直型雙極電凝鑷與超聲刀在甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用對(duì)比分析＊

殷益飛，茅玲，黃選東，李紅

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院甲乳外科，淮安 223001）

近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)病率迅速增高，在許多國(guó)家以及我國(guó)的部分地區(qū)已經(jīng)成為女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，其中95%為甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 36%-80%[2]，外科手術(shù)仍是治療甲狀腺癌的主要手段，醫(yī)院級(jí)別的不同、醫(yī)生技術(shù)水平的不同，以及采用手術(shù)器械的不同是造成手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率不同的最常見(jiàn)因素[3-5]。超聲刀具有切割速度較快、術(shù)野相對(duì)清晰、幾乎無(wú)煙霧等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上具有較好的應(yīng)用效果。然而，由于超聲刀切割后刀頭周?chē)鷾囟认鄬?duì)較高等因素，仍會(huì)對(duì)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)帶來(lái)一定的損傷[6]。雙極電凝對(duì)于3 mm以下的細(xì)小血管具有較好的凝閉止血效果，由于其尖端非常銳利，適合處理甲狀腺背側(cè)靠近喉返神經(jīng)及甲狀旁腺處的細(xì)小血管[7]。本研究采用直型雙極電凝鑷凝切技術(shù)，將其應(yīng)用于甲狀腺雙側(cè)全切加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，通過(guò)對(duì)比常規(guī)超聲刀操作的甲狀腺癌手術(shù)患者，探討其在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2020年6月就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院行開(kāi)放性甲狀腺雙側(cè)全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的乳頭狀癌患者 120例，其中男38例，女82例，年齡21-68歲，中位年齡48歲，結(jié)合術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)病理及術(shù)中快速冰凍病理確診。根據(jù)是否使用雙極電凝分為試驗(yàn)組（雙極電凝組）及對(duì)照組（超聲刀組），試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例，患者的一般資料具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 120例甲狀腺乳頭狀癌患者的一般資料

1.2 主要器械 直型雙極電凝鑷：長(zhǎng)12.5cm，鑷尖面直徑0.2mm，使用時(shí)功率為25W，對(duì)直徑 1.0 mm以下的血管可以直接凝斷；對(duì)于直徑大于等于1.0 mm的血管先行骨骼化分離后，可行漸進(jìn)凝閉和離斷。超聲刀購(gòu)自美國(guó)強(qiáng)生公司，采用Focus型超聲刀頭。

1.3 手術(shù)方式 雙極電凝組采用高頻雙極電凝，用直型雙極電凝鉗鑷凝閉細(xì)小血管 2-3 mm段，用雙極電凝系統(tǒng)的閉合鉗一次性凝閉、離斷相對(duì)較大血管3-5 mm段。直型雙極電凝鉗鑷凝閉細(xì)小血管及胸甲韌帶，游離甲狀腺，離斷甲狀腺中靜脈、下動(dòng)靜脈及其分支。分離甲狀腺旁腺，鈍性剝離，雙極電凝鑷止血，注意保護(hù)甲狀旁腺及其血供；同法處理甲狀腺背面的血管。完整切除甲狀腺后進(jìn)一步行頸部患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。超聲刀組采用超聲刀先行甲狀腺雙側(cè)全部切除術(shù)，患者取仰臥位，全麻后，游離頸闊肌及頸前肌群皮瓣，用超聲刀切開(kāi)頸白線(xiàn)，暴露雙側(cè)甲狀腺，仔細(xì)探查雙側(cè)葉后，采用超聲刀凝斷甲狀腺上、下級(jí)動(dòng)靜脈和中靜脈。 待切開(kāi)甲狀腺假包膜后，游離并結(jié)扎或凝斷背側(cè)小血管及其相應(yīng)分支，完整剝離甲狀腺，注意避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，后進(jìn)一步行頸部患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組術(shù)野均常規(guī)放置負(fù)壓引流管，術(shù)后48h予以拔除。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較各組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括總手術(shù)時(shí)間 （從切皮開(kāi)始到皮膚縫合結(jié)束）、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量；觀察比較各組患者手術(shù)并發(fā)癥，包括術(shù)后出血、術(shù)后聲嘶癥狀、低鈣血癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均值標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 雙極電凝組總手術(shù)時(shí)間 （75.82±6.20）min， 顯著短于超聲刀組（86.62±5.66）min（P＜0.05）；雙極電凝組術(shù)中出血量（21.08±3.16）ml，顯著少于超聲刀組（30.16±4.22）ml（P＜0.05）；兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙極電凝組術(shù)后第一天引流量（30.12±3.46）ml，與超聲刀組（30.56±3.28）ml相比(P＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較()

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較()

組別 例數(shù) 總手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后第一天引流量（ml）雙極電凝組超聲刀組P 60 60 75.82±6.20 86.62±5.66＜0.05 21.08±3.16 30.16±4.22＜0.05 30.12±3.46 30.56±3.28＞0.05

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較 兩組手術(shù)患者術(shù)后均沒(méi)有出血病例。60例雙極電凝組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶?。?.33%），未發(fā)現(xiàn)永久性聲音嘶啞病例；60例超聲刀組中有5例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞（8.33%），也未發(fā)現(xiàn)永久性聲音嘶啞病例（P＜0.05），兩組差異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義。60例雙極電凝組中有4例患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥（6.67%），60例超聲刀組中有8例患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥（13.33%），均無(wú)永久性低鈣血癥病例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

表3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較()

表3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較()

組別 例數(shù)術(shù)后出血（例）術(shù)后聲嘶（例）術(shù)后低鈣血癥（例）雙極電凝組超聲刀組P 60 60 0 0 2 5 4 8＞0.05＜0.05＜0.05

甲狀腺雙側(cè)全切加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為治療甲狀腺癌的重要手段，由于其臨床療效好、復(fù)發(fā)率較低，在臨床上被很多外科醫(yī)生所認(rèn)可[7]。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺癌的外科治療中占有非常重要的地位，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)因其特有的解剖位置和相應(yīng)淋巴引流途徑的關(guān)系，往往通常被認(rèn)為是甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，在30%-50%[10，11]。對(duì)于甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)清掃，手術(shù)前應(yīng)先行仔細(xì)評(píng)估，結(jié)合手術(shù)中的探查或淋巴結(jié)活檢結(jié)果，來(lái)確定頸部淋巴結(jié)的清掃范圍[11]。然而，在傳統(tǒng)的甲狀腺癌手術(shù)中，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)尤其對(duì)于甲狀旁腺的損傷相對(duì)較大，導(dǎo)致了術(shù)后甲狀旁腺功能降低發(fā)生率較高，為提高甲狀腺手術(shù)治療效果，研究者嘗試將超聲刀用于甲狀腺手術(shù)中。超聲刀通過(guò)高頻聲波震蕩產(chǎn)生的機(jī)械能，使組織細(xì)胞內(nèi)的水分氣話(huà)，蛋白質(zhì)凝固，進(jìn)而起到切割組織和止血的效果[13]。甲狀腺手術(shù)時(shí)采用超聲刀進(jìn)行切割，止血效果好，但是由于喉返神經(jīng)、甲狀旁腺與甲狀腺被膜緊密連接，甲狀旁腺中細(xì)小血管較多，采用超聲刀切除甲狀腺時(shí)即使使用精細(xì)化被膜解剖術(shù)式仍可影響喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺功能低下發(fā)生率仍較高[14]。因此，臨床上為了降低對(duì)喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺的損傷概率，往往采用超聲刀結(jié)合傳統(tǒng)絲線(xiàn)結(jié)扎的方法來(lái)處理靠近喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺的血管。

直型雙極電凝鑷電熱作用使組織血管膠原蛋白和纖維蛋白等溶解變性，可以切割組織，并產(chǎn)生永久性管腔閉合效應(yīng)，集凝血和切割功能為一身，是目前滿(mǎn)足精細(xì)化解剖技術(shù)的理想工具[15]。雙極電凝系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴電極尖而細(xì)，尖端直徑僅為0.7 mm，可緊密貼于甲狀腺真被膜，在此處凝固甲狀腺的三級(jí)血管，而不會(huì)觸及其他組織，便于進(jìn)行精細(xì)化解剖；⑵術(shù)中出血量少，術(shù)野清晰，可避免術(shù)中誤傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)；⑶雙極電凝的放電僅發(fā)生在2個(gè)電極之間，對(duì)周?chē)M織所造成的熱損傷大大減小，甲狀旁腺和喉返神經(jīng)熱損傷發(fā)生率也大大降低[16]。本研究中，與超聲刀組比較，雙極電凝組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后第1天的引流量均明顯減少；雙極電凝組甲狀旁腺損傷及暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率也均明顯低于超聲刀組，提示甲狀腺全切時(shí)采用直型雙極電凝鑷可明顯縮短手術(shù)的時(shí)間，減少術(shù)中的出血量，降低損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀旁腺激素是維持體內(nèi)鈣、磷平衡的重要指標(biāo)，可維持血鈣的穩(wěn)定，參考血清鈣、磷水平，三者可作為判定甲狀旁腺損傷的有效指標(biāo)。兩組患者均出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下病例，也證實(shí)了使用精細(xì)化解剖方法確實(shí)可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，直型雙極電凝鑷是施行甲狀腺雙側(cè)全切加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的理想工具，可以縮短手術(shù)時(shí)間及降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的應(yīng)用前景，期待其在臨床上進(jìn)一步推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

致謝：本研究由“江蘇省六大人才高峰項(xiàng)目”資助。