廣州市中老年髖關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量影響因素分析

龐允奕 楊 玲 黃潤(rùn)佳 昌敬惠

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué) 1.第二臨床醫(yī)學(xué)院 2.中醫(yī)藥學(xué)院 3.藥學(xué)院 4.管理學(xué)院 510515

髖關(guān)節(jié)炎是一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，以慢性進(jìn)行性軟骨變性和軟骨下及關(guān)節(jié)周?chē)鹿切纬蔀橹饕攸c(diǎn)。本病多見(jiàn)于老年人，發(fā)病率隨年齡增大而增高，是導(dǎo)致患者殘疾、生活質(zhì)量下降的重要因素。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及民眾健康觀念的轉(zhuǎn)變，髖關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量及影響因素受到廣泛重視。近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，退變性骨性關(guān)節(jié)炎患者越來(lái)越多，作為人體負(fù)重大關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)患病率僅次于膝關(guān)節(jié)［1～3］。但以往關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能以及生存質(zhì)量的研究多集中在患者治療后的關(guān)節(jié)功能狀況及影響因素，較少關(guān)注患者接受治療前的關(guān)節(jié)功能與影響生活質(zhì)量的因素，尤其是患者在心理及精神方面的變化。本研究選取92例患者為研究對(duì)象，就影響髖關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量的因素進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建與擬合得出檢驗(yàn)結(jié)果，旨在通過(guò)對(duì)患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的橫向分析為老齡化帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)提供前期干預(yù)意見(jiàn)，降低該疾病的患病率，完善對(duì)此類(lèi)疾病研究的療效數(shù)據(jù)庫(kù)，以期為臨床工作提供理論依據(jù)和參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2019年6月到2020年1月上旬確診入院的髖關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》表1髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②年齡≥45周歲，具有廣州市戶(hù)口，或長(zhǎng)期居?。?0年以上）居民；③理解和閱讀能力及意識(shí)狀態(tài)正常，能夠與之有效溝通者；④同意配合調(diào)研及隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不同意參與問(wèn)卷及隨訪調(diào)查者；②病情危重或合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭者；③存在語(yǔ)言、認(rèn)知功能障礙及其他精神疾病不能配合者；④基本情況及病例資料不全者。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)研人員對(duì)患者進(jìn)行逐一問(wèn)卷調(diào)查，詢(xún)問(wèn)患者一般情況、髖關(guān)節(jié)情況、身體狀況等信息。

1.3 調(diào)查工具 ①自編患者一般情況問(wèn)卷：主要了解患者的基本情況，內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征（如性別、年齡、婚姻情況、受教育程度、婚姻狀況等）、居住方式、工作狀態(tài)、月均收入、醫(yī)保類(lèi)型、髖關(guān)節(jié)病史、髖關(guān)節(jié)以往手術(shù)情況等，賦值見(jiàn)表1。②歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）：由于操作簡(jiǎn)單，內(nèi)容通俗易懂，且具有良好的信用效度，國(guó)際上廣泛使用該量表來(lái)評(píng)價(jià)慢性病老年人群的生命質(zhì)量［5，6］。現(xiàn)在歐洲五維健康量表已經(jīng)越來(lái)越廣泛地使用在骨關(guān)節(jié)炎患者的結(jié)局研究中，且研究表明其在評(píng)估間歇性和持續(xù)性髖關(guān)節(jié)炎疼痛中具有良好的重測(cè)性和可靠性［7］。該量表包含5個(gè)條目，分別是行動(dòng)能力、自己照顧自己、日?；顒?dòng)、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪，讓患者對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行回答從沒(méi)有困難（無(wú)）、稍微困難（一點(diǎn)）、困難（中度）、非常困難（嚴(yán)重）、無(wú)法完成（非常嚴(yán)重）共5個(gè)等級(jí)，分別賦值為1～5，將所得值采用中國(guó)的計(jì)分體系換算得出總分?jǐn)?shù)，得分范圍為-0.391～1.000，分?jǐn)?shù)越高代表健康狀況越好［8］。③髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)量表（HOOS-PS）：該量表是髖關(guān)節(jié)炎（HOOS）評(píng)分的子目，可用于對(duì)髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的快速評(píng)估，量表中從簡(jiǎn)單到困難依次包含下樓梯、洗澡、坐下、跑步、彎曲腿5個(gè)條目，以沒(méi)有困難、輕微困難、中等困難、非常困難、極其困難劃分為5個(gè)等級(jí)，分別賦值為1～5，將所得的換算成分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好［9］。④健康自評(píng)標(biāo)尺（VAS）：在一定程度上，VAS健康自評(píng)得分是患者軀體健康及生理健康的綜合表達(dá)。該標(biāo)尺上有0～100的數(shù)字，100代表患者想象中最好的健康狀況，0代表患者想象中最差的狀況。

表1 患者基本情況條目及賦值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epi3.0對(duì)資料進(jìn)行雙錄入調(diào)查問(wèn)卷，采用SPSS 20.0和Amos20.0軟件進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)、相關(guān)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)后，使用Spearman相關(guān)系數(shù)對(duì)EQ-5D-5L得分、HOOS-PS得分和健康自評(píng)VAS標(biāo)尺相關(guān)性?xún)蓛杀容^進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行影響因素分析，以α＝0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（雙側(cè)）。

2.結(jié)果

2.1 一般情況 本次研究共調(diào)查92例，回收92份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷92份，有效率為100%。其中男性34例（36.9%），女性58例（63.1% ）；調(diào)查對(duì)象平均年齡（58.5±4.9）歲，60歲以上49例（53.3%），60歲以下43例（46.7%）；小學(xué)及以下文化水平45例（48.9%），初中及以上文化水平47例（51.1% ）；BMI超重55例（59.8% ），未超重37例（40.2% ）；工作狀態(tài)退休60例（65.2%），未退休32例（34.8%）；人均家庭月收入2000元以下50例（54.3%），2000元以上42例（45.7%）；無(wú)醫(yī)保的患者17例（18.5%），有醫(yī)保75例（81.5%）；患病年限10年以下71例（77.2%），10年以上21例（22.8%）；有髖關(guān)節(jié)既往病史26例（28.2%），無(wú)髖關(guān)節(jié)既往病史66例（71.8%）；既往進(jìn)行過(guò)髖關(guān)節(jié)手術(shù)23例（25.0%），未進(jìn)行過(guò)髖關(guān)節(jié)手術(shù)69例（75.0%）；經(jīng)常鍛煉患者49例（53.3%），不經(jīng)常鍛煉患者43例（46.7%）；酗酒患者12例（13.0%），非酗酒患者80例（87.0%）。

表2 EQ-5D-5L、HOOS-PS、VAS 健康自評(píng)的Spearman相關(guān)分析

2.2 EQ-5D-5L、HOOS-PS和VAS健康自評(píng)的得分情況調(diào)查對(duì)象髖關(guān)節(jié)炎患者EQ-5D-5L、HOOS-PS和VAS健康自評(píng)量表的中位得分分別為0.79分、73.10分和70.00分。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析（見(jiàn)表2）：三者的相關(guān)系數(shù)均＜0.05，表示患者的EQ-5D-5L得分、HOOS-PS得分和VAS健康自評(píng)得分三者呈高度正相關(guān)。對(duì)不同特征的髖關(guān)節(jié)炎患者EQ-5D-5L得分情況采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，匯總Z值，結(jié)果見(jiàn)表3。其中，有無(wú)醫(yī)保、髖關(guān)節(jié)既往病史、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史和經(jīng)常體育鍛煉P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 不同特征髖關(guān)節(jié)炎患者EQ-5D-5L得分情況的非參數(shù)檢驗(yàn)

2.3 髖關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量影響因素結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建與擬合

2.3.1 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型與擬合：將醫(yī)保類(lèi)型、經(jīng)常體育鍛煉、髖關(guān)節(jié)既往病史、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、EQ-5D-5L量表、HOOSPS量表等這些因素納入初始模型，綜合分析這些因素對(duì)髖關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量的影響。根據(jù)擬合指數(shù)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)不斷修正，以往經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，當(dāng)χ2／df＜5，CFI和GFI＞ 0.90，RMSEA ＜0.08，SRMR＜0.05，P＞0.05（樣本量在150以下）時(shí)，結(jié)構(gòu)方程擬合非常好［10］。初始模型中e2和e7的MI值比較大，從實(shí)際角度的情況理解，EQ-5D-5L量表中的self care與HOOSPS量表中的洗澡存在極大的關(guān)聯(lián)性，所以把兩者的殘差e2與e7添加相關(guān)與實(shí)際情況相符，經(jīng)過(guò)MI值修正擬合后各指標(biāo)見(jiàn)表4，最終得到的路徑模型見(jiàn)圖1。

表4 模型擬合指數(shù)

圖1 髖關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量影響因素結(jié)構(gòu)方程

2.3.2 模型參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果：本模型中的EQ-5D-5L和HOOSPS的值均為原始值，原始值越高，兩者的經(jīng)過(guò)計(jì)算后所得的分?jǐn)?shù)越低，狀態(tài)越差。因此，模型擬合結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)手術(shù)史對(duì)髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)HOOS-PS的值（0.567）有正向效應(yīng)（P＜0.05），即以往沒(méi)有手術(shù)史的患者髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)往往更好。髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)HOOS-PS值對(duì)生存質(zhì)量EQ-5D-5L值（0.634）有正向效應(yīng)（P＜0.05），即髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)極差的患者生存質(zhì)量往往也低。此外，髖關(guān)節(jié)手術(shù)史可通過(guò)髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)HOOS-PS值的完全中介效應(yīng)（P＜0.05）間接影響患者生存質(zhì)量EQ-5D-5L的值（0.614）［11］，即有過(guò)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)往往更差，進(jìn)而成為生活質(zhì)量不理想的原因之一。

表4 中介效應(yīng)參數(shù)估計(jì)結(jié)果

3.討論

關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重限制了患者的運(yùn)動(dòng)和自理能力，大大降低患者的生存質(zhì)量［12］。臨床以繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)，繼發(fā)因素包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育不理想、創(chuàng)傷、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)感染等，繼發(fā)因素過(guò)多使得預(yù)防髖關(guān)節(jié)炎較困難［13］。對(duì)影響髖關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，有助于采取干預(yù)措施提高關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量。本研究顯示，廣州市髖關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量得分處于中上水平，與患者的健康自評(píng)VAS得分情況相一致，總體生存質(zhì)量良好。

歐洲五維健康量表在國(guó)際上廣泛用于評(píng)價(jià)慢性病老年患者的生存質(zhì)量。本研究顯示，有無(wú)醫(yī)保、體育鍛煉、髖關(guān)節(jié)既往病史、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)醫(yī)?；颊叽蠖喽际寝r(nóng)村務(wù)農(nóng)人員，常年的辛苦勞作使得自身對(duì)慢性疾病的耐受能力較強(qiáng)，以及對(duì)身體情況的了解不夠，所以這類(lèi)患者的得分高于有醫(yī)?；颊撸灰酝鶊?jiān)持體育鍛煉的患者由于疾病的原故，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力受限，無(wú)法像以前一樣活動(dòng)自如，心里有落差感，造成這類(lèi)患者得分低于無(wú)體育鍛煉習(xí)慣的患者；有髖關(guān)節(jié)既往病史以及該關(guān)節(jié)做過(guò)手術(shù)治療的患者，再入院時(shí)身體情況多數(shù)處于不良好的狀態(tài)，所以該類(lèi)患者的得分均低于無(wú)此情況的患者。建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者普及本病健康教育，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可以適當(dāng)進(jìn)行髖周的肌力訓(xùn)練，保持肌力，防止肌肉萎縮；同時(shí)對(duì)患者的照顧者進(jìn)行宣教，使照顧者重視對(duì)患者鍛煉的指導(dǎo)和監(jiān)督，避免患者鍛煉時(shí)因不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量或運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)導(dǎo)致病癥加重。有髖關(guān)節(jié)既往病史的患者應(yīng)注意在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，重視關(guān)節(jié)功能鍛煉，及時(shí)與醫(yī)生溝通關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況。建議醫(yī)護(hù)人員多關(guān)注患者院外康復(fù)狀態(tài)，加強(qiáng)對(duì)患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)，包括關(guān)節(jié)功能康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，使患者最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減小患者再患髖關(guān)節(jié)炎的概率。

本研究中有無(wú)髖關(guān)節(jié)手術(shù)影響著髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)得分越高，患者的生存質(zhì)量越高。髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)得分可以反映髖關(guān)節(jié)炎的患病程度，因此髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)好的患者關(guān)節(jié)病變程度輕、生存質(zhì)量高［8，14］。髖關(guān)節(jié)做過(guò)手術(shù)的再入院患者，大多數(shù)因?yàn)樾g(shù)后護(hù)理不當(dāng)以及術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后感染、關(guān)節(jié)后脫位等再入院治療［15～17］，髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)差，大大影響患者的生存質(zhì)量。大量研究表明，術(shù)后護(hù)理干預(yù)可以有效降低髖關(guān)節(jié)的并發(fā)癥以及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的再發(fā)，能夠有效提高療效和改善患者的預(yù)后［18～20］。術(shù)后及時(shí)正確護(hù)理，防治術(shù)后并發(fā)癥這些環(huán)節(jié)需要進(jìn)一步得到重視。術(shù)后早期階段的疼痛使患者產(chǎn)生一系列病理生理改變，導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極的情緒，繼而影響患者體力恢復(fù)和術(shù)后康復(fù)練習(xí)，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。建議醫(yī)護(hù)人員注意患者體位變換和牽引調(diào)整，保持正確、舒適的體位，抬高患肢有利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的疼痛［21］。家屬積極執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的康復(fù)建議，同時(shí)多與患者交流，使患者放松，保持情緒穩(wěn)定，也可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看視頻、深呼吸等方式轉(zhuǎn)移其注意力減輕痛感。術(shù)后患者肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也尤為重要，術(shù)后恢復(fù)期髖關(guān)節(jié)脫位是髖關(guān)節(jié)手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)脫位需進(jìn)行再次翻修手術(shù)，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生極大影響［15］，患者的生存質(zhì)量也隨之下降。因此，建議患者應(yīng)了解并進(jìn)行正確的護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練，臥床時(shí)肢體應(yīng)該保持正確姿勢(shì)，進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理中的肢體運(yùn)動(dòng)規(guī)范，家屬積極幫助與監(jiān)督患者，觀察患者的康復(fù)狀況，并與醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，防止術(shù)后并發(fā)癥關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期的關(guān)節(jié)功能變化特點(diǎn)，采取有針對(duì)性的措施，更科學(xué)有效地改善患者康復(fù)情況，提高患者的生存質(zhì)量［20］。

綜上所述，影響髖關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量的主要因素是髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，特別是髖關(guān)節(jié)術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、發(fā)生并發(fā)癥的患者，生存質(zhì)量嚴(yán)重受到影響。醫(yī)護(hù)人員需要重視，采取必要的干預(yù)措施來(lái)防止此類(lèi)情況的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量。以往研究發(fā)現(xiàn)影響髖關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量因素眾多，本研究中未得以體現(xiàn)，可能是調(diào)研對(duì)象都是入院就診患者、研究的樣本量不足等原因造成，后期研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量。