基于內(nèi)部控制的縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理探究

虞在水

（遷安市人民醫(yī)院，河北 唐山 064400）

近年來(lái)國(guó)家提出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！眱?nèi)部控制作為現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的重要組成部分，也越來(lái)越受到重視。財(cái)政部2015年印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求單位全面建立、有效實(shí)施內(nèi)部控制，確保內(nèi)部控制覆蓋單位經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)的全范圍、全過(guò)程和全體人員。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制管理的意義

縣級(jí)公立醫(yī)院在我國(guó)三級(jí)醫(yī)療體系中處于中間位置，承擔(dān)著重要的作用，隨著醫(yī)療體制改革的深入，由于受到財(cái)政投入不足、醫(yī)保政策的限制和私立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)加劇的影響，生存和發(fā)展面臨巨大的挑戰(zhàn)。在取消藥品加成、醫(yī)療耗材加成以后，以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制逐步得到破除，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)重心已經(jīng)向醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平轉(zhuǎn)移，醫(yī)療設(shè)備作為縣級(jí)公立醫(yī)院最重要的經(jīng)濟(jì)資源，直接決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)效益，這些都對(duì)醫(yī)療設(shè)備的管理和內(nèi)部控制水平提出更高的要求。

近年來(lái)由于醫(yī)療設(shè)備管理水平不高、醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制缺失，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理造成了諸多的不利影響。第一，醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域尚需進(jìn)一步規(guī)范和整頓，個(gè)別徇私舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，影響了醫(yī)院的平穩(wěn)健康發(fā)展。第二，由于醫(yī)療設(shè)備配置不合理，盲目追求高大上，客觀上加劇了亂檢查的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)加重，不利于患者滿意度的提升，對(duì)醫(yī)院的整體形象和公立醫(yī)院的公益性目標(biāo)產(chǎn)生不良影響。第三，由于部分設(shè)備利用率低，出現(xiàn)閑置現(xiàn)象，或是功能得不到全面應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本增加，影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。在這種形勢(shì)下，縣級(jí)公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部控制管理，降低醫(yī)療設(shè)備各個(gè)環(huán)節(jié)的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療設(shè)備的安全性和使用效率具有重要意義。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）缺乏內(nèi)部控制意識(shí)

縣級(jí)公立醫(yī)院的各級(jí)管理者多為醫(yī)療相關(guān)專業(yè)出身，普遍缺乏專業(yè)的財(cái)務(wù)管理及內(nèi)部控制知識(shí)，加之沒(méi)有建立實(shí)施總會(huì)計(jì)師制度，所以內(nèi)部控制意識(shí)普遍較為缺乏?，F(xiàn)階段大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院，雖然按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的規(guī)定在形式上建立起了醫(yī)院內(nèi)部控制體系，但并未能開(kāi)展實(shí)質(zhì)性的工作，也未能運(yùn)用內(nèi)部控制手段去管控業(yè)務(wù)工作中的風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療設(shè)備等方面內(nèi)部控制缺失、失效的情況比比皆是。

（二）醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制體系制度不完善

大多數(shù)醫(yī)院都缺乏完善的醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制制度體系，在醫(yī)療設(shè)備相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置、崗位設(shè)置、人員選用、業(yè)務(wù)流程等方面上存在結(jié)構(gòu)性缺陷，內(nèi)部控制不能覆蓋醫(yī)療設(shè)備的全部過(guò)程、全部領(lǐng)域。在崗位設(shè)置上沒(méi)有體現(xiàn)不相容職務(wù)分離的原則，個(gè)別關(guān)鍵崗位人員配置隨意，權(quán)力過(guò)大，又缺乏有效的監(jiān)督，容易導(dǎo)致舞弊事件的發(fā)生。

（三）缺乏醫(yī)療設(shè)備論證、申請(qǐng)等購(gòu)置前環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制

部分醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)前沒(méi)有進(jìn)行論證或是論證不充分，缺乏經(jīng)濟(jì)效益分析，購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備片面追求技術(shù)先進(jìn)和功能全面，脫離實(shí)際需要，造成實(shí)際上的浪費(fèi)。購(gòu)置前沒(méi)有進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)研，沒(méi)有進(jìn)行采購(gòu)最高限價(jià)的設(shè)置或最高限價(jià)過(guò)高，增加采購(gòu)環(huán)節(jié)采購(gòu)價(jià)格過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)。由于資金規(guī)模限制等原因形成的互斥項(xiàng)目時(shí)，未能采用財(cái)務(wù)管理中正確的投資決策分析方法，導(dǎo)致引進(jìn)的設(shè)備引進(jìn)效率低下。論證只是由個(gè)別設(shè)備管理人員或臨床使用人員完成，往往存在片面性，導(dǎo)致決策出現(xiàn)偏差。甚至部分設(shè)備購(gòu)置只由某個(gè)領(lǐng)導(dǎo)單獨(dú)審批，增加決策失誤和舞弊的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）缺乏醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制

醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)分為報(bào)政府采購(gòu)和醫(yī)院直接采購(gòu)兩種方式。根據(jù)上級(jí)財(cái)政部門的要求，政府集中采購(gòu)目錄內(nèi)和規(guī)定限額以上醫(yī)療設(shè)備應(yīng)參加政府集中采購(gòu)或招標(biāo)采購(gòu)，但是現(xiàn)實(shí)操作中因政府采購(gòu)審批事項(xiàng)較為煩瑣、流程時(shí)間較長(zhǎng)，存在通過(guò)分拆標(biāo)底等辦法規(guī)避政府采購(gòu)的現(xiàn)象；而醫(yī)院自行采購(gòu)的項(xiàng)目，又存在采購(gòu)流程不規(guī)范、采購(gòu)方法選擇不當(dāng)、評(píng)審專家選擇不科學(xué)、采購(gòu)過(guò)程缺乏監(jiān)督等情況，這些問(wèn)題加大了采購(gòu)過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)和廉政風(fēng)險(xiǎn)。在采購(gòu)合同簽訂環(huán)節(jié)，存在設(shè)備技術(shù)參數(shù)與標(biāo)書不符、無(wú)違約責(zé)任條款等情況，造成了醫(yī)院的合法權(quán)益受到侵害以及不必要的法律糾紛。

（五）缺乏醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收使用環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制

醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收環(huán)節(jié)在內(nèi)部控制中是非常重要的環(huán)節(jié)，但在現(xiàn)實(shí)操作中卻沒(méi)有得到足夠的重視。大部分縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制的關(guān)鍵問(wèn)題出現(xiàn)在了驗(yàn)收環(huán)節(jié)。尚未收到設(shè)備就由相關(guān)人員簽署驗(yàn)收?qǐng)?bào)告的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對(duì)醫(yī)院造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和法律風(fēng)險(xiǎn)。有些醫(yī)院在設(shè)備使用中，不注意經(jīng)濟(jì)效益分析，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用中存在的問(wèn)題，致使該設(shè)備出現(xiàn)運(yùn)行不充分甚至閑置的現(xiàn)象，無(wú)法發(fā)揮出應(yīng)有的最大作用。

三、加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制的對(duì)策建議

（一）提高醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制意識(shí)

應(yīng)在上至院領(lǐng)導(dǎo)層，下至普通職工的全體員工中樹(shù)立內(nèi)部控制意識(shí)，特別是單位主要領(lǐng)導(dǎo)必須對(duì)醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部控制采取積極的支持態(tài)度，并親自參與，保證其在全院范圍內(nèi)有效的實(shí)施。同時(shí)應(yīng)開(kāi)展全員參加的內(nèi)部控制知識(shí)和醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的政策、法律法規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制深入人心，并最終形成良好的內(nèi)部控制文化。

（二）完善醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制制度體系

縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)療設(shè)備等重點(diǎn)領(lǐng)域建立起系統(tǒng)、高效的內(nèi)部控制體系，完善相關(guān)制度、流程、作業(yè)指導(dǎo)等，保證醫(yī)療設(shè)備內(nèi)控的有效實(shí)施，將風(fēng)險(xiǎn)限制在可控范圍內(nèi)。第一，應(yīng)建立醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制的組織架構(gòu)，由專門的院領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部控制工作，由專職內(nèi)控部門或財(cái)務(wù)部門牽頭，醫(yī)療設(shè)備、審計(jì)、紀(jì)檢等多部門參與其中，共同推進(jìn)工作。第二，明確醫(yī)療設(shè)備相關(guān)崗位的崗位職責(zé)，做到不相容職務(wù)分離，對(duì)重點(diǎn)崗位選人用人采用德才兼?zhèn)?、以德為先的原則，并實(shí)行定期輪換制度，防止舞弊的發(fā)生；第三，識(shí)別醫(yī)療設(shè)備全過(guò)程管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，在重點(diǎn)環(huán)節(jié)充分發(fā)揮各級(jí)委員會(huì)的作用，實(shí)行集體決策，并在內(nèi)控的各環(huán)節(jié)和流程設(shè)計(jì)上體現(xiàn)制衡性，保障內(nèi)部控制的有效性。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置前環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

在醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置前，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療設(shè)備委員會(huì)的作用，對(duì)預(yù)購(gòu)置的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行充分的論證，論證的重點(diǎn)是技術(shù)參數(shù)和經(jīng)濟(jì)效益分析，在技術(shù)參數(shù)方面必須保證其能夠滿足臨床需要，最終確定的參數(shù)在市場(chǎng)上應(yīng)有3家以上的廠商供應(yīng)，對(duì)大型設(shè)備，可以組織論證人員到其他已經(jīng)引進(jìn)該設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察，以了解設(shè)備的運(yùn)行狀況，幫助決策。經(jīng)濟(jì)效益分析主要是為了保證設(shè)備的合理配置，因縣級(jí)公立醫(yī)院相比上級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的科研、教學(xué)任務(wù)較少，醫(yī)療設(shè)備主要功能就是為了保證臨床需要，所以更應(yīng)該避免過(guò)度配置等浪費(fèi)行為，做到合理配置，對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)效益不佳的設(shè)備應(yīng)避免引進(jìn)。對(duì)于因資金規(guī)模產(chǎn)生的互斥項(xiàng)目可以采用凈現(xiàn)值法和投資回收期法進(jìn)行對(duì)比，確定優(yōu)先的引進(jìn)順序。醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置前還應(yīng)確定購(gòu)買預(yù)算，設(shè)置最高限制價(jià)格，以避免采購(gòu)價(jià)格過(guò)高的情況出現(xiàn)，最高限價(jià)設(shè)置可以參考專業(yè)招標(biāo)網(wǎng)站上的同類設(shè)備近期的中標(biāo)結(jié)果，也可以委托政府采購(gòu)的投資評(píng)審部門制訂限價(jià)。在購(gòu)置申請(qǐng)的最終批準(zhǔn)環(huán)節(jié)應(yīng)由醫(yī)院黨委會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)集體討論決定，避免個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)直接盲目決策的現(xiàn)象。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

政府采購(gòu)具有相對(duì)完善的內(nèi)部控制體系，可以有效預(yù)防各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。因此對(duì)于政府集中采購(gòu)目錄內(nèi)和規(guī)定限額以上的醫(yī)療設(shè)備必須參加政府集中采購(gòu)和公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，并嚴(yán)格的執(zhí)行上級(jí)部門的各項(xiàng)制度，避免以任何借口出現(xiàn)的規(guī)避現(xiàn)象，而且對(duì)于參加政府采購(gòu)的采購(gòu)項(xiàng)目，應(yīng)提前做好時(shí)間規(guī)劃，保證按時(shí)完成。對(duì)于醫(yī)院自行采購(gòu)設(shè)備更應(yīng)該是內(nèi)部控制的重點(diǎn)，應(yīng)建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)的內(nèi)部控制制度，醫(yī)院的紀(jì)檢、審計(jì)部門全程參與，在采購(gòu)過(guò)程中遵守相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，確保整個(gè)過(guò)程公開(kāi)透明，維護(hù)供應(yīng)商和醫(yī)院利益的同時(shí)，有效防止違法違規(guī)的現(xiàn)象的發(fā)生。應(yīng)建立醫(yī)院的采購(gòu)專家?guī)?，專家?guī)鞈?yīng)由具有政府采購(gòu)專家資格的人員組成，保障其評(píng)審的專業(yè)性。采購(gòu)一般應(yīng)采用公開(kāi)招標(biāo)的方式，但對(duì)特殊的設(shè)備可采用競(jìng)爭(zhēng)性談判或詢價(jià)的方式，對(duì)于較為復(fù)雜的采購(gòu)，也可委托專業(yè)的招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)實(shí)施。在合同簽訂環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)書確定的品牌、規(guī)格、技術(shù)參數(shù)簽訂合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)及違約責(zé)任，確保醫(yī)院的利益不受損害。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買后環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收是醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)的最終確認(rèn)環(huán)節(jié)，關(guān)系到采購(gòu)行為的成敗，醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收應(yīng)由具有授權(quán)的使用科室、設(shè)備科人員和相關(guān)的專家共同組成驗(yàn)收小組完成，對(duì)于技術(shù)較為復(fù)雜的大型設(shè)備可以聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜液陀匈Y質(zhì)的質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)參加，但醫(yī)療設(shè)備的直接采購(gòu)人員應(yīng)回避。驗(yàn)收小組應(yīng)根據(jù)招標(biāo)文件、合同對(duì)醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)參數(shù)、運(yùn)行情況等方面進(jìn)行仔細(xì)的核實(shí)，驗(yàn)收完成后由驗(yàn)收小組共同簽署驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，驗(yàn)收?qǐng)?bào)告加蓋公章后生效，作為財(cái)務(wù)部門或政府采購(gòu)部門的付款依據(jù)，任何其他人包括院領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)權(quán)簽署驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。在醫(yī)療設(shè)備的使用環(huán)節(jié)，除了做好相應(yīng)的常規(guī)工作外，還應(yīng)更注重使用環(huán)節(jié)的經(jīng)濟(jì)效益分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并加以解決，同時(shí)經(jīng)濟(jì)效益分析的結(jié)果應(yīng)與績(jī)效考核掛鉤，督促使用人員提高設(shè)備的使用效率。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部控制是醫(yī)院總體內(nèi)部控制的一個(gè)方面，但對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)、管理等方面都影響巨大，因此應(yīng)該得到足夠重視。目前縣級(jí)公立醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院相比，醫(yī)療設(shè)備的管理水平不高，在醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制方面還存在全方位的差距，對(duì)醫(yī)療設(shè)備各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)不能有效的防控，因此應(yīng)重點(diǎn)打造醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域的內(nèi)部控制體系，防范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略得以實(shí)現(xiàn)。