微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療優(yōu)良率及并發(fā)癥研究

陳希鵬, 陳世東, 趙晶陽

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院骨科, 遼寧 鐵嶺 112000)

近年來，隨著我國建筑業(yè)、交通業(yè)迅速發(fā)展，脛骨骨折的發(fā)生率明顯增高[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計：將近30%的脛骨骨折為脛骨遠(yuǎn)端骨折，占四肢骨折的1/3。脛骨遠(yuǎn)端骨折患者由于骨折部位軟組織覆蓋少、血供少、愈合速度慢，臨床主要以手術(shù)治療為主[2]。LCP是一種新型的固定材料，應(yīng)當(dāng)做加壓接骨板應(yīng)用于多種骨折治療中，產(chǎn)生軸向加壓，起到穩(wěn)定骨折脛骨的作用。既往有研究表明[3]：MIPPO術(shù)可有效改善骨折端血液供應(yīng)，減少軟組織損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善關(guān)節(jié)功能?；诖耍狙芯窟x定本院2018年2月至2020年2月收治的72例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選定本院2018年2月至2020年2月收治的72例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，以雙盲隨機(jī)抽樣法分組(每組樣本容量36例)。實驗組：女性12例、男性24例；年齡22～68歲，平均(45.62±3.18)歲；骨折原因：22例交通事故、13例交通墜落、1例其他；骨折時間1～8h，平均(4.52±0.47)h；AO分類：8例A型、16例B型、12例C型；體重48～88kg，平均(68.26±3.17)kg；骨折位置：22例左側(cè)、14例右側(cè)；其中12例開放骨折、24例閉合骨折。對照組：女性14例、男性22例；年齡23～67歲，平均(45.68±3.11)歲；骨折原因：23例交通事故、12例交通墜落、1例其他；骨折時間2～7h，平均(4.55±0.45)h；AO分類：10例A型、15例B型、11例C型；體重49～86kg，平均(68.21±3.15)kg；骨折位置：24例左側(cè)、12例右側(cè)；其中15例開放骨折、21例閉合骨折。兩組(性別、年齡、體重、骨折位置、骨折類型、AO分類、骨折時間、骨折原因等)相比P>0.05，可比較。本項研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)MRI、CT、X線等檢查確診。②均存在明確外傷史。③均為單側(cè)骨折。④骨折部位均存在不同程度畸形、疼痛、腫脹等。⑤意識清醒、臨床資料齊全。⑥患者及家屬均已簽署有關(guān)本項研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于哺乳期、妊娠期女性。②合并惡性腫瘤者。③存在認(rèn)知、精神、心理障礙者。④病理性、陳舊性骨折者。⑤中途從本研究退出者。⑥合并急慢性感染性疾病者。⑦存在酒精、藥物濫用史者。⑧重大臟器功能障礙、衰竭者。⑨合并其他部位骨折者。

1.2方法:對照組：協(xié)助患者采取仰臥位，消毒手術(shù)區(qū)域，在脛骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)做一弧形切口，長約15cm，逐層切開，將骨折端暴露，實施清創(chuàng)處理，清理干凈骨折部位碎骨片、血塊以及污染垃圾等，根據(jù)受損部位解剖關(guān)系進(jìn)行復(fù)位，將遠(yuǎn)端解剖鋼板植入，固定螺釘并沖洗干凈，放置引流管，縫合切口。實驗組：協(xié)助患者采取合適體位，消毒手術(shù)區(qū)域，上止血帶，利用C型臂機(jī)復(fù)位，根據(jù)骨折類型以及骨折線的長度選擇合適的LCP，進(jìn)行預(yù)彎處理，在內(nèi)踝突出部位做一切口，分離直至充分顯露出脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，分離皮下深筋膜與骨膜間的皮下隧道，插入鋼板，跨過骨折線，確保骨折端各4個鎖定孔，與脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)緊貼，以C臂機(jī)透視，確保復(fù)位滿意，確定螺釘置入位置，做一小切口，長約1cm，固定螺釘，縫合切口。兩組均在術(shù)后1月評價手術(shù)治療效果。

1.3觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間。②踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率具體判定標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)可以正常活動并對抗力量，步態(tài)正常，無成交畸形，無神經(jīng)血管損傷，無疼痛，旋轉(zhuǎn)小于5度，短縮小于5mm為優(yōu)。關(guān)節(jié)活動度在75%以上，可以對抗力量，成角畸形小于5度，偶有輕微疼痛感，未發(fā)生血管損傷、感染，旋轉(zhuǎn)5～10度，短縮5～10mm為良。中度疼痛，跛行步態(tài)，對抗力量受限，活動正常程度大于50%，成角畸形在10～20度，骨折愈合，但伴有血管損傷、神經(jīng)損傷，旋轉(zhuǎn)10～20度，短縮10～20mm為中。關(guān)節(jié)活動度小于50%，跛行現(xiàn)象明顯，不能對抗力量，骨折延遲愈合或骨不連，成角畸形在20度以上，伴有感染、血管損傷等，旋轉(zhuǎn)至少20度，短縮至少20mm為差。優(yōu)良率=。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計踝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎生率。④SF-36(生活質(zhì)量評分量表)：包括總體健康、社會功能、心理功能、活力、情緒角色、疼痛、軀體角色、軀體健康，每項總分均為100分，分值越高，治療越有效，患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo)對比結(jié)果:實驗組切口長度、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均顯著比對照組短，實驗組術(shù)中出血量顯著比對照組低，P<0.05，見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)對比結(jié)果

2.2踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比結(jié)果:踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率實驗組(94.44%)顯著比對照組(63.89%)高，P<0.05，見表2。

表2 踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比結(jié)果n(%)

2.3并發(fā)癥發(fā)生率對比結(jié)果:實驗組總并發(fā)癥發(fā)生率(2.78%)顯著比對照組(25.00%)低，P<0.05，見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率對比結(jié)果n(%)

2.4SF-36評分對比結(jié)果:術(shù)前SF-36評分兩組對比，P>0.05；實驗組術(shù)后1月SF-36評分均顯著比對照組高，P<0.05，見表4。

表4 SF-36評分比較結(jié)果(分)

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨折由于骨折部位與踝關(guān)節(jié)距離較近，因此患者踝關(guān)節(jié)完整性、活動功能均會受到影響。且脛骨遠(yuǎn)端骨折部位血液供應(yīng)較差，無法肌肉附著，骨皮質(zhì)較薄、髓腔較大，極易出現(xiàn)不愈合、延遲愈合、傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥[4]。保守治療見效慢、療程較長，患者往往需要長期性臥床，極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形愈合等情況，綜合治療效果一般。故目前臨床對于脛骨遠(yuǎn)端骨折主要以手術(shù)治療，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定將骨折端直接暴露，廣泛性的剝離骨膜，雖然可獲得一定的解剖復(fù)位，但極易出現(xiàn)鋼板外露、愈合不良、傷口感染等并發(fā)癥，術(shù)后患者生活及工作均受到了嚴(yán)重影響。故尋求一種安全、有效的手術(shù)方法是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容[5]。

本研究示：實驗組各項手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，實驗組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(94.44%)顯著比對照組(63.89%)高，P<0.05。表明MIPPO+LCP術(shù)操作簡單、患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快，且踝關(guān)節(jié)功能良好。分析如下：MIPPO手術(shù)術(shù)中不需要剝離骨膜，盡可能的保留了患者骨膜完整性，減輕了骨折部位血供受損程度，通過間接性的復(fù)位、牽引，可促進(jìn)骨折端愈合。MIPPO+LCP術(shù)所采用的鋼板厚度相對較小，可以更好的附著在脛骨的外側(cè)，與脛骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)更加匹配、吻合。另外，LCP術(shù)中不需要緊貼骨折面，減輕了對骨膜的壓迫，維持局部血液循環(huán)，為創(chuàng)傷部位輸送更多的營養(yǎng)物質(zhì)，可以承受遭到應(yīng)力刺激時骨折之間的輕微動蕩，促使肉芽組織安全的轉(zhuǎn)化為骨痂，加快骨折部位愈合[6]。MIPPO+LCP術(shù)滿足了骨折端內(nèi)固定的生物力學(xué)要求，達(dá)到鋼板下緣、踝關(guān)節(jié)上緣，鎖定軸向提高了兩者之間的成角穩(wěn)定性，有助于踝關(guān)節(jié)早日恢復(fù)正常功能。

ORIF術(shù)是臨床治療脛骨骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，鋼板與骨膜貼合緊密，不僅會損傷骨膜，還會影響骨折部位的血液循環(huán)，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較差，患者往往需要二次手術(shù)治療。本研究示：并發(fā)癥發(fā)生率實驗組(2.78%)顯著比對照組(25.00%)低，P<0.05。表明脛骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)MIPPO+LCP術(shù)治療，術(shù)后一般不會發(fā)生骨不連等并發(fā)癥。分析如下：MIPPO+LCP術(shù)具有組織損傷小、切口張力小等優(yōu)點，減少了醫(yī)源性出血、創(chuàng)傷，經(jīng)皮下固定鋼板對骨膜具有一定的保護(hù)作用，提高了骨折塊生物學(xué)的穩(wěn)定性。MIPPO+LCP手術(shù)術(shù)中不需要對LCP過多的塑形，操作方便，節(jié)省時間，更符合微創(chuàng)理念。LCP的設(shè)計，更滿足骨解剖學(xué)以及生物學(xué)接骨術(shù)理念，開創(chuàng)了脛骨遠(yuǎn)端骨折的新時代，保持了骨折部位骨折塊生物學(xué)活性，使鋼板與螺釘形成一個整體，術(shù)中即便是接骨板沒有達(dá)到解剖塑形，復(fù)位時也不會將骨折塊拉至接骨板，有助于皮膚的無張力覆蓋[7]。LCP抗旋轉(zhuǎn)力、固定強度較大，可以均勻的分布應(yīng)力，避免集中應(yīng)力于單個螺釘，實現(xiàn)螺釘、鋼板以及骨骼良好的固定，提高了內(nèi)固定穩(wěn)定性，很好的保護(hù)了局部血運，減輕了骨膜血運受損程度[8]。本研究示：實驗組術(shù)后1月SF-36評分均顯著比對照組高，P<0.05。表明MIPPO+LCP術(shù)可維持脛骨生物力學(xué)穩(wěn)定，有效改善、提升脛骨遠(yuǎn)端骨折患者生活質(zhì)量。分析如下：MIPPO+LCP術(shù)有助于患者早日恢復(fù)正常的生活，且術(shù)后骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者二次入院、手術(shù)的概率較低，術(shù)后患者可及早開展踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，生活質(zhì)量較高，且外表美觀，患者接受度相對較高，具有傳統(tǒng)ORIF術(shù)不可比擬的優(yōu)勢。

綜上所述：MIPPO+LCP術(shù)可有效改善脛骨遠(yuǎn)端骨折患者踝關(guān)節(jié)功能，縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值較高，值得將該手術(shù)方法進(jìn)一步推廣。