新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問題及對(duì)策

翁文佳

（寧波市康寧醫(yī)院，浙江 寧波 315200）

一、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)概述

為了最大限度幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略經(jīng)營總體目標(biāo)，公立醫(yī)院開始引用內(nèi)部審計(jì)底層思維。運(yùn)用系統(tǒng)、規(guī)范化的審計(jì)方法，對(duì)日常開展的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、真實(shí)可靠進(jìn)行確認(rèn)、監(jiān)督與評(píng)價(jià)，并在整個(gè)過程中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患點(diǎn)，改善風(fēng)險(xiǎn)管控過程及運(yùn)行效果，進(jìn)而提升公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)運(yùn)營價(jià)值和整體服務(wù)愿景。

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院面臨取消藥品加成收入缺失，迫切其亟需建立現(xiàn)代管理體系，加強(qiáng)精細(xì)化管理。而內(nèi)部審計(jì)作為一項(xiàng)重要管理制度和治理手段，實(shí)現(xiàn)與之匹配的轉(zhuǎn)型與變化實(shí)屬是當(dāng)下工作開展的應(yīng)對(duì)之舉。審計(jì)在職能上向服務(wù)型轉(zhuǎn)變、在目標(biāo)上向經(jīng)濟(jì)效益型過渡、在內(nèi)容上進(jìn)一步強(qiáng)化了相關(guān)管理，并充分借助信息技術(shù)的輔助下進(jìn)行審計(jì)，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)審的關(guān)口前移，同時(shí)，借助內(nèi)控與外審的關(guān)系，充分發(fā)揮督促作用，已經(jīng)逐步形成了對(duì)公立醫(yī)院風(fēng)控、預(yù)警與跟蹤的動(dòng)態(tài)監(jiān)測與管理。

二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問題

目前，我國大型公立醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部審計(jì)的運(yùn)用，已開啟事前、事中和事后全流程介入模式。但從當(dāng)前內(nèi)審工作整體實(shí)施情況來看，存在如下弊端：

（一）組織機(jī)構(gòu)不獨(dú)立

目前，雖大型公立醫(yī)院已建立內(nèi)審獨(dú)立部門，但卻也有相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)院尚未設(shè)立獨(dú)立審計(jì)部門，審計(jì)部與財(cái)務(wù)部或紀(jì)檢部合辦的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，更有甚者，少數(shù)公立醫(yī)院截至目前仍無內(nèi)審機(jī)構(gòu)，而多頭領(lǐng)導(dǎo)將導(dǎo)致審計(jì)開展混亂無序。同時(shí)，由于公立醫(yī)院特有屬性，加之行政上隸屬于其他部門，便會(huì)在實(shí)際工作中受其他部門牽制干預(yù)，從而加強(qiáng)有效溝通難度，采取措施時(shí)畏首畏尾，很難將其功能成效充分發(fā)揮。

（二）人員保障不充足

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的正常開展得益于內(nèi)審機(jī)構(gòu)和內(nèi)審人員的堅(jiān)實(shí)支撐。其中，內(nèi)審機(jī)構(gòu)常會(huì)受行政規(guī)制影響，而內(nèi)審人員的保障也會(huì)因其數(shù)量和綜合素質(zhì)不同造成差異?，F(xiàn)實(shí)中，現(xiàn)有大多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)審人員人數(shù)梯隊(duì)上不夠飽滿，綜合素質(zhì)評(píng)定較低，對(duì)于后續(xù)繼續(xù)教育亦不夠重視，因此，無論是數(shù)量還是質(zhì)量方面，都難以滿足公立醫(yī)院獨(dú)立良性開展內(nèi)審工作的需求。且從目前來看，內(nèi)部審計(jì)人員跨部門兼職現(xiàn)象較為嚴(yán)重，每日疲于完成主管部門工作而幾乎沒時(shí)間和充沛精力去開展內(nèi)審項(xiàng)目。特別是兼職人員多為財(cái)務(wù)出身，懂醫(yī)、懂價(jià)、懂法兼具懂計(jì)算機(jī)等方面知識(shí)的人員較少，即便有精力開展內(nèi)審工作，也實(shí)難勝任。

（三）信息化水平低

傳統(tǒng)單純的查賬式手工審計(jì)，人工匯總分析在公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)中仍繼續(xù)沿用，而對(duì)以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的審計(jì)工作的開展認(rèn)知度卻不足。尤其是在互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代，借助計(jì)算機(jī)技術(shù)可以大大提質(zhì)增效，但就目前公立醫(yī)院內(nèi)審工作開展來看，內(nèi)審工作難以實(shí)現(xiàn)信息化管理，大大降低審計(jì)效率。而目前，一些公立醫(yī)院在內(nèi)審工作開展中，也僅對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的事后事項(xiàng)開展監(jiān)督，但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在不斷發(fā)展，其經(jīng)營活動(dòng)范圍亦逐步拓寬，所以對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行和管理機(jī)制提出更高要求。但審計(jì)模式片面、單一，將缺少清晰全面的審計(jì)內(nèi)容，與客觀需求匹配度會(huì)產(chǎn)生無效交集。

（四）監(jiān)督功能不完善

內(nèi)部審計(jì)工作的開展將兼具監(jiān)督與服務(wù)雙向職能?，F(xiàn)代內(nèi)審常態(tài)化執(zhí)行是為提高應(yīng)用組織的管理水平和風(fēng)防能力，所以，內(nèi)部審計(jì)工作的開展不僅要對(duì)公立醫(yī)院的日常工作行成監(jiān)督，還要積極參與公立醫(yī)院日常運(yùn)作管理之中，更有力地提供專業(yè)的確認(rèn)和服務(wù)咨詢。但多數(shù)公立醫(yī)院日常僅就財(cái)務(wù)層面開展審計(jì)工作，對(duì)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)參與度不高，尤其是在經(jīng)營管理關(guān)鍵領(lǐng)域表現(xiàn)出一種缺位，所以，現(xiàn)階段公立醫(yī)院的內(nèi)審服務(wù)功能發(fā)揮不強(qiáng)。

三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的優(yōu)化舉措

公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)訴求不僅表現(xiàn)在財(cái)務(wù)收支方面，還涉及IT、科研、專用設(shè)備、工程造價(jià)等多個(gè)項(xiàng)目，因此，如何探索解決路徑是目前公立醫(yī)院內(nèi)審發(fā)展中亟待破冰的重要議題，而為了有效降低風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)化內(nèi)控、發(fā)揮監(jiān)督與優(yōu)化服務(wù)功能，需做好以下著力點(diǎn)分析：

（一）設(shè)立獨(dú)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)

一個(gè)良性的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，不應(yīng)單純涵蓋財(cái)務(wù)人員，而應(yīng)在院委會(huì)責(zé)令下內(nèi)設(shè)內(nèi)審委員會(huì)，委員會(huì)尚需涵蓋審計(jì)、醫(yī)療、物價(jià)、科研、人事等各方專家，并在內(nèi)部審計(jì)委員會(huì)下設(shè)立內(nèi)審部門，獨(dú)立高效開展審計(jì)工作。

原則上，內(nèi)審委員會(huì)負(fù)責(zé)制度建制與人員監(jiān)管，而其下設(shè)的內(nèi)審部門將為醫(yī)院提供相關(guān)咨詢等職能服務(wù)，并責(zé)成內(nèi)審部門行使內(nèi)審職能，同時(shí)定期將業(yè)務(wù)上匯成的審計(jì)報(bào)告向委員會(huì)提交，最終由內(nèi)審委員會(huì)從行政職能角色層將內(nèi)審結(jié)果上報(bào)至院長，這樣不僅理順了內(nèi)審機(jī)構(gòu)的政治隸屬關(guān)系，達(dá)成政事分開，還能對(duì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立性提升做出重大貢獻(xiàn)。在具體內(nèi)審業(yè)務(wù)層，內(nèi)審機(jī)構(gòu)同時(shí)要構(gòu)建關(guān)鍵事項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)敏感度，尤其是專項(xiàng)審計(jì)合規(guī)合理性把控方面，在審計(jì)工作開展前期需做好相關(guān)知識(shí)充足儲(chǔ)備，否則內(nèi)審的開展將妄談合理性問題。

（二）打造專業(yè)內(nèi)審團(tuán)隊(duì)

公立醫(yī)院亟需打造專業(yè)內(nèi)審團(tuán)隊(duì)，但團(tuán)隊(duì)的規(guī)模不能單靠內(nèi)審人員的數(shù)量堆積。一方面，確實(shí)需要配備充足內(nèi)審人員，使內(nèi)審的人數(shù)、結(jié)構(gòu)等配備完全與現(xiàn)有醫(yī)院業(yè)務(wù)量和繁雜程度匹配，否則無法正常開展工作，更何談發(fā)揮職能、創(chuàng)造價(jià)值。

另一方面，打造專業(yè)內(nèi)審團(tuán)隊(duì)著實(shí)要從質(zhì)上實(shí)現(xiàn)飛躍?？平滩块T應(yīng)編制專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃，拓展專業(yè)知識(shí)和信息技術(shù)，還可以引進(jìn)一批統(tǒng)計(jì)、法律、金融等方面專業(yè)人才，將其充實(shí)到內(nèi)審隊(duì)伍中來，在常態(tài)化內(nèi)審管理中發(fā)揮指導(dǎo)意義。但若遇到相對(duì)重大或復(fù)雜的審計(jì)業(yè)務(wù)，公立醫(yī)院也應(yīng)更加開闊思路，尋求知名專家或委托專門機(jī)構(gòu)幫助，同時(shí)要高度重視專家或者是專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)在辦理事項(xiàng)時(shí)的思路及研討結(jié)論，盡量做到內(nèi)化和吸收。除此之外，內(nèi)審隊(duì)伍的完善還需要輔以一套完善的專業(yè)技術(shù)人才考評(píng)機(jī)制，嚴(yán)把專業(yè)技術(shù)人才入口關(guān)，將定性和定量考核指標(biāo)緊密結(jié)合，從德才勤績廉等各個(gè)維度對(duì)其做出全面的評(píng)價(jià)。對(duì)于業(yè)績優(yōu)異者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表樣，對(duì)于不勝任者果斷地調(diào)整，進(jìn)而建立起能上能下、聯(lián)動(dòng)靈活的獎(jiǎng)懲機(jī)制，有利于內(nèi)審工作開展事半功倍。

（三）建立大數(shù)據(jù)云平臺(tái)

各公立醫(yī)院信息科應(yīng)積極參與到內(nèi)審機(jī)構(gòu)建設(shè)中，充分利用技術(shù)接口將內(nèi)審作業(yè)與HIS系統(tǒng)和HRP系統(tǒng)連接起來，構(gòu)架一個(gè)安全、可靠且運(yùn)行平穩(wěn)高效的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，使業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)數(shù)據(jù)在平臺(tái)內(nèi)相互交換，打破數(shù)據(jù)孤島，提高審計(jì)效率，利于內(nèi)審部門對(duì)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和全流程監(jiān)督管理。

具體而言，以合同審核為例，公立醫(yī)院合同管理需經(jīng)準(zhǔn)備、簽署、執(zhí)行和后期管理幾個(gè)維度。在準(zhǔn)備階段，內(nèi)審需對(duì)合同承辦部門擬定的文本進(jìn)行審核，如需修正，退回重審；無修正將自動(dòng)流轉(zhuǎn)到簽署階段；在簽署階段，內(nèi)審部門需將正式合同文本送至各部門；在履行階段，內(nèi)審部門負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行；同時(shí)，在后期對(duì)合同執(zhí)行進(jìn)行評(píng)價(jià)，并及時(shí)歸檔管理。若整個(gè)合同審核過程實(shí)現(xiàn)線上處理，可大大減少工作量，提高內(nèi)審及業(yè)務(wù)全流程工作效率。

（四）運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)

內(nèi)部審計(jì)不斷發(fā)展，已逐步進(jìn)入到現(xiàn)階段的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)階段，從而真正實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制與管理目的。而目前，內(nèi)部審計(jì)涉列范疇略有局限，亟需轉(zhuǎn)型升級(jí)，做好以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的合規(guī)、合理和效益性評(píng)價(jià)管理。此外，內(nèi)審部門還需結(jié)合公立醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行針對(duì)性專項(xiàng)審計(jì)，從多方面、多維度進(jìn)行真正監(jiān)督管控，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理。

在新醫(yī)改下，藥品、耗材加成成為醫(yī)改重點(diǎn)，致使一貫的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行模式受到?jīng)_擊，亟待公立醫(yī)院推行現(xiàn)代管理制度。而以風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別為基點(diǎn)的內(nèi)部審計(jì)便是重要組成之一。因此，對(duì)于公立醫(yī)院而言，了解現(xiàn)狀，識(shí)別問題，分析成因，提出對(duì)策在目前現(xiàn)代化建設(shè)中具有實(shí)踐意義。故公立醫(yī)院應(yīng)致力于消除內(nèi)審運(yùn)行障礙，充分發(fā)揮內(nèi)審作用，防控風(fēng)險(xiǎn)，增加價(jià)值，方能助力公立醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)的有效實(shí)施落地。