椎弓根釘棒系統(tǒng)治療骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的效果觀察

黃 偉， 金 曄， 單輝強， 尹 毅

(江蘇大學附屬醫(yī)院昆山市第一人民醫(yī)院脊柱外科， 江蘇 昆山 215300)

骨盆骨折多因高能外傷所致，致傷后可出現(xiàn)明顯的疼痛、腫脹、皮下斑痕及下肢活動受限等表現(xiàn)。相關(guān)資料顯示，骨盆骨折多伴合并癥，其中以不穩(wěn)定型骨盆骨折最為嚴重，且其致殘率可達50%～60%，嚴重時可造成患者死亡，影響患者的生命安全[1]。骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療為臨床常見的手術(shù)治療方式，其雖可有效促進患者術(shù)后恢復，但其固定強度較弱，易造成患者功能障礙和骨折畸形愈合出現(xiàn)[2]。而椎弓根釘棒系統(tǒng)治療主要側(cè)重患者脊柱損傷的治療，且已有較多研究指出，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療能夠為骨盆骨折患者提供穩(wěn)定的支撐力，避免固定物松動，促進術(shù)后愈合。但目前臨床關(guān)于兩種治療方式的效果觀察尚少?；诖?，本研究探討椎弓根釘棒系統(tǒng)治療骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的效果，以期為臨床防治提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2015年8月至2019年12月在我院收治的骨盆骨折患者90例為研究對象，基于隨機數(shù)字表分為對照組與觀察組，各45例。觀察組中，男、女各為28、17例；年齡20～52歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20～28 kg/m2。對照組中，男、女各為26、19例；年齡22～54歲，BMI 19～27 kg/m2。兩組性別、年齡、BMI、致傷原因、骨折類型及合并癥等一般資料間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準:納入標準：①符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3](中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)中的骨盆骨折診斷標準，且經(jīng)X線、CT檢查確定為骨盆骨折者；②年齡>18歲；③術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能均顯示正常值者；④合并直腸癌者；⑤臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者。排除標準：①嚴重心、肝、腎等功能障礙；②病理學骨折；③其他部位的骨折和損傷；④血液系統(tǒng)疾?。虎輴盒阅[瘤疾病患者；⑥潰瘍性結(jié)腸炎者；⑦感染性、炎癥性疾??；⑧智力或精神障礙不能配合治療者。

1.3方法:①觀察組患者行椎弓根釘棒系統(tǒng)治療?；颊呷⊙雠P位，墊高腰臀部，使骨盆前傾，于全麻麻醉下進行閉合復位經(jīng)皮穿釘治療。常規(guī)消毒鋪巾，雙側(cè)髂前上嵴內(nèi)下方沿皮紋切開皮膚約3cm，皮下軟組織鈍性分離，沿骶髂關(guān)節(jié)方向，雙側(cè)各擰入椎弓根鏍釘一枚，恥骨聯(lián)合上方取橫行切口，切開皮膚約3cm，鈍性分離皮下軟組織，在左側(cè)恥骨聯(lián)合向外下方向，擰入椎弓根鏍釘一枚。沿皮下軟組織鈍性分離，穿入預彎好的連接棒一根，手法復位后，與椎弓根釘固定后擰緊尾帽。沖洗切口后，逐層縫合。翻身后取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單。左髂后上棘平面橫行切開皮膚，觸摸髂后上棘后作兩道3cm切口，透視下指向髂前下嵴置入兩枚導針(進針方向朝向髖臼上方)，打入兩枚埋頭65號空心釘。透視見骨折復位佳、內(nèi)固定位置合適，沖洗切口后，逐層縫合。②對照組患者行骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，全麻下沿著髂嵴向后切開腹肌的附著點，待髂窩、骶髂關(guān)節(jié)周圍充分顯露后，采用輔助螺釘進行復位，完成后使用2～3塊5孔骨盆重建鋼板成角斜行橫跨骶髂關(guān)節(jié)上固定，其中骶骨側(cè)可用1～2枚螺釘固定，髂骨側(cè)可用2～3枚螺釘固定。

1.4術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)應用抗生素3d，患者肛門排氣后方可給予正常飲食。術(shù)后2～4d根據(jù)患者的情況開始進行康復鍛煉，如雙下肢肌肉等長收縮等，術(shù)后2周拆線。

1.5觀察指標及評判標準:①手術(shù)指標：術(shù)中統(tǒng)計患者手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口、負重時間及住院時間。②術(shù)后疼痛程度：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者術(shù)中及術(shù)后疼痛情況，其中0分、1～3分、4～6分、7～10分依次代表無痛、輕度、中度、重度疼痛。③骨折復位情況：采用Matta評分評估患者骨折復位情況。①優(yōu)：骨盆后環(huán)分離移位<4mm；②良：骨盆后環(huán)分離移位4～10mm；③中：骨盆后環(huán)分離移位10～20mm；④差：骨盆后環(huán)分離移位>20mm。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/n×100%。④康復情況：使用Maieed標準評估術(shù)后骨折患者康復情況。并參照其中優(yōu)、良、中、差評估標準，于治療2個月、4個月、6個月行康復評價。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/n*100%。⑤并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并計算出總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后恢復情況比較:結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口、負重時間及下床時間均低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復情況比較

2.2兩組患者治療前后不同時間VAS評分比較:重復測量結(jié)果顯示，兩組患者治療后不同時間VAS評分呈降低趨勢，且均低于手術(shù)前前(P均<0.05)。觀察組術(shù)后1、2、3周的VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后不同時間VAS評分比較分)

2.3兩組患者骨折復位情況比較:結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的骨折復位優(yōu)良率為91.11%，對照組為75.56%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者骨折復位情況比較

2.4兩組不同時點康復優(yōu)良情況比較:基于兩組3時點總優(yōu)良率情況，行廣義估計方程分析，結(jié)果顯示：組間方面，重復測量結(jié)果顯示，Waldχ2=4.639，P=0.031，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，OR=e0.828=2.289，95%置信區(qū)間為(e0.075，e1.582)=(1.078，4.865)，提示觀察組患者康復優(yōu)良率顯著高于對照組；時點方面，Waldχ2=70.734，P=0.000，時間差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05)，提示不同方式下患者3時點優(yōu)良率差異顯著，與治療6個月比較，治療2個月、4個月概率P均為0.000，說明兩組臨床療效均確切，且治療時間越長，患者骨折康復優(yōu)良情況越高，見表5、表6。

表6 兩組康復優(yōu)良率廣義方程參數(shù)估計值

2.5兩組患者術(shù)并發(fā)癥發(fā)展比較:術(shù)后觀察組深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%(1/45)，無感染發(fā)生，對照組深靜脈血栓并發(fā)癥2例、感染6例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%(8/45)，并發(fā)癥發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.049，P<0.05)。

3 討 論

不穩(wěn)定型骨盆骨折現(xiàn)在臨床已較常見，其致殘率及死亡率均較高，手術(shù)治療是其常見治療方式。相關(guān)資料顯示，骨盆骨折的結(jié)構(gòu)較為復雜，其骨盆前主要以恥骨為中心，后以骶髂關(guān)節(jié)為中心，且其完整性以骨環(huán)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性及完整性為基礎，因此當骨盆發(fā)生骨折后，其骶骨、骶髂關(guān)節(jié)及髂骨易產(chǎn)生嚴重損傷，甚至移位，從而影響骨盆結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，造成相關(guān)組織功能障礙[4]。另文獻研究指出，骶髂關(guān)節(jié)形成的骨盆后環(huán)對骨盆穩(wěn)定性意義重大，其可提供骨盆穩(wěn)定性的60%，而當患者發(fā)生骨盆骨折時，骶髂關(guān)節(jié)損傷率極高，可達60%[5]。因此提高骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的治療至關(guān)重要。

臨床上不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療方案較多，其中以螺釘內(nèi)固定治療較為常見。研究顯示，關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定主要針對橫向穩(wěn)定性，對于縱向穩(wěn)定性的維護上缺乏足夠的作用，因此其雖能促進患者骨盆骨折處的恢復，但由于骨盆結(jié)構(gòu)的特殊性，螺釘內(nèi)固定治療后，患者在康復進程中易出現(xiàn)松動、固定不穩(wěn)等情況，阻礙骨盆功能恢復[6]。且手術(shù)過程中，螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，易產(chǎn)生應激反應，導致手術(shù)出血量增多，術(shù)中感染風險增高，影響患者的康復進程。近年來，隨著固定技術(shù)的逐步改進，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療以操作簡單、術(shù)中切口小且療效顯著等優(yōu)點逐漸被熟知。據(jù)研究報道，椎弓根釘棒系統(tǒng)以往多應用于脊柱損傷治療，其可塑性及穩(wěn)定性強，在縱向穩(wěn)定性維護上優(yōu)勢明顯[7]。具體表現(xiàn)為：①椎弓根釘棒手術(shù)治療中，需對鈦棒進行預彎，待腰盆固定完成后，即加壓置入垂直方向上的鈦棒，固定結(jié)束后即可形成類似TOS裝置的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)可較好應對縱向和橫向的壓力，進而避免了螺釘及鋼板固定產(chǎn)生的松動及軟組織損傷，降低術(shù)中感染風險。②椎弓根釘棒手術(shù)治療中固定裝置分別置入后才形成的，因此不用直接接觸骨折部位，術(shù)中切口小。③椎弓根釘棒系統(tǒng)同時具有撐開及閉合功能，利于骨盆前環(huán)的復位，加速了患者骨盆骨折的恢復。

本研究結(jié)果顯示，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療中患者的手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口、手術(shù)切口及下床時間、VAS評分均低于鋼板內(nèi)固定治療組，骨折復位及功能恢復優(yōu)良率均高于鋼板內(nèi)固定治療組。提示椎弓根釘棒系統(tǒng)治療優(yōu)勢明顯，對骨盆骨折患者療效顯著。另本研究中，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療組僅1例伴深靜脈血栓，無感染發(fā)生，而鋼板內(nèi)固定組患者深靜脈血栓并發(fā)癥2例、感染6例。提示椎弓根釘棒系統(tǒng)治療安全性更高。

值得注意的是，治療在治療過程中，對于單側(cè)骶髂部骨折的患者，采用單側(cè)釘棒固定結(jié)構(gòu)即可完成復位固定，但雙側(cè)骨折患者一定要形成“H”型結(jié)構(gòu)方可提供足夠的生物力學強度和穩(wěn)定性，無論如何調(diào)整置入物的結(jié)構(gòu)，其核心點在于形成一個穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)來應對各方向的應力，滿足骨盆復位所需要的支持[8]。且釘棒系統(tǒng)雖能有效的維護骨盆骨折患者的穩(wěn)定性，但該治療方法無法用于固定骶骨骨折的修復、骶髂關(guān)節(jié)脫位以及粉碎性的髂后上棘骨折，此外在內(nèi)固定治療期間患者的腰骶部活動會一定程度上受限[9]。

綜上所述，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療骨盆骨折患者療效顯著，其不僅可為患者提供穩(wěn)定的力學結(jié)構(gòu)，促進患者術(shù)后康復，且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。