服務(wù)行政理論下的地方醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究

龐鵬　郭潔瑤

摘 要：服務(wù)行政的理論特征包括：服務(wù)依據(jù)為服務(wù)行政應(yīng)是公正的理念行政;服務(wù)主體為“服務(wù)行政”是能力本位的行政;服務(wù)內(nèi)容為“服務(wù)行政”是滿足為民眾需求的行政。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的法律保障不足、政府對(duì)于公共產(chǎn)品的供給不足、政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管不足等方面還存在不足。服務(wù)行政理論下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的完善，在服務(wù)依據(jù)上，需要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法治保障、提高醫(yī)療衛(wèi)生供給能力、完善醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管制度等。

關(guān)鍵詞：服務(wù)行政;醫(yī)療衛(wèi)生;衛(wèi)生監(jiān)管

建國(guó)以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了較大成就。但是，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍然存在一些問(wèn)題，如城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距大、藥品價(jià)格高、政府投入不足、醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員不足等;特別是今年以來(lái)的新型冠狀病毒肆虐，直接暴露了我們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生方面存在的一些短板。這些都對(duì)正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革、以及政府在此過(guò)程中的角色扮演提出了較大考驗(yàn)。2019年12月28日《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與人員、藥品供應(yīng)保障等內(nèi)容作了具體規(guī)定。2020年2月25日，中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》對(duì)于醫(yī)療保障體系構(gòu)架、待遇保障機(jī)制、籌資運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革等內(nèi)容進(jìn)行了宏觀統(tǒng)籌。在中央統(tǒng)籌推進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景下，地方政府的職能重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)如何落位，是關(guān)系本次改革能否成功的關(guān)鍵要素。

一、服務(wù)行政理論的基本界定

（一）服務(wù)行政理論的產(chǎn)生背景

行政法學(xué)理論與資本主義發(fā)展可謂密不可分。在自由資本主義時(shí)期，政府只要管理好稅收、外交、國(guó)防等少數(shù)事務(wù)即可，其他事務(wù)都由社會(huì)自我處理，這在西方被稱為“夜警國(guó)家”時(shí)期。隨著經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，到了20世紀(jì)初，社會(huì)產(chǎn)生了越來(lái)越多的問(wèn)題，如經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的壟斷現(xiàn)象，社會(huì)領(lǐng)域的失業(yè)、疾病、職業(yè)安全等內(nèi)容，這些問(wèn)題也被納入了政府管理的范圍，政府的職責(zé)也從消極的秩序維護(hù)演變?yōu)榱朔e極的行政干預(yù)，行政法學(xué)上稱之為“干預(yù)行政”。第二次世界大戰(zhàn)后，政府在公共服務(wù)、社會(huì)保障方面的作用日漸增長(zhǎng)，政府不僅要建設(shè)學(xué)校、醫(yī)院、公園等基礎(chǔ)設(shè)施，而且要從實(shí)質(zhì)上保障公民的教育、醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，這在行政法理論界被稱為“服務(wù)行政”。 在服務(wù)行政中，政府對(duì)于社會(huì)的干預(yù)實(shí)現(xiàn)了“從搖籃到墳?zāi)埂钡母深A(yù);其行為方式也不在局限于嚴(yán)格死板的行政程序，而是擁有了更大的裁量權(quán);其目標(biāo)也從抽象的改革利益發(fā)展到服務(wù)具體行政相對(duì)人的權(quán)利和利益。

作為與“干預(yù)行政”相對(duì)應(yīng)的概念，“服務(wù)行政”一詞出現(xiàn)最早出現(xiàn)于德國(guó)行政法學(xué)家厄斯特·福斯多夫的《當(dāng)成是服務(wù)主體的行政》一文。福斯多夫認(rèn)為，個(gè)人主義、契約自由這些概念是自由法治時(shí)代的產(chǎn)物，而隨著時(shí)代發(fā)展，個(gè)人照顧自己已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)體負(fù)責(zé)。服務(wù)行政理論中的重要內(nèi)容是生存照顧理論，即政府具有向公眾提供生存保障與照顧的義務(wù)，行政權(quán)力必須介入到個(gè)體生活中?！叭藗円蕾噰?guó)家生存照顧不僅沒(méi)有羞恥感，反而成為其政治自覺(jué)”[1]。在生存照顧義務(wù)下形成了服務(wù)行政理論。近年來(lái)，服務(wù)行政理論的內(nèi)涵也逐步發(fā)生變化，臺(tái)灣學(xué)者將它定義為提供人民給付、服務(wù)或者給予其他利益的行政作用[2]。

（二）服務(wù)行政理論的主要特征

1.服務(wù)理念上的公平正義性。與服務(wù)行政相對(duì)，統(tǒng)治行政是將行政視作統(tǒng)治的手段，是統(tǒng)治階級(jí)壓制被統(tǒng)治階級(jí)的工具。在此理念下，行政管理天生具有科學(xué)性、形式性和法制性，行政管理者是天然的公正者。而在服務(wù)行政中，權(quán)力具有公共性特征，行政權(quán)力產(chǎn)生的目的在于更好的為民眾提供改革產(chǎn)品，權(quán)力的所有者也不是“高人一等”的主體，只有這樣，才能保證行政的公正性。所以，服務(wù)理念上的公平正義性是服務(wù)行政區(qū)別于統(tǒng)治行政的重要特征。

2.服務(wù)主體上的能力至上性。作為與其他行政理論的重要區(qū)別之一，服務(wù)行政主觀上是服務(wù)意識(shí)，而非權(quán)力意識(shí)。在服務(wù)行政中，權(quán)力是服務(wù)的必要手段，是各個(gè)社會(huì)階層整合的力量。行政人員不再是單純的權(quán)力掌握者，而是完全從屬于服務(wù)的目的人民的公仆。這樣，公共行政的權(quán)力至上性也要讓位于能力至上性。行政命令不再是普遍是使用手段，而只是臨時(shí)的糾錯(cuò)方式;法律制度是規(guī)定行政人員職責(zé)和能力的結(jié)構(gòu)，而不是權(quán)力的賦予文書(shū);行政層級(jí)，在權(quán)力運(yùn)行過(guò)程中給也較為模糊，不再是等級(jí)分明的金字塔機(jī)構(gòu)。在此過(guò)程中，人的能力以及與人力能力相關(guān)的價(jià)值理念成為行政的重要因素。所以，服務(wù)行政的主體需要不斷加強(qiáng)自身能力建設(shè)，確保自身能力至上性。

3.服務(wù)內(nèi)容的需求導(dǎo)向性。從概念來(lái)看，服務(wù)行政最基本的內(nèi)容就是服務(wù)，也就是通過(guò)實(shí)施公共供給，來(lái)滿足公眾在衣食住行、公共服務(wù)等方面的需求。傳統(tǒng)的統(tǒng)治型行政的內(nèi)容是使民眾為統(tǒng)治階級(jí)創(chuàng)造利益;管理型行政將公共力量與社會(huì)要求相結(jié)合，政府在管理中居于主導(dǎo)地位，從而使行政的各個(gè)環(huán)節(jié)都圍繞它運(yùn)行。與統(tǒng)治行政不同、管理行政不同，服務(wù)行政是以為人民服務(wù)為性質(zhì)、以滿足民眾需求為內(nèi)容。行政改革就是要堅(jiān)持服務(wù)內(nèi)容的需求導(dǎo)向性，通過(guò)制度設(shè)計(jì)將服務(wù)理念貫穿于權(quán)力運(yùn)行過(guò)程中，防止行政權(quán)力淪為為個(gè)別主體服務(wù)的工具。

二、服務(wù)行政理論視域下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐考察

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的法律保障不足

雖然，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)我國(guó)已經(jīng)制定了《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法律法規(guī)，當(dāng)前制度覆蓋面也逐步擴(kuò)張到了醫(yī)藥衛(wèi)生各個(gè)層次。但是，我們?cè)诨踞t(yī)療領(lǐng)域的具體法律法規(guī)仍然十分缺乏，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)的法律制度建設(shè)仍然較為滯后，醫(yī)藥市場(chǎng)的法制建設(shè)仍然出呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)。一方面，無(wú)論是醫(yī)療保障體系制度、醫(yī)療服務(wù)體系還是衛(wèi)生監(jiān)督管理、醫(yī)藥流通制度，政策的效力都不夠強(qiáng)，在執(zhí)行中也缺乏具體的指導(dǎo)方針和明確的目標(biāo)。另一方面，這也使得一些地方政府對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中職責(zé)缺乏明確規(guī)定，公民尤其是弱勢(shì)群體的健康權(quán)缺乏科學(xué)有效的法律依據(jù)作為保障。同時(shí)，由于缺乏統(tǒng)一明確的法律規(guī)定，各地對(duì)于醫(yī)院的財(cái)政保障投入不均，當(dāng)前各區(qū)縣對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)保障投入千差萬(wàn)別，導(dǎo)致群眾享受公平可及的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均衡，獲得感不強(qiáng)。

（二）政府對(duì)于公共產(chǎn)品的供給不足

政府對(duì)于優(yōu)質(zhì)資源供給不足，群眾理性就醫(yī)難，主要表現(xiàn)在：首先，三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院的醫(yī)療資源存在較大差距，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人民群眾對(duì)健康美好需求日益加大，盲目到大醫(yī)院就診，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀，加大了基層醫(yī)保支付金額和人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，其根本原因在于，三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院在硬件和軟件上仍然存在較大的差距。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。由于醫(yī)保支付限價(jià)，形成藥品費(fèi)用倒掛加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從2015年6月1日起，國(guó)家將藥價(jià)交給了市場(chǎng)調(diào)控，一些孤兒藥、急救藥品格上漲幅度大，而醫(yī)保支付價(jià)格沒(méi)有調(diào)整，形成價(jià)格倒掛，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付藥費(fèi)情況普遍。如碘解磷定注射液20ml：0.5g*5支，醫(yī)保支付限價(jià)2.90元，市級(jí)采購(gòu)價(jià)128.4元，倒掛125.5元。再次，醫(yī)療人才流失嚴(yán)重。由于基層衛(wèi)生院工作條件艱苦，工資待遇較差，加之職稱評(píng)聘難，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引進(jìn)人才、留住人才比較困難，人才流失嚴(yán)重。以忠縣為例，每年人才流失約六七十人，流失人才以36歲至50歲為主，均為成熟型人才。

（四）政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管不足

由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性質(zhì)，政府需要在其改革中發(fā)揮主導(dǎo)作用，這種主導(dǎo)作用并非直接經(jīng)營(yíng)、包攬一切，而是堅(jiān)持政策制定、宏觀調(diào)控和運(yùn)行監(jiān)督。目前，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中政府行政監(jiān)管責(zé)任缺失。主要表現(xiàn)在：其一、表現(xiàn)在醫(yī)療美容、腫瘤治療、皮膚病治療等領(lǐng)域的準(zhǔn)入監(jiān)管不足，一些機(jī)構(gòu)和人員非法行醫(yī)、整形，嚴(yán)重?fù)p耗公眾利益，擾亂市場(chǎng)秩序，根本在于對(duì)市場(chǎng)主體的機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)入缺乏有力的監(jiān)管。其二是藥品和醫(yī)用器材的監(jiān)管不足，一些企業(yè)違規(guī)操作，擴(kuò)大虛高價(jià)格的藥品、器材銷售;也有一些企業(yè)為了獲取高價(jià)，將舊藥改頭換面申報(bào)新藥。在受到技術(shù)、設(shè)備和人才的限制，行政機(jī)關(guān)對(duì)于藥品和醫(yī)用器材的監(jiān)管，監(jiān)管難度較大。其三、醫(yī)療廣告欺詐現(xiàn)象依然嚴(yán)重。雖然《廣告法》《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》對(duì)于虛假醫(yī)療廣告行為作出了明確規(guī)定，但是實(shí)踐中仍然存在一些藥品商、廣告公司和媒體利用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)等方式進(jìn)行虛假宣傳，導(dǎo)致一些針對(duì)老年人、特殊病情患者受詐騙現(xiàn)象層出不窮。由于這類案件具有隱蔽性強(qiáng)、變化快、執(zhí)法成本較高的特點(diǎn)，造成了行政機(jī)關(guān)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管不足。

三.服務(wù)行政理論視域下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的完善路徑

（一）加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法治保障

首先，明確醫(yī)療衛(wèi)生立法的依據(jù)和原則。完善醫(yī)療衛(wèi)生法律體系建設(shè)，要將醫(yī)療衛(wèi)生立法的依據(jù)和原則貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生改革的各個(gè)環(huán)節(jié)。具體而言，要堅(jiān)持憲法為根本依據(jù)，落實(shí)憲法規(guī)定公民健康權(quán)、基本人權(quán)原則和平等原則等內(nèi)容;要以衛(wèi)生政策和規(guī)劃為準(zhǔn)則，整合現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生基本政策，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療救助政策、藥品政策等;要以醫(yī)療客觀發(fā)展規(guī)律和社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件為基礎(chǔ)，充分考慮各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差異，兼顧不同階層群體的醫(yī)療需求;要進(jìn)一步明確政府職責(zé)定位，強(qiáng)化政府責(zé)任，落實(shí)醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)機(jī)制，確保醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的效率性和公平性。其次，提高醫(yī)療衛(wèi)生立法的位階。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域涉及制藥企業(yè)、地方政府、社會(huì)群眾、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等諸多群體的利益，低位階的立法很容易受到利益集團(tuán)的影響，所以應(yīng)注重醫(yī)療衛(wèi)生法律制定的民主性和公開(kāi)性，通過(guò)全國(guó)人大及其常委會(huì)著重推進(jìn)基本醫(yī)療法律的完善。在推進(jìn)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》落實(shí)的基礎(chǔ)上，及時(shí)修改完善《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，促進(jìn)法律規(guī)定內(nèi)容的銜接匹配;并在條件成熟的情況下，及時(shí)將相關(guān)條例規(guī)定，上升到法律規(guī)定層面。

（二）提高醫(yī)療衛(wèi)生供給能力

首先，加大公立醫(yī)院改革資金投入從醫(yī)院資金的財(cái)政保障看，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第十一條規(guī)定，國(guó)家加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)的財(cái)政投入。作為公立醫(yī)院的所有人，政府應(yīng)該給予公立醫(yī)院足夠的財(cái)政保證。這是以公立醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保障責(zé)任決定，如搶救急診病人、醫(yī)療研究等。如果公立醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)公益目的而出現(xiàn)資金短缺，政府還應(yīng)該通過(guò)財(cái)政供給、價(jià)格調(diào)整等方式進(jìn)行彌補(bǔ)。其次，積極發(fā)展非公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第四十一條規(guī)定，國(guó)家采取多種措施，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量依法舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)此，我們可以健全非公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)法律規(guī)定，從其設(shè)立目的、許可、實(shí)際運(yùn)行、稅收和退出等各個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范，為民間非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事前設(shè)立、事中運(yùn)營(yíng)及事后監(jiān)管等提供法律基礎(chǔ)，積極促進(jìn)非公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。具體而言，包括：首先，制定具體財(cái)政實(shí)施辦法扶持非公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展、鼓勵(lì)非公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)靈活運(yùn)用金融手段籌集資金、加強(qiáng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)等。

（三）完善醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管制度

首先，完善醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)法制度。建立科學(xué)的執(zhí)法計(jì)劃。針對(duì)群眾反響強(qiáng)烈的問(wèn)題，及時(shí)組織重點(diǎn)執(zhí)法等;考核形式由單純的“數(shù)據(jù)考核”“罰款考核”向“服務(wù)質(zhì)量考核”“患者滿意考核”轉(zhuǎn)變。要建立完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)《治安管理處罰法》《人民調(diào)解法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，積極完善糾紛預(yù)防機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理和糾紛處理機(jī)制。落實(shí)執(zhí)法責(zé)任制，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門充分發(fā)揮自身管理社會(huì)公共衛(wèi)生、保障公民健康權(quán)職能，嚴(yán)格依照法律法規(guī)規(guī)定明確各內(nèi)機(jī)構(gòu)和執(zhí)法人員的執(zhí)法權(quán)力和責(zé)任，消除行政扯皮和行政推諉現(xiàn)象。其次，完善醫(yī)療信息公開(kāi)制度。政府要依法規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開(kāi)制度，細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格公示制度，落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療器械的價(jià)格明細(xì)清單制度，減少醫(yī)療領(lǐng)域的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，從而依法保障患者的知情權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將藥品和醫(yī)療器械的名稱、價(jià)格、類別等信息進(jìn)行定期公示。政府衛(wèi)生、價(jià)格、工商、稅務(wù)和食品藥品監(jiān)督管理等部門不僅要依法加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)信息公開(kāi)的監(jiān)督，而且要堅(jiān)決打擊醫(yī)療領(lǐng)域的虛假?gòu)V告行為、價(jià)格虛高與欺詐行為、藥品器械的采購(gòu)與招投標(biāo)違法行為等。

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作者簡(jiǎn)介：龐鵬（1990—），男，中共重慶市涪陵區(qū)委黨校，講師，研究方向：依規(guī)治黨與法治政府建設(shè)。郭潔瑤（1992-），女，首都師范大學(xué)教育學(xué)院碩士研究生