醫(yī)院異地就醫(yī)直接結(jié)算工作存在問題與應(yīng)對(duì)策略

劉英玲

（甘肅省醫(yī)療保障服務(wù)中心，甘肅 蘭州 730000）

現(xiàn)階段，我國尚無完整的異地就醫(yī)管控政策，醫(yī)院方面也無實(shí)際的異地就醫(yī)結(jié)算相應(yīng)的操作經(jīng)驗(yàn)，由此引起了異地就醫(yī)結(jié)算病患報(bào)銷相關(guān)的流程，報(bào)銷周期漫長，醫(yī)療費(fèi)用還存在全額承擔(dān)的現(xiàn)象，給病患家庭帶來了巨大的壓力。并且也了解到，一些病患難以承受巨大的醫(yī)療費(fèi)用，致使錯(cuò)過了最好的治療時(shí)期。所以，異地就醫(yī)直接結(jié)算已經(jīng)當(dāng)前社會(huì)各界高度關(guān)注的問題之一。

一、異地就醫(yī)直接結(jié)算工作存在的問題

（一）全國各區(qū)域之間醫(yī)保報(bào)銷存在差異

雖然我國已經(jīng)貫徹落實(shí)了異地就醫(yī)直接結(jié)算，可是，異地就醫(yī)報(bào)銷病患報(bào)銷起付線，報(bào)銷比例以及相應(yīng)補(bǔ)償政策指標(biāo)等仍需依據(jù)參保區(qū)域政策指標(biāo)開展。醫(yī)保工作人員就必須按照最新的各區(qū)域醫(yī)保政策并且熟練應(yīng)用，給異地病患提供最精準(zhǔn)的答案。對(duì)同一住院費(fèi)用，各區(qū)域報(bào)銷比例存在差異，這就要求工作人員逐一進(jìn)行解釋，自然也就增加了工作人員的負(fù)擔(dān)，降低了工作效率。所以，在進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算過程中，各個(gè)區(qū)域的政策差異是最關(guān)鍵的問題之一[1]。

（二）異地就醫(yī)直接結(jié)算備案手續(xù)繁瑣

對(duì)于異地就醫(yī)參保病患而言，對(duì)于異地長期居住者以及工作者而言，進(jìn)行異地就醫(yī)是需要按照當(dāng)?shù)氐木歪t(yī)流程才能進(jìn)行報(bào)銷，這個(gè)過程是需要接入到異地就醫(yī)結(jié)算的系統(tǒng)之中進(jìn)行就診，住院才可直接結(jié)算報(bào)銷。在醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理，很多的醫(yī)患對(duì)于辦理的流程根本不知，因此會(huì)直接選擇去醫(yī)院進(jìn)行治療，再加上有一些地區(qū)進(jìn)行醫(yī)保辦理的登記流程繁瑣，病患難以及時(shí)掌握相應(yīng)手續(xù)，這無疑損耗了病患大量的時(shí)間與精力。

（三）異地就醫(yī)監(jiān)督問題

雖然異地就醫(yī)報(bào)銷直接結(jié)算的形式已進(jìn)入到相對(duì)穩(wěn)定的階段，對(duì)于社會(huì)價(jià)值有著積極的作用。但是隨著異地就醫(yī)的患者增多，異地醫(yī)療行為監(jiān)管的各個(gè)問題日益凸顯。病患就醫(yī)的過程中是由參保地區(qū)進(jìn)行醫(yī)?；鹳I單，期間缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制，容易使一些不法分子趁機(jī)而入，導(dǎo)致醫(yī)保基金流失，威脅基金安全性。

（四）異地就醫(yī)政策了解不到位

一些異地參保病患不理解異地就醫(yī)的醫(yī)保政策，外加所處參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)政策宣傳力度不足，部分異地病患覺得回到當(dāng)?shù)貓?bào)銷比異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷比例更高，致使一些病患全額墊付出院，然后依據(jù)以往要求準(zhǔn)備報(bào)銷材料回到參保地報(bào)銷，導(dǎo)致報(bào)銷周期較長，群眾多跑腿現(xiàn)象比較普遍。

（五）報(bào)銷內(nèi)容不細(xì)致

異地住院明明細(xì)清單上藥物、治療項(xiàng)目沒有個(gè)人自付占比，只有總費(fèi)用、起伏指標(biāo)、基本統(tǒng)籌基金、大病求助基金與自費(fèi)費(fèi)用，而鹽城市本級(jí)參保人員的住院明晰單據(jù)，可以具體到每一類藥物、每個(gè)治療項(xiàng)目的報(bào)銷占比，使得病患對(duì)報(bào)銷內(nèi)容更加清楚。異地住院落實(shí)就地醫(yī)保目錄、參保地付錢、報(bào)銷占比與最高支付限度。因?yàn)楦鞯啬夸泤^(qū)別，就醫(yī)地直接結(jié)算與會(huì)參保地報(bào)銷出現(xiàn)了待遇差異狀況。

（六）就醫(yī)地與參保地?cái)?shù)據(jù)不對(duì)稱，交流困難

本文通過一個(gè)案例來闡述就醫(yī)地與參保地信息不對(duì)稱、交流困難的問題。近期，某醫(yī)院接納了一位某市的病患，開展住院登記時(shí)系統(tǒng)提示未定點(diǎn)本院，于是告訴病患，讓病患與某市醫(yī)保中心聯(lián)系，溝通后，某市醫(yī)保中心表明已經(jīng)實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)上的轉(zhuǎn)診，但是第二次注冊(cè)時(shí)，仍舊是報(bào)錯(cuò)界面。于是將情況反映到某社保中心醫(yī)保部異地結(jié)算科室，通過查詢后，信息不通的因素是市級(jí)醫(yī)保中心轉(zhuǎn)診誤差。醫(yī)院將成果告知病患親屬，親屬十分不理解，覺得醫(yī)院在推卸責(zé)任，情緒激動(dòng)，最終只好讓結(jié)算科室工作人員與病患親屬交流，才處理好。

二、異地就醫(yī)直接結(jié)算問題應(yīng)對(duì)策略

（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的重視

醫(yī)院關(guān)注異地就醫(yī)直接結(jié)算工作不但是對(duì)國家貫徹落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的積極響應(yīng)，也是一個(gè)醫(yī)院必須承擔(dān)的責(zé)任與使命，并且對(duì)醫(yī)院的發(fā)展也是一個(gè)機(jī)會(huì)，吸引異地病患來醫(yī)院就醫(yī)，對(duì)提升醫(yī)院醫(yī)療水平、服務(wù)能力、管理能力與提高醫(yī)院的影響力具備重要的價(jià)值。建議由分管醫(yī)保的副院長管理，醫(yī)院醫(yī)保辦來負(fù)責(zé)異地就醫(yī)直接結(jié)算管控工作，依據(jù)政府的政策指示來設(shè)計(jì)滿足醫(yī)院具體狀況的異地就醫(yī)直接結(jié)算操作流程與管控方式[2]。

（二）醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的宣傳

對(duì)于醫(yī)院醫(yī)?？茟?yīng)該對(duì)相應(yīng)的信息進(jìn)行收集，并且及時(shí)更新，做好對(duì)各個(gè)省份的最新醫(yī)保政策進(jìn)行深入了解，公布，為異地病患咨詢帶來有效的幫助。通過大力宣傳的形式，在各大醫(yī)院醒目的地方張貼海報(bào)，或者是在大屏幕進(jìn)行滾動(dòng)播放的形式，發(fā)放宣傳冊(cè)等各類方法為異地病患帶來了解政策的渠道，在這個(gè)過程有效提升病患對(duì)異地就醫(yī)的結(jié)算形式認(rèn)知，從而有效的方便病患辦理相關(guān)的手續(xù)，對(duì)醫(yī)院而言，要加大相關(guān)理論和知識(shí)的培訓(xùn)，通過社會(huì)傳遞最新政策形式，讓各個(gè)科室進(jìn)行了解。使得工作人員認(rèn)識(shí)能有效地了解最新政策，定期舉辦相應(yīng)的培訓(xùn)，各個(gè)科室的人解決相應(yīng)工作疑惑，同時(shí)與科室人員一同給病患宣傳。

（三）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)好政策宣傳工作

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)異地就政策宣傳，對(duì)于具備異地就醫(yī)所需的病患應(yīng)當(dāng)落實(shí)好宣傳教育工作，構(gòu)建與病患一對(duì)一的服務(wù)體系，協(xié)助病患掌握相應(yīng)政策，了解辦理操作、手機(jī)軟件、QQ、短信等各類傳播渠道向參保人員開展宣傳，提升參保人員對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的了解，及時(shí)辦理相應(yīng)手續(xù)。就診醫(yī)院所處醫(yī)保經(jīng)辦部門也應(yīng)當(dāng)協(xié)助進(jìn)行宣傳工作，對(duì)前來咨詢的異地病患要幫助其解決問題[3]。

（四）健全網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，優(yōu)化結(jié)算上傳流程

各省市級(jí)單位要落實(shí)好醫(yī)保系統(tǒng)信息構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)與國家平臺(tái)精準(zhǔn)對(duì)接工作，簡(jiǎn)化上傳流程，提升聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷的效果，以免存在系統(tǒng)不完整引起的出院難不能及時(shí)結(jié)算的狀況。因?yàn)獒t(yī)保待遇差異性，國家平臺(tái)要依據(jù)病患參加的醫(yī)保險(xiǎn)種及時(shí)精準(zhǔn)地給出病患報(bào)銷起伏線、報(bào)銷比例與相應(yīng)彌補(bǔ)政策指標(biāo)等信息，提升醫(yī)院結(jié)算效果。

（五）獲取政策支持

醫(yī)保辦不僅要解決醫(yī)保病患的問題，也是醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)溝通的基礎(chǔ)。平常要落實(shí)好醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)督、單病種管控、醫(yī)保智能審核等，還必須開展異地醫(yī)保病患管控。建議依據(jù)實(shí)際狀況為醫(yī)保辦配備工作人員，確保隊(duì)伍的穩(wěn)定性與工作主動(dòng)性，保證工作效果與效率。

（六）開放各類路徑供病患查詢報(bào)銷政策

異地醫(yī)保報(bào)銷措施是統(tǒng)一參照采用南京市醫(yī)保中心的藥物、診療項(xiàng)目庫，報(bào)銷占比是依據(jù)各個(gè)參保地的文件報(bào)銷。假如病患想要深入了解報(bào)銷范疇是否精準(zhǔn)，沒有路徑可以查詢。所以，各區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將藥物與診療項(xiàng)目的報(bào)銷占比公布在網(wǎng)上平臺(tái)或者微信公眾號(hào)上，病患通過自主查詢，可以將報(bào)銷范疇內(nèi)的藥物與診療項(xiàng)目告知醫(yī)生，如此就能夠合理享受醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷政策。

（七）升級(jí)服務(wù)，確保異地結(jié)算通暢

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、升級(jí)醫(yī)療流程，便于就醫(yī)民眾看病付費(fèi)。醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保體系，科學(xué)使用藥物，以免過度施政，降低因?yàn)獒t(yī)療行為不科學(xué)而遭拒付費(fèi)用的形成幾率，門診、住院收費(fèi)等級(jí)結(jié)算工作人員要深入掌握醫(yī)保政策與系統(tǒng)操控，提升醫(yī)保費(fèi)用分解與錄入數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度、上傳至社保中心的實(shí)時(shí)性。要充分發(fā)掘醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)存在的問題與隱患，落實(shí)針對(duì)性的處理。

三、結(jié)束語

異地就醫(yī)直接結(jié)算體系是我國醫(yī)保險(xiǎn)體系中關(guān)鍵組成之一，隨著新醫(yī)改的持續(xù)發(fā)展，異地就醫(yī)直接結(jié)算工作有序推進(jìn)，在積極推進(jìn)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)期，積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，整合資源，健全醫(yī)保政策，逐步消除不同區(qū)域醫(yī)保政策區(qū)別，主動(dòng)找尋一條符合我國國情與滿足病患的異地就醫(yī)結(jié)算模式。