高危型人乳頭瘤病毒在2年內(nèi)自然清除及持續(xù)感染與宮頸病變關(guān)系的研究＊

袁建暉，范燕燕，謝彤

（江西省婦幼保健院，南昌 330006）

HPV被認(rèn)為與全世界5%的癌癥發(fā)生有關(guān)系，由于生理特性所致，幾乎所有的宮頸癌都有HPV感染的參與[1]。大部分HPV感染的患者不會(huì)有癥狀和疾病發(fā)生，因?yàn)橛醒芯糠QHPV會(huì)在感染后的數(shù)月內(nèi)清除[2]。目前普遍認(rèn)為 HR-HPV具有致癌性，持續(xù)的HR-HPV的感染被認(rèn)為可以預(yù)測(cè)婦女隨后罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。持續(xù)HR-HPV感染可導(dǎo)致不同級(jí)別的宮頸上皮病變的發(fā)生，在未經(jīng)干預(yù)治療的情況下最終在5-14年引起宮頸高級(jí)別病變和宮頸癌[3]。因此持續(xù)HR-HPV感染的患者應(yīng)引起重視，進(jìn)而通過研究HR-HPV自然清除率而對(duì)宮頸的未來結(jié)局做出預(yù)判。目前的一些研究稱HR-HPV的型別、是否為多重感染、年齡、病毒載量、患者性伴侶數(shù)與性生活方式及初始性生活年齡等可影響HR-HPV的清除。其中高病毒載量被認(rèn)為是引起HR-HPV持續(xù)存在和發(fā)展為CIN（子宮頸上皮病變）的重要因素，因此提出高病毒載量閾值可被用來預(yù)測(cè)高級(jí)別CIN的發(fā)生[4-6]。本次研究采用HC-II法檢測(cè)患者HPV-DNA，通過對(duì)HRHPV陽性患者進(jìn)行為期2年的隨訪，旨在發(fā)現(xiàn)HR-HPV的清除率和影響因素；對(duì)HR-HPV持續(xù)陽性患者進(jìn)行分析，比較慢性宮頸炎與宮頸病變組織中病毒載量的變化趨勢(shì)，探討病毒載量預(yù)測(cè)宮頸病變發(fā)生的可能性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取2017年4月至2017年9月于江西省婦幼保健院婦科門診進(jìn)行常規(guī)婦科檢查婦女，檢查前72h內(nèi)無陰道沖洗、無同房、無陰道用藥，既往無子宮切除史、無放化療病史、無宮頸疾病治療史，無其他相關(guān)免疫疾病史，知情同意后行HR-HPV檢測(cè)和液基細(xì)胞細(xì)胞學(xué)檢查。共納入483例患者進(jìn)行隨訪，年齡區(qū)間為19-67歲，平均年齡為(38.25±9.98)歲，各入組患者均未進(jìn)行藥物及其他治療干預(yù)。

1.2 研究方法 HR-HPV檢測(cè)使用HC-II檢測(cè)法，采取宮頸管標(biāo)本進(jìn)行HPV-DNA的檢測(cè)，所包含的 高 危 型 別 為 ：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、及 68，以 HPV-DNA≥1pg/ml為陽性標(biāo)準(zhǔn)。所有入組者均行液基細(xì)胞細(xì)胞學(xué) （TCT）檢測(cè)，當(dāng)HPV-DNA≥1pg/ml同時(shí)陰道鏡檢查，必要時(shí)取活檢（由資深陰道鏡醫(yī)師判讀，當(dāng)符合國際宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟的異常陰道鏡判讀時(shí)取活檢）。 入組標(biāo)準(zhǔn)為：HPV-DNA≥1pg/ml，TCT 為NILM，陰道鏡病理檢查為陰性（慢性宮頸炎）。

1.3 隨訪時(shí)間 對(duì)入組患者的HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行2年的隨訪，隨訪期間無臨床干預(yù)。如果HPV-DNA轉(zhuǎn)陰則隨訪終止，判定為HR-HPV感染自然清除；若未轉(zhuǎn)陰則繼續(xù)觀察至2年。隨訪時(shí)間間隔為：每6-12個(gè)月行一次HPV-DNA檢測(cè)，若檢測(cè)HPV-DNA≥1pg/ml者，則行陰道鏡檢查，當(dāng)判讀為異常陰道鏡所見時(shí)行宮頸病理活檢，篩查出觀察期間宮頸病變患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPASS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2年內(nèi)HR-HPV自然清除組與持續(xù)感染組平均年齡之間采用t檢驗(yàn)；按不同年齡組別與初始病毒載量組別為變量的HR-HPV2年內(nèi)清除率之間比較采用χ2檢驗(yàn)；HR-HPV自然清除時(shí)間表示方法為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間差異檢驗(yàn)方法選擇t檢驗(yàn)；針對(duì)HR-HPV2年內(nèi)持續(xù)感染病例，分析慢性宮頸炎與宮頸病變組在初始、1年、2年HPV載量的差異比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 HR-HPV清除的的一般情況 本研究共入組觀察了483例患者，其中1年內(nèi)轉(zhuǎn)陰者為270例，清除率為55.9%；2年內(nèi)轉(zhuǎn)陰者為394例，清除率81.6%；在2年內(nèi)所有轉(zhuǎn)陰（自然清除）患者中，平均清除時(shí)間為12.7個(gè)月95%CI(12.2個(gè)月-13.3個(gè)月)。

2.2 HR-HPV清除與年齡之間的關(guān)系 入組患者的平均年齡為(38.25±9.98)歲，2年內(nèi)自然清除者平均年齡為(37.70±9.88)歲，未清除平均年齡為40.(69±10.14)歲，t檢驗(yàn)比較發(fā)現(xiàn)兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.903）。共有394例患者在2年清除，各年齡組別中2年內(nèi)清除率分別為：＜30歲 （86.5%）；30-39歲 （84.9%），40-49歲 （78.1%），≥50歲（73.9%），χ2檢驗(yàn)提示各年齡組別之間清除率無明顯差異（P＝0.081）。 見表 1。

表1 不同年齡組別之間清除率的比較

各年齡組別之間在2年內(nèi)自然清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝6.732，P＝0.081）

不同年齡組別2年內(nèi)所有轉(zhuǎn)陰患的平均清除時(shí)間分別為：＜30歲、30-39歲、40-49歲的平均清除時(shí)間均不存在顯著差異（＜30歲VS30-39歲t＝0.610，P＝0.543；30-39 歲 VS40-49 歲 t＝0.809，P＝0.419；＜30 歲 VS40-49 歲 t＝0.132，P＝0.895），≥50 歲的平均清除時(shí)間均明顯低于其他三組 （≥50歲VS＜30 歲 t＝2.523，P＝0.013;≥50 歲 VS30-39 歲 t＝2.260，P ＝0.025;≥50 歲 VS40-49 歲 t＝2.799，P ＝0.006），見表 2。

表2 不同年齡組別之間清除時(shí)間的比較()

表2 不同年齡組別之間清除時(shí)間的比較()

清除時(shí)間（個(gè)月）＜30歲30歲≤年齡＜40歲40歲≤年齡＜50歲≥50歲12.81±1.14 12.72±1.06 12.83±1.09 12.32±1.01

2.3 初始病毒負(fù)荷載量與清除時(shí)間的關(guān)系 將初始病毒負(fù)荷載量按 HPV-DNA＝1-10pg/ml、10-100pg/ml及＞100pg/ml分為低病毒載量組、中病毒載量組和高病毒載量組3組，分別計(jì)算其2年內(nèi)自然清除率及平均清除時(shí)間。2年內(nèi)低、中、高病毒載量組自然清除率分別為：87.1%、80%、72%，χ2檢驗(yàn)提示低病毒載量組與高病毒載量組在2年內(nèi)自然清除率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝10.853，P＝0.001），但低病毒載量組與中病毒載量組之間 （χ2＝3.592，P＝0.067）和中病毒載量組與高病毒載量組之間（χ2＝2.249，P＝0.175）在2年內(nèi)自然清除率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表3 不同初始病毒負(fù)荷載量組別之間清除率的比較

3組患者在2年內(nèi)共有394例清除，其平均清除時(shí)間分別為：低病毒載量組平均清除時(shí)間相比中病毒載量組與高病毒載量組明顯縮短 （低病毒載量組 VS 中病毒載量組 t＝11.117，P＝0.000； 低病毒載量組 VS 高病毒載量組 t＝7.693，P＝0.000），高病毒載量組與中病毒載量組的平均清除時(shí)間無明顯差異（t＝1.392，P＝0.165），見表 4。

表4 不同年齡組別之間清除時(shí)間的比較()

表4 不同年齡組別之間清除時(shí)間的比較()

清除時(shí)間（月）低病毒載量組中病毒載量組高病毒載量組12.10±1.08 13.44±1.04 13.23±1.01

2.4 2年內(nèi)未自然清除者病毒載量與宮頸病變的關(guān)系 89例患者在2年內(nèi)HR-HPV未自然清除，陰道鏡病理隨訪有28例患者在2年內(nèi)出現(xiàn)宮頸病變，其中CIN1患者25例、CIN2患者2例、CIN3患者1例，61例患者仍為慢性宮頸炎，宮頸疾病的發(fā)生率為31.5%，其中CIN2+發(fā)生率為3.37%。將未自然清除者按陰道鏡病理結(jié)果分為慢性宮頸炎組與宮頸病變組，分析兩者的初始病毒載量、隨訪1年病毒載量、隨訪2年病毒載量有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)χ2檢驗(yàn)提示兩者病毒載量在初始、1年、2年的隨訪中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＝0.557、P＝0.734、P＝0.124。

3 討論

3.1 HR-HPV的清除率 哥倫比亞發(fā)布的一項(xiàng)研究稱[7]，對(duì)于一組中位年齡為29歲的婦女進(jìn)行為期5年的隨訪發(fā)現(xiàn)HR-HPV的清除率為93%；哥斯達(dá)黎加對(duì)HR-HPV的清除率進(jìn)行研究稱，6月內(nèi)和12個(gè)月內(nèi)HR-HPV清除率分別為55%和67%；加納對(duì)104例感染了HR-HPV的婦女進(jìn)行4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，93.3%患者的HR-HPV被清除，但另有21.2%新發(fā)的感染，再次的感染型別與初始型別不同。南韓[8]對(duì)HR-HPV進(jìn)行兩年的隨訪觀察87.6%的HR-HPV被清除，但是HR-HPV的初始感染與性伴侶數(shù)有關(guān)，但其持續(xù)狀態(tài)與性伴侶數(shù)無關(guān)。本研究共入組觀察了483例患者，其中1年清除率為55.9%；2年內(nèi)清除率81.6%，與大部分的研究結(jié)果相吻合。并且在2年內(nèi)自然清除的394例患者中，平均清除時(shí)間為12.7個(gè)月，提示對(duì)于HPV陽性的患者的平均隨訪時(shí)間應(yīng)不少于1年。

3.2 HPV清除與年齡 國內(nèi)外[9]一些研究支持HPV感染率曲線呈現(xiàn)“U”字型分布，即小于20歲和大于60歲的年齡組別中存在HPV感染的兩個(gè)高峰，而30-39歲年齡組別處于最低峰。某些年輕女性的第一次性生活是與HPV攜帶者進(jìn)行，由于處于性活躍期，之后的1年內(nèi)，HPV感染可達(dá)到高峰，形成第一個(gè)感染高峰。但針對(duì)年齡較大女性[10]，環(huán)境因素是使HR-HPV逃避免疫清除的原因，HRHPV可在初次感染后在細(xì)胞內(nèi)維持較低拷貝量以躲避細(xì)胞免疫，在合適的環(huán)境下（更年期狀態(tài)、老齡等），病毒復(fù)制被重新激活，這就解釋了在絕經(jīng)后在人群中可發(fā)現(xiàn)第二個(gè)HPV感染高峰。我國發(fā)表了一項(xiàng)涉及2010-2017年之間的關(guān)于HR-HPV持續(xù)時(shí)間的回顧性分析研究[11]，發(fā)現(xiàn)年齡與HRHPV的清除關(guān)系，即每增加5歲，HR-HPV的清除率下降15%，95%CI(11%-19%)。而國外研究稱[12]，隨著年齡的增加，HR-HPV的清除率只是略有下降 OR＝0.99;95%CI(0.98-1.00)。張文瓔[13]等研究稱，采用HC-II檢測(cè)方法對(duì)107例患者進(jìn)行隨訪，不同年齡組間中位清除時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.384)。國外一組對(duì)227例HR-HPV患者進(jìn)行為期5年的隨訪[14]，發(fā)現(xiàn)HPV16的感染是影響清除的原因，而患者年齡、病毒載量在HR-HPV清除過程中均無明顯影響作用。本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡組之間的2年清除率之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＝0.081），整體483例患者按年齡分層的清除規(guī)律無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.143）。提示在HPV感染的患者中，年齡差異不是影響臨床干預(yù)的依據(jù)。反復(fù)的HPV感染可能是誘發(fā)機(jī)體免疫增強(qiáng)的因素，老年患者體內(nèi)存在有既往對(duì)HPV應(yīng)答的記憶，這對(duì)于HR-HPV的清除有促進(jìn)作用。

3.3 HPV清除與初始病毒載量 目前常用的HPV病毒載量的檢測(cè)包括Cobas 4800檢測(cè)法及HC-II檢測(cè)法，但不同研究的結(jié)論有差異。荷蘭一項(xiàng)研究使用Cobas 4800檢測(cè)法研究關(guān)于HPV16/18的自然清除率發(fā)現(xiàn)[6]，該研究探討了16-29歲年輕女性的HR-HPV清除率及相關(guān)影響因素分析，一年內(nèi)HPV16和HPV18的清除率分別為42%和56%，病毒載量高低在病毒持續(xù)感染與清除組織之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中 HPV16(P＝0.022)、HPV18(P＝0.013)，logistic分析發(fā)現(xiàn)HPV16和HPV18病毒載量與病毒持續(xù)感染的相關(guān)，歸因比分別為OR＝1.279(95%CI：1.074-1.524) 和 OR＝1.256(95%CI：1.028-1.533)。美國一項(xiàng)使用HC-II檢測(cè)法研究HPV病毒載量[15]，發(fā)現(xiàn)每增加10單位病毒載量，HR-HPV持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加數(shù)倍，OR＝4.31(95%CI：2.20-8.45)。我國崔立陽[16]等對(duì)使用HC-II法對(duì)148例H RHPV感染患者進(jìn)行為期3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，HRHPV的自然清除率為69.59%，logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)較大年齡、性伴侶數(shù)目多、病毒負(fù)荷高及生殖道炎癥是HR-HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素。秦廣益[17]使用HC-II法分析HR-HPV潛伏感染者病毒清除狀況研究稱，HR-HPV自然清除時(shí)間為（173.77±98.16）d，2年自然清除率為88.02%，病毒的清除時(shí)間與年齡無顯著相關(guān)性（P＝0.384)，與病毒載量呈正相關(guān)性(P＝0.013）。也有持相反意見的研究稱[18]，HR-HPV病毒載量與其清除率無相關(guān)性。張文瓔等使用HC-II檢測(cè)法研究稱[13]，通過比較HR-HPV自然清除婦女與持續(xù)感染婦女中病毒載量的中位數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.061），其認(rèn)為病毒載量只是反應(yīng)了所檢測(cè)的樣本中的病毒載量數(shù)值，而不能代表患者身體中病毒載量的高低，因此認(rèn)定HR-HPV載量不會(huì)影響清除率。本研究利用HC-II檢測(cè)法檢測(cè)樣本中HPV病毒載量，提示初始低病毒載量患者在清除率與清除時(shí)間上都具有優(yōu)勢(shì)，而中、高病毒載量患者具有更低的清除率和更長的清除時(shí)間，在臨床治療中，可適當(dāng)予以干預(yù)以縮短感染時(shí)間。

3.4 HPV載量與宮頸病變發(fā)生的關(guān)系 有研究稱[19]，相對(duì)于正常宮頸組織，HR-HPV在宮頸病變組織中，有更高的病毒載量，從而提出高載量HRHPV可更好的預(yù)測(cè)CIN2+發(fā)生率，敏感性和特異性均較高，當(dāng)細(xì)胞學(xué)為陰性時(shí)，高載量的HPVDNA可降低81%CIN2+的假陽性率。李凌等[20]也發(fā)現(xiàn)，使用HC-II和HybriMax兩種方法檢測(cè)HRHPV病毒載量和HPV亞型，將HPV-DNA≥10pg/ml定義為高病毒載量，對(duì)HR-HPV陽性患者進(jìn)行24月的隨訪，發(fā)現(xiàn)高病毒載量的患者的CIN2+發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其相對(duì)危險(xiǎn)度RR＝42.24（95%CI：4.76-375.2），得出結(jié)論高病毒載量可有效預(yù)測(cè)CIN2+發(fā)生率。但我國楊亮亮研究發(fā)現(xiàn)[21]，通過使用HC-II法測(cè)量在正常宮頸與宮頸病變及宮頸癌樣本中病毒載量，當(dāng)剔除病毒負(fù)荷＜5pg/ml樣本后發(fā)現(xiàn)，各組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.214），得出 HRHPV病毒載量與宮頸病變關(guān)系不明顯的結(jié)論。本研究有89例患者在2年內(nèi)HR-HPV未能正常清除，其中發(fā)生宮頸病變者為28例，發(fā)生率為31.5%，其中CIN2+發(fā)生率為3.37%，提示應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)2年內(nèi)HPV-DNA未轉(zhuǎn)陰患者的關(guān)注。但是在慢性宮頸炎組與宮頸病變組之間，HPV-DNA的載量在初始時(shí)間、隨訪1年、隨訪2年均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.557、P＝0.734、P＝0.124）。 可能是因?yàn)?HC-II測(cè)量法并不能測(cè)量出HR-HPV的具體型別，而不同型別的HR-HPV的致病力不同所導(dǎo)致。

總之，本次研究數(shù)據(jù)提示，對(duì)于HR-HPV陽性患者的隨訪時(shí)間應(yīng)不少于1年，對(duì)于初始HPVDNA載量＞100pg/ml者應(yīng)引起注意，提示其更低的轉(zhuǎn)陰率和更長的清除時(shí)間。并且持續(xù)2年HRHPV陽性者，發(fā)生宮頸病變的幾率高，應(yīng)積極進(jìn)行陰道鏡病理的隨訪。

本研究存在一些不足之處，HR-HPV的感染與多種因素有關(guān)，所以清除時(shí)間也會(huì)受影響。有報(bào)告提出，不同類型的HR-HPV的持續(xù)感染所導(dǎo)致CIN2+病變的發(fā)生率不同，HPV16/18/31/33型別的持續(xù)感染的患者中，清除時(shí)間最長，并且最終在28%的患者在14年內(nèi)進(jìn)展成為CIN2+，致病率最高[22]。目前HPV疫苗已經(jīng)上市，芬蘭一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在使用雙價(jià)HPV疫苗后，CIN3+的發(fā)生率下降66%，HPV疫苗的誕生帶來了消除宮頸癌的希望[23]。而患者通過接種疫苗來對(duì)未感染型別HPV的免疫作用，也可間接降低HR-HPV持續(xù)感染時(shí)間。因此在接下來的研究中我們也同樣應(yīng)該關(guān)注不同型別特別是我國常見的HPV16、HPV58等的HRHPV感染的自然清除時(shí)間和致病時(shí)間，同時(shí)研究在完成接種HPV疫苗的患者中HPV的自然清除時(shí)間和致病時(shí)間。