且應(yīng)格外注重其夜間血壓的監(jiān)測(cè)；同時(shí)當(dāng)高血壓患者夜間血壓出現(xiàn)異常情況或波動(dòng)較大時(shí)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估其是否發(fā)生衰弱，監(jiān)測(cè)衰弱程度，及早防范或逆轉(zhuǎn)衰弱。

3.2 衰弱高血壓患者晨峰血壓變化 MBPS正常范圍目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［15］，《中國(guó)高血壓防治指南2010》［6］中定義收縮壓晨峰值＞35mmHg為增高。既往研究顯示夜間血壓下降程度越大，晨峰血壓越高［16，17］。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱較正常的高血壓患者M(jìn)BPS高（P＜0.05），MBPS可正向影響老年衰弱。這可能是因衰弱的高血壓患者夜間血壓下降程度較大而致其晨峰血壓亦異常增高。張闖［18］等認(rèn)為MBPS增高易增加心源性猝死、腦卒中等病情發(fā)生，其增高程度越大，患者交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，高血壓病情嚴(yán)重程度及機(jī)體靶器官損害也將逐漸加重。當(dāng)正常的老年人出現(xiàn)相關(guān)不適時(shí)，機(jī)體可激發(fā)調(diào)動(dòng)相應(yīng)的生理調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)而恢復(fù)至初始正常狀態(tài)，但對(duì)衰弱患者而言，其機(jī)體因耐受能力降低，抗應(yīng)激能力相對(duì)減退、易損性相對(duì)增高，一旦存在相關(guān)不適，機(jī)體不能積極有效代償而處于顯著、不成比例的失代償狀態(tài)，因而并發(fā)嚴(yán)重后果。因此我們需積極注意并嚴(yán)密監(jiān)控衰弱的高血壓患者晨峰血壓變化，不可忽視MBPS異常增高對(duì)其機(jī)體造成的危害。

3.3 衰弱高血壓患者餐后低血壓變化 本研究發(fā)現(xiàn)衰弱的老年高血壓患者三餐后易發(fā)生餐后低血壓，且早餐后低血壓發(fā)生率更高，早餐PPH與老年衰弱正相關(guān)。席小青［19］、路巖［20］等研究也表明：餐后低血壓在三餐均可發(fā)生，以早餐后發(fā)生率最高，且血壓下降幅度較大。PPH在老年人群中較常見，其發(fā)生隱匿，常因無(wú)明顯臨床癥狀而被忽視，是導(dǎo)致老年人暈厥及其他嚴(yán)重心腦血管事件的重要因素之一。目前其病理生理機(jī)制尚不明確，但有研究認(rèn)為其與血壓變化的晝夜節(jié)律、進(jìn)餐后胃腸道血供及動(dòng)力、體液、壓力感受器功能、交感神經(jīng)代償功能有關(guān)［21］。正常健康人在進(jìn)餐后會(huì)反射性引起交感神經(jīng)興奮來(lái)增加心率、收縮外周血管、增加心排血量等來(lái)保持血壓，但當(dāng)進(jìn)餐后向內(nèi)臟系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的血流量得不到外周血液補(bǔ)充即心血管代償機(jī)制失調(diào)便致餐后低血壓發(fā)生。衰弱患者可能因機(jī)體多系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損致血壓晝夜節(jié)律異常因而相關(guān)功能代償導(dǎo)致餐后低血壓發(fā)生。我們需格外注意衰弱的高血壓患者餐后血壓的變化，防止其因餐后低血壓所致不良結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，衰弱與老年高血壓患者的血壓異常相互影響，我們可進(jìn)一步認(rèn)為，老年高血壓患者血壓相關(guān)情況異?？深A(yù)測(cè)老年衰弱的發(fā)生，老年衰弱亦可預(yù)測(cè)相關(guān)血壓異常情況的出現(xiàn)，加重高血壓病情。因此老年高血壓患者需佩戴動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，依據(jù)動(dòng)態(tài)血壓變化，為老年高血壓患者發(fā)生衰弱及老年衰弱高血壓患者病情加重預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)衰弱的老年高血壓患者也應(yīng)在動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，格外注重夜間血壓、晨峰血壓和早餐后血壓變化情況，及早防范相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 研究的局限性與展望 由于研究條件及地域范圍限制，該研究納入樣本量較小，不排除地區(qū)偏倚；另外衰弱及部分血壓異常情況發(fā)生的具體機(jī)制目前還尚不明確，本研究只是驗(yàn)證了其間的相關(guān)性，未能分析相關(guān)原因。因此今后研究可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量及地域范圍，進(jìn)一步探討衰弱與老年高血壓患者血壓具體的關(guān)聯(lián)性機(jī)制，為老年高血壓患者預(yù)防衰弱、老年衰弱患者預(yù)防高血壓以及衰弱老年高血壓患者血壓管理提供詳細(xì)靶點(diǎn)。