肢體間血壓差在老年慢性心衰患者中的表達(dá)及意義探討

朱鵬力 趙信科 蔣虎剛 李應(yīng)東※

作者單位：1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 730000 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管中心 730000

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，流調(diào)顯示2012年美國擁有近500萬心衰患者［1］，我國成年人心力衰竭患病率接近1%［2］，且以老年患者為主（平均年齡65歲）［3］。精確的血壓監(jiān)測應(yīng)貫穿慢性心衰患者診療過程的始終，目前臨床上多采用單上肢血壓或者四肢血壓慣序測取。隨著示波技術(shù)的進(jìn)步，有學(xué)者明確指出同步測取肢體血壓有助于心血管疾病預(yù)判及診斷［4］。

踝間血壓差（inter-Leg systolic blood pressure difference，ILSBP）是雙踝部動(dòng)脈收縮壓差值的絕對值，臂間血壓差（interarm systolic blood pressure difference，sIAD）指雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓差值的絕對值，二者差值的異常增大與左心室肥厚關(guān)系密切［4，5］；此外，其尚能用于預(yù)判心血管死亡事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［6，7］。SU 等發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)、E／Ea值在踝間血壓差不同（＜15mmHg和≥15mmHg）人群中存在明顯差異［5］，2016 的一篇報(bào)道也得出了相似結(jié)論［8］。但目前尚無關(guān)于慢性心衰患者異常肢體間血壓差檢出情況的探討，肢體間血壓差對CHF患者病情的提示意義尚未可知。本研究旨在明確老年慢性心衰患者異常肢體間血壓差的檢出情況，探討其對心衰病情的預(yù)測價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療的171例NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級的老年CHF患者［年齡（73±7.7）歲］，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南2018》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)。將NYHAⅢ～Ⅳ的患者定義為重癥心衰患者，NYHAⅡ定義為非重癥心衰患者，選取就診于醫(yī)院體檢中心，未患任何心血管疾病的受試者30例，定義為非心衰組。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心律失常（房顫、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等）；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；外傷等原因?qū)е轮w殘缺者，四肢動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊者。

1.2 方法

1.2.1 血壓采集：測試前患者保持平臥位，充分休息5分鐘，取兩臺自動(dòng)電子血壓計(jì)（Omron HEM-7211），將袖帶以合適的松緊度置于踝部，同步啟動(dòng)器械測取雙側(cè)踝部血壓，共測取3次，每次測量間隔1分鐘，取測量的平均值作為測量結(jié)果。踝間收縮壓差（ILSBP）定義為雙側(cè)踝部平均收縮壓相減的絕對值，踝間舒張壓差（ILDBP）定義為雙踝平均舒張壓相減的絕對值。同理，將儀器袖帶置于雙上臂肱動(dòng)脈處，用同樣方式測得臂間收縮壓差（sIAD）和臂間舒張壓差（dIAD）。上述血壓差＞10mmHg定義為肢體間血壓差過大。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集：運(yùn)用甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院HIS及PACE系統(tǒng)記錄心衰患者一般資料（如年齡、身高、體重）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)（NT-ProBNP、同型半胱氨酸）、心臟超聲指標(biāo)（射血分?jǐn)?shù)、左房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑），運(yùn)用問卷調(diào)查完成明尼蘇達(dá)心衰生存質(zhì)量量表（MLHFQ評分）、NYHA心功能分級測算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（Q1～Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比［例（%）］表示，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用logistic回歸分析心功能的影響因素。計(jì)算ROC曲線下面積來比較肢體間血壓差對于重癥心衰的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 sIAD≥10mmHg及sIAD＜10mmHg患者M(jìn)LHFQ評分及臨床指標(biāo)的比較 sIAD異常增大的患者NYHA IV級及糖尿病檢出率、NT-proBNP、同型半胱氨酸水平明顯高于臂間血壓差＜10mmHg的人群（P ＜0.05），見表1。

表1 sIAD不同的心衰患者臨床指標(biāo)的比較

2.2 ILSBP≥10mmHg及ILSB P＜10mmHg患者M(jìn)LHFQ評分及臨床指標(biāo)比較ILSBP≥10mmHg組在左心房前后徑、MLHFQ評分、NYHAIV檢出率上明顯高于ILSBP正常者組的患者（P ＜0.05），見表2。

表2 ILSBP不同的心衰患者M(jìn)LHFQ評分及臨床指標(biāo)的比較

2.3 慢性心衰患者和非心衰組異常血壓差的檢出情況比較慢性心衰患者共171例，非心衰者30例。心衰患者異常ILSBP、dIAD檢出率明顯高于非心衰人群（P＜0.01）。其中，重癥心衰組踝間血壓差異常檢出率（41.2%）明顯高于非心衰組（6.7% ）、非重癥心衰組（5.3% ），P ＜0.01。

表3 慢性心衰患者和非心衰組異常肢體間血壓差的檢出情況

2.4 對發(fā)生重癥心衰的多因素Logistic回歸 將是否為重癥心衰作為因變量（賦值：是＝1；否＝0），把同型半胱氨酸、sIAD、dIAD、ILSBP、ILDBP（上述指標(biāo)以實(shí)際值納入）為自變量，運(yùn)用似然比檢驗(yàn)篩選自變量，行多因素logistic回歸分析，最后發(fā)現(xiàn)踝間血壓差、臂間舒張壓差和同型半胱氨酸進(jìn)入logistic回歸方程，見表4。

表4 慢性心衰患者心功能的影響因素

2.5 繪制ROC曲線顯示 ILSBP用于診斷重癥心衰（NYHAⅢ～Ⅳ）的曲線下面積AUC為0.755（P＜0.01），約登指數(shù)0.447對應(yīng)的最佳診斷界值為7.5mmHg（敏感度為0.605，特異性為0.842）。sIAD的曲線下面積為0.716（P＜0.01），最佳cutoff值為5.5mmHg，其預(yù)判心功能的靈敏度為0.658，特異度為0.719。dIAD在ROC曲線下面積為0.692，靈敏度為0.772，特異度為0.561，最佳分割值為2.5mmHg。三者對心功能都有相近的預(yù)判價(jià)值，但踝間收縮壓差對重癥心衰的預(yù)判價(jià)值略優(yōu)于其余二者。而ILDBP用于心功能預(yù)判的ROC曲線下面積為0.585（P＝0.069），見圖1。

3.討論

早在20世紀(jì)20年代，就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)正常人肢體間存在血壓差異［10］，但是其病理學(xué)意義尚未被重視，直到近年來，異常增大的踝、臂間血壓差與卒中、冠心病等諸多心腦血管疾病［4，11～13］存在的密切關(guān)聯(lián)才開始被關(guān)注。研究［6］顯示臂間血壓差（sIAD）≥15mmHg、踝間血壓差（ILSBP）≥10mmHg均能增加社區(qū)人群心血管死亡事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［7］，本研究經(jīng)logistic回歸，得出ILSBP≥10mmHg（OR ＝1.258，95%CI 1.103 ～1.433，P ＜0.005）、dIAD≥10mmHg（OR ＝1.297，95%CI 1.125～1.496，P＜0.01）是老年慢性心衰患者出現(xiàn)重癥心衰的危險(xiǎn)因素，這在一定程度上解釋了異常增大的肢體間血壓差帶來更高的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)；另一方面對于ILSBP、dIAD異常增大的心衰患者，應(yīng)完善6分鐘步行試驗(yàn)、MLHFQ評分、NYHA分級等常規(guī)病情評估，預(yù)防心功能進(jìn)一步惡化。

圖1 ILSBP、sIAD、dIAD診斷重癥心衰的ROC曲線

慢性心衰作為心血管疾病的終末階段，常伴隨心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，有團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)無論是臂間血壓差≥10mmHg／踝間血壓差≥15mmHg與外周血管病變及左心室肥厚都存在密切關(guān)聯(lián)［14］。Song等［8］發(fā)現(xiàn)左心射血分?jǐn)?shù)在踝間血壓差≥20mmHg、15～20mmHg人群之間存在明顯差異。倘若用E／Ea值衡量心臟舒張功能，踝間血壓差＞15mmHg的人群E／Ea值明顯大于踝間血壓差正常者［5］。遺憾的是，此次實(shí)驗(yàn)尚未發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)、左心室內(nèi)徑在肢體間血壓差不同（＜10mmHg和≥10mmHg）的患者中存在明顯差異，但I(xiàn)LSBP≥10mmHg組的左心房前后徑卻明顯大于ILSBP正常的患者。此外，前者的MLHFQ評分、NYHA IV級檢出率亦明顯高于后者。此前的研究多認(rèn)為踝間血壓差異常增大與下肢動(dòng)脈硬化有關(guān)，糖尿病在兩組間檢出率的差異可能源于其繼發(fā)的下肢血管病變，但兩組NYHAIV的構(gòu)成比及生活質(zhì)量差異的原因仍未可知。

本研究納入171例老年慢性心衰患者ILSBP≥10mmHg的檢出率為29.2%，明顯高于非心衰人群（6.7%），這一數(shù)值也遠(yuǎn)高于此前社區(qū)人群踝間血壓差≥10mmHg檢出率［15，16］，故慢性心力衰竭患者的踝部血壓差及臨床意義應(yīng)該引起更高的關(guān)注。通過進(jìn)一步繪制ROC曲線探討肢體間血壓差對于高NYHA評分患者的診斷能力，我們發(fā)現(xiàn)踝間血壓差（ILSBP）診斷重癥心衰（NYHAⅢ～Ⅳ）的曲線下面積為0.755，最佳診斷界值為7.5mmHg，而sIAD和dIAD診斷重癥心衰的曲線下面積AUC分別為0.716與0.692，可見三者對于重癥心衰的預(yù)測能力相近，但顯然踝間血壓差的診斷能力更佳，這可能與下肢踝部動(dòng)脈相比肱動(dòng)脈對心血管疾病引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化更加敏感有關(guān)。但目前將肢體間血壓差用于心衰患者病情預(yù)測的研究尚少，仍需基于更大樣本量探討二者關(guān)系。此外，本研究尚未展開對心衰患者的遠(yuǎn)期隨訪，故未能明確異常增大的肢體間血壓差對于CHF患者長期預(yù)后的提示意義。

綜上所述，老年慢性心衰患者異常踝間血壓差檢出率高于正常人；踝間血壓差相比sIAD、dIAD對于重癥心衰有更好的診斷價(jià)值。由于老年慢性心衰患者的病情更復(fù)雜，所以仍需結(jié)合臨床癥狀、超聲心動(dòng)圖、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)等常規(guī)方案，使此類患者的心功能得到更準(zhǔn)確的反映。