體外反搏聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)缺血性卒中患者早期康復(fù)的影響

周 苗 秦嬌琴 龐國(guó)防

作者單位：廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三科530021

腦卒中后遺留的神經(jīng)功能缺損達(dá)到某一程度時(shí)無(wú)法修復(fù)，由其導(dǎo)致的后遺癥尤其是肢體運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重影響了患者的生活，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)［1］。因此，如何最大限度、方便、快捷地恢復(fù)患者肢體功能以及語(yǔ)言功能，提高患者生存質(zhì)量，已成為目前腦卒中防治迫切需要解決的問(wèn)題。體外反搏（External Counterpulsation，ECP）作為一種無(wú)創(chuàng)傷性輔助循環(huán)裝置，已廣泛應(yīng)用于心血管疾病治療，能增加冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等重要臟器供血血管的血流，能夠通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能減少脂質(zhì)過(guò)氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化以及改善心功能增加運(yùn)動(dòng)耐量等［2］。體外反搏現(xiàn)在也為缺血性腦血管病的治療提供了新的方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月到2020年1月本院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科治療的缺血性腦卒中恢復(fù)期患者73例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組35例，對(duì)照組38例。所有患者均有不同程度的神經(jīng)功能缺損，均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及病情嚴(yán)重程度方面具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》修訂的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)有梗死責(zé)任病灶存在；②首次發(fā)病，病程在1周至3個(gè)月之內(nèi)，均有不同程度偏身肢體功能障礙，肌力降低，步態(tài)不穩(wěn)，生活不能完全自理；③神志清楚、生命體征穩(wěn)定；④意識(shí)正常，可以配合完成方案中的治療及評(píng)估。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中，各種出血性疾病或出血傾向，或用抗凝劑，INR＞2.0；②急性期患者或腦水腫未改善患者；③嚴(yán)重的心、肝、腎功能及合并其他重要臟器功能障礙；④發(fā)病前存在肢體功能障礙或存在可能影響肢體功能障礙的疾??；⑤有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、失語(yǔ)、不能配合檢查、治療和預(yù)后評(píng)估；⑥血壓＞170／ll0mmHg；⑦竇性心動(dòng)過(guò)速（HR＞110次／分）；⑧急性心肌梗死合并心源性休克者；⑨房顫、附壁血栓；⑩失訪；○11不能按要求完成康復(fù)訓(xùn)練；○12死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法：所有患者入院后根據(jù)病情在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、良肢位擺放及中醫(yī)針灸、推拿、理療、穴位注射等，同時(shí)借助康復(fù)訓(xùn)練器材指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，配合進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高患者自信心以及康復(fù)訓(xùn)練的積極性。以上訓(xùn)練1次／天，每次30～45分鐘，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者在病房或者家庭進(jìn)行訓(xùn)練。對(duì)照組僅給予上述常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組除進(jìn)行上述常規(guī)藥物治療及早期康復(fù)訓(xùn)練外，配合體外反搏治療。體外反搏治療采用重慶普施康公司的P-ECP／TM型號(hào)體外反搏裝置進(jìn)行下肢、臀部氣囊二級(jí)序貫式反搏，氣囊充氣壓強(qiáng)為0.025～0.04mkpa；采用舒張期反搏峰／收縮峰（D／S）＞1.2時(shí)壓強(qiáng)作為該患者治療壓強(qiáng)，每日治療1次，每次1小時(shí)，每周治療5天，35次為1個(gè)療程。7周后觀察兩組患者的治療情況。

1.2.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定：兩組患者都在入院1周內(nèi)康復(fù)治療前和治療7周后分別進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分由康復(fù)科或神經(jīng)內(nèi)科同一醫(yī)師執(zhí)行。①日常生活能力（ADL）根據(jù)Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。Barthel指數(shù)共100分，分值越低代表能力越差。②腦卒中預(yù)后評(píng)價(jià)使用改良的Rankin量表（MRS）評(píng)分為0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，其中患者死亡的mRS評(píng)分為6分。③神經(jīng)功能缺損程度根據(jù)NIHSS量表評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)的NIHSS包括語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、意識(shí)、視野、眼外肌運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及忽視等15項(xiàng)內(nèi)容，分值為0～42分。分值越高代表患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。④臨床療效：基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少90% ～100%；顯效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46% ～89%；好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加18%以內(nèi)?？傆行В交救@效＋好轉(zhuǎn)；有效率＝（基本痊愈＋顯著改善＋改善）／n×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距表示，兩組樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般特征的比較 兩組的年齡、性別、高血壓病、卒中、糖尿病、冠心病等病史的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般特征的比較

2.2 兩組間治療前后Barthel指數(shù)、改良的Rankin量表（MRS）評(píng)分、NIHSS評(píng)分的差值對(duì)比 治療前兩組間Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分及MRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。觀察組治療前后Barthel指數(shù)、MRS評(píng)分的差值與對(duì)照組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后NIHSS評(píng)分差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分的比較

表3 兩組治療后Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分的比較

3.討論

缺血性腦卒中的本質(zhì)就是各種原因所致的腦組織局部區(qū)域血液供應(yīng)障礙（灌注減少或血流完全中斷），腦組織因缺血、缺氧、缺糖等導(dǎo)致病變壞死而表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)功能缺失［3］，已成為我國(guó)致死率、致殘率最高的疾病。我國(guó)每年約200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中，在存活者中約有3／4的患者不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中導(dǎo)致重度殘疾者約占40%。腦血管病神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)在發(fā)病后數(shù)天開(kāi)始，是意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)等功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期［4］。

體外反搏是一種無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，最早應(yīng)用于冠心病等心血管疾病的治療，即在患者的四肢或下肢及臀部周?chē)惭b氣囊，當(dāng)心臟舒張時(shí)，氣囊充氣加壓，先遠(yuǎn)端后近端序貫式加壓，使主動(dòng)脈舒張壓升高，增加心排出量，因腦排出量占心排出量的15%～20%左右，因此腦部血流在舒張期中也得到了更好地灌注，改善缺血狀況［5］，促進(jìn)側(cè)支和吻合支開(kāi)放增多，增加缺血區(qū)腦血流量，擴(kuò)張血管，改善腦細(xì)胞代謝［6，7］。另外還有改變血液流變學(xué)作用［8］，使聚集的紅細(xì)胞在高壓強(qiáng)下發(fā)生解聚，紅細(xì)胞由聚集狀轉(zhuǎn)為分散狀，血流加快，血黏度下降，從而改善腦循環(huán)。體外反搏的作用機(jī)制可能與改善血管擴(kuò)張與舒張功能有關(guān)，能有效改善患者神經(jīng)功能［9］。體外反搏在對(duì)四肢和臀部的肌群進(jìn)行氣囊充氣放氣的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)的是規(guī)律性的肌肉擠壓和放松，使四肢和軀干的大血管血流切應(yīng)力增加，類似運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮和放松產(chǎn)生的血流效應(yīng)。體外反搏可增加腦部血流灌注，改善血液循環(huán)，還可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，是目前不必消耗體力又能有效提高循環(huán)功能的唯一方法［10］，因此可以用于缺血性卒中康復(fù)期的治療。楊展等［11］也進(jìn)行了對(duì)急性腦梗死患者早期在藥物治療基礎(chǔ)上給予體外反搏治療的研究，可明顯提高急性腦梗死患者神經(jīng)功能和日常生活能力，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。肖劍偉等［9］在進(jìn)展性缺血性卒中患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加增強(qiáng)型體外反搏治療，發(fā)現(xiàn)體外反搏可通過(guò)提高舒張期動(dòng)脈壓增加血流對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的剪切力，縮短遲發(fā)性神經(jīng)功能損害過(guò)程，為神經(jīng)康復(fù)創(chuàng)造條件。

本研究中，進(jìn)行體外反搏治療后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善率高于對(duì)照組，提示聯(lián)合使用EECP可進(jìn)一步改善腦卒中預(yù)后，且患者耐受性良好。臨床中常用Barthel指數(shù)評(píng)估殘疾程度，Barthel指數(shù)越高提示患者日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。MRS評(píng)分是用于衡量患者殘障／生存質(zhì)量情況，主要評(píng)價(jià)的是回歸社會(huì)參與能力，評(píng)分越高代表殘障程度越重，社會(huì)參與能力越低。NIHSS評(píng)分用于衡量卒中患者殘損程度，NIHSS評(píng)分越高提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。本研究中，對(duì)兩組治療前后評(píng)分變化的比較，發(fā)現(xiàn)Barthel指數(shù)及MRS評(píng)分變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后患者Barthel指數(shù)較對(duì)照組明顯升高，MRS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，提示腦梗死恢復(fù)期患者聯(lián)合EECP治療可使患者神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力獲得較大改善。結(jié)果中還發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分變化無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮原因可能有以下兩方面：①NIHSS評(píng)分主要是衡量患者神經(jīng)功能缺損程度，而MRS評(píng)分及Barthel指數(shù)主要是對(duì)患者自身能力的評(píng)定。在卒中康復(fù)過(guò)程中，患者的神經(jīng)功能缺損程度有可能停留在某一階段，即平臺(tái)期，在此階段患者的NIHSS評(píng)分變化不大。而日常生活能力及社會(huì)參與能力在康復(fù)過(guò)程中隨著習(xí)得性的學(xué)習(xí)技巧而得到提高，因此有可能出現(xiàn)患者NIHSS評(píng)分變化不大，但MRS評(píng)分、Barther指數(shù)變化較大的情況。②因?yàn)楸狙芯恐袠颖玖枯^小，以上結(jié)果難以完全排除統(tǒng)計(jì)誤差的可能，可繼續(xù)增加樣本量再進(jìn)一步研究。

綜上所述，體外反搏作為一種無(wú)創(chuàng)傷性輔助循環(huán)裝置應(yīng)用于臨床，能有效改善缺血性卒中患者腦血流量，改善患者神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力，改善康復(fù)預(yù)后，為缺血性腦血管病的治療提供了新的方法。