同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對(duì)非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療效果與MGMT和Tiam1表達(dá)的關(guān)系

柴麗霞， 王 嶸， 楊世榮， 馬莉莎， 華 毛， 韓國(guó)雄， 荀 森

(青海省第五人民醫(yī)院腫瘤放療二病區(qū)， 青海 西寧 810007)

約10%～30%的非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)患者可發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移，成為了NSCLC患者的首要死因[1]。全腦放療是當(dāng)前腦轉(zhuǎn)移腫瘤的常規(guī)治療手段，替莫唑胺為能通過(guò)血腦屏障及增加放療敏感性的新型咪唑四嗪類(lèi)抗腫瘤藥物[2]，而同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺用于非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療有助于降低不良反應(yīng)，提高近期療效和改善患者生命質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，作為DNA修復(fù)酶的O6-甲基鳥(niǎo)嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT)和與腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)系密切的T淋巴瘤侵襲轉(zhuǎn)移誘導(dǎo)因子1(T lymphoma invasion and metastasis-inducing protein 1，Tiam1)在NSCLS腦轉(zhuǎn)移患者中的表達(dá)明顯增加[3]，而目前關(guān)于同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對(duì)NSCLS腦轉(zhuǎn)移患者的治療效果與MGMT和Tiam1表達(dá)之間關(guān)系的報(bào)道甚少，故本研究旨在分析同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對(duì)NSCLS腦轉(zhuǎn)移患者的治療效果與MGMT和Tiam1表達(dá)的關(guān)系，以期從分子層面對(duì)NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療提供新的研究方向。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年10月至2019年10月于我院就診的60例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象，其中男性34例，女性26例，年齡39～76歲，平均年齡(58.93±9.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理切片確診為NSCLC，并通過(guò)頭顱增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)證實(shí)存在顱內(nèi)有可測(cè)量NSCLC轉(zhuǎn)移病灶；②卡氏評(píng)分(Karnofsky score，KPS)≥70分；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月；④無(wú)明顯放療及替莫唑胺使用禁忌癥；⑤配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心臟、肝腎功能?chē)?yán)重障礙者；②伴其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；③對(duì)替莫唑胺過(guò)敏者；④不配合本次研究或中途退出者。本研究經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書(shū)，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1MGMT和Tiam1的檢測(cè):MGMT和Tiam1檢測(cè)使用免疫組化法，兔抗人Tiaml多克隆抗體(濃縮型)、小鼠抗人MGMT單克隆抗體、DAB顯色劑、鼠抗人單克隆抗體PR工作液和免疫組化P-V試劑盒等均采購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。具體步驟：①將病理科保存的患者肺臟石蠟組織均作4μm連續(xù)切片；②將切片脫蠟并水化，PBS液沖洗3次(每次3min)；③乙二胺四乙酸(EDTA)抗原修復(fù)液高壓條件下進(jìn)行Tiam1抗原修復(fù)3min；④所有切片均于室溫條件下使用Hydrogen Peroxide Block液孵育10min，PBS液沖洗3次(每次3min)；⑤于切片上滴加相應(yīng)一抗工作液，4℃冰箱濕盒過(guò)夜，PBS液沖洗3次(每次3min)；⑥加入生物素標(biāo)記的二抗，室溫孵育30min，PBS液沖洗3次(每次3min)；⑦加入新鮮配制的DAB顯色液，于顯微鏡下觀察顯色3～10min。切片陽(yáng)性對(duì)照為相應(yīng)的已知MGMT(+)或Tiam1(+)肺癌組織，陰性對(duì)照為一抗使用PBS代替的空白對(duì)照。結(jié)果判讀：MGMT陽(yáng)性結(jié)果為細(xì)胞核出現(xiàn)淡黃色～棕黃色顆粒，Tiam1陽(yáng)性結(jié)果為細(xì)胞漿出現(xiàn)黃色顆粒。于高倍鏡(×400)下選取5個(gè)目標(biāo)細(xì)胞表達(dá)密集視野進(jìn)行計(jì)數(shù)，每視野計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比。陽(yáng)性為陽(yáng)性細(xì)胞百分比≧10%，陰性為陽(yáng)性細(xì)胞百分比<10%。

1.2.2治療方法:本研究NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的治療采用同步加量調(diào)強(qiáng)放療并同時(shí)口服替莫唑胺，具體如下：所有患者在行放療時(shí)，均使用頭部熱塑膜面罩進(jìn)行固定，采用螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描層厚為3mm，參考腦部增強(qiáng)MRI圖像在定位增強(qiáng)CT上勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)，計(jì)劃腫瘤靶區(qū)(planned tumor volume，PGTV)劑量為60Gy/3Gy/20F，全腦劑量(PTV-Brain)為40Gy/2Gy/20F，各重要器官組織限量按照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(American cancer radiotherapy cooperation group，RTOG)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)頭頸部腫瘤劑量限定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定?；颊哂诜暖煹牡?天開(kāi)始口服替莫唑胺(采購(gòu)于江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20040637，劑量為75mg·m2·d-1，放療日口服，放療結(jié)束后繼續(xù)予以連續(xù)6個(gè)周期、劑量為150mg·m2·d-1的替莫唑胺口服輔助放療，每次連續(xù)服用5d，28d為1周期。在患者的整個(gè)放療期間，根據(jù)患者的癥狀及病情，適當(dāng)予以地塞米松及甘露醇脫水等對(duì)癥治療。

1.2.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):每例患者以治療前的腦部MRI和CT影像學(xué)表現(xiàn)為基線(xiàn)，在聯(lián)合治療結(jié)束1月后復(fù)查腦部MRI或CT來(lái)評(píng)價(jià)近期療效，此后每2月再行評(píng)價(jià)。隨訪(fǎng)時(shí)間為48月以?xún)?nèi)或至患者死亡。采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumour，RECIST)1.1版本[4]行療效判斷：①完全緩解(complete response，CR)：所有病灶全部消失且達(dá)4周以上；②部分緩解(partial response，PR)：靶病灶的最長(zhǎng)徑之和較基線(xiàn)狀態(tài)縮小≧30%；③疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)：靶病的最長(zhǎng)徑之和較基線(xiàn)狀態(tài)增加≧20%，并且其絕對(duì)值增加≧5mm或者新的病灶出現(xiàn)；④疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)：靶病灶最長(zhǎng)徑之和較基線(xiàn)狀態(tài)縮小但沒(méi)有達(dá)PR標(biāo)準(zhǔn)或靶病灶最長(zhǎng)徑之和較基線(xiàn)狀態(tài)縮小有增加但沒(méi)有達(dá)PD標(biāo)準(zhǔn)；⑤總有效率(relief rate，RR)=完全緩解率(CR)+部分緩解率(PR)；疾病控制率(disease control rate，DCR)=完全緩解率(CR)+部分緩解率(PR)+疾病穩(wěn)定率(SD)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料的表示用例數(shù)(n)或百分比(%),比較用χ2檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，組間比較為L(zhǎng)og-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1NSCLC組織MGMT和Tiam1免疫組化鏡檢圖,見(jiàn)圖1。

圖1 NSCLC組織MGMT和Tiam1免疫組化鏡檢圖

2.2MGMT和Tiam1的不同表達(dá)與患者療效間的關(guān)系:60例患者中，MGMT(+)及Tiam1(+)21例，MGMT(+)及Tiam1(-)16例，MGMT(-)及Tiam1(+)17例，MGMT(-)及Tiam1(-)6例。MGMT和Tiam1的不同表達(dá)與患者療效間的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 MGMT和Tiam1的不同表達(dá)與患者療效間的關(guān)系

2.3生存分析:60例患者的隨訪(fǎng)時(shí)間為1～45.35個(gè)月，隨訪(fǎng)中位時(shí)間為16.75月，中位生存時(shí)間為13個(gè)月[95%CI(2.92，19.53)]，1年、2年和3年生存率分別為75.01%、53.86%和25.31%，見(jiàn)圖2。其中21例MGMT(+)及Tiam1(+)患者中位生存時(shí)間為13個(gè)月[95%CI(9.83，16.15)]，1年2年和3年生存率分別為64.32%、45.15%和20.33%。16例MGMT(+)及Tiam1(-)患者中位生存時(shí)間為6個(gè)月[95%CI(3.53，8.34)]，1年、2年和3年生存率分別為33.69%，20.01%和0.00%。17例MGMT(-)及Tiam1(+)患者中位生存時(shí)間為15個(gè)月[95%CI(10.87，17.69)]，1年、2年和3年生存率分別為92.05%、74.12%和40.09%。6例MGMT(-)及Tiam1(-)患者中位生存時(shí)間為10個(gè)月[95%CI(8.93，15.01)]，1年、2年和3年生存率分別為55.63%，47.35%和18.96%。

圖2 60例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者總體生存曲線(xiàn)

3 討 論

當(dāng)前，針對(duì)NSCLC的分子靶向治療，已經(jīng)在一定程度上明顯改善了患者的預(yù)后，然而仍存在預(yù)后結(jié)局不太滿(mǎn)意的情況，其原因主要在于NSCLC患者晚期腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，影響晚期NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者治療效果的主要因素包括年齡、確診時(shí)間、顱內(nèi)疾病的部位及范圍等[5]，因此，NSCLC的盡早有效治療能在一定程度上降低影響因素帶來(lái)的不良后果。約10%～20%NSCLC患者在初次診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦轉(zhuǎn)移，NSCLC合并腦轉(zhuǎn)移患者的總生存率很低，約2/3腦轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為多發(fā)性病灶，其余1/3腦轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為單發(fā)病灶，NSCLC患者腦轉(zhuǎn)移的主要部位是大腦(80%)、小腦(15%)和腦干(5%)，這使得NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的治療具有難度和需要盡可能的制定個(gè)體化方案。

靶向治療和免疫治療已成為新的且更為量身定制的治療方法，可重復(fù)評(píng)估的腫瘤生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)已成為驅(qū)動(dòng)臨床決策的關(guān)鍵性因素。腫瘤組織活檢是診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，活檢組織生物學(xué)標(biāo)志物的探討成為了研究和揭示腫瘤分子靶向治療的熱點(diǎn)。放射治療在腦轉(zhuǎn)移瘤治療中的作用越來(lái)越明確，NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療已從局部治療發(fā)展到全腦放射治療，以及有效化療藥物與全腦放療的聯(lián)合治療能更有效地提高臨床治療效果與患者生存率[6]。同步加量調(diào)強(qiáng)放療可以將多個(gè)、不同體積的病灶整合至一個(gè)計(jì)劃中，提高了腫瘤病灶照射劑量，縮短了治療時(shí)間，保證了正常組織器官耐受劑量，使得放療計(jì)劃優(yōu)化程度得到最大化，放射反應(yīng)得到減少，放射并發(fā)癥得到有效控制，顱內(nèi)腫瘤局部控制率得到有效提高，患者受益度得到有效保證[7]。替莫唑胺作為容易穿透血腦屏障的第二代口服烷化劑，能夠有效減輕腦轉(zhuǎn)移瘤引起的臨床癥狀并延長(zhǎng)患者的中位生存時(shí)間[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者肺癌組織活檢或血清檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大部分患者存在MGMT和Tiam1表達(dá)升高的情況[8]，而當(dāng)前關(guān)于同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對(duì)NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤治療效果與MGMT和Tiam1表達(dá)之間是否存在相關(guān)性尚不可知。

本文研究發(fā)現(xiàn)60例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者1年、2年和3年生存率分別為75.01%、53.86%和25.31%，高于既往研究報(bào)道[9]，表明同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對(duì)NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤治療效果顯著。我們還首次報(bào)道了同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對(duì)NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤治療效果與MGMT和Tiam1之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MGMT(+)及Tiam1(+)患者的治療RR為76.19%，DCR為95.23%，MGMT(+)及Tiam1(-)患者的治療RR為25.00%，DCR為81.25%，MGMT(-)及Tiam1(+)患者的治療RR為88.24%，DCR為94.12%，MGMT(-)及Tiam1(-)患者的治療RR為33.33%，DCR為66.67%，表明MGMT(+)及Tiam1(-)患者的RR和DCR比率遠(yuǎn)低于其他組合患者，且生存分析發(fā)現(xiàn)其1年、2年和3年生存率也較其他組合患者低，進(jìn)一步說(shuō)明MGMT和Tiam1可作為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者診斷和治療評(píng)估以及靶向治療研究的指標(biāo)。這一情況的發(fā)生可能與作為DNA修復(fù)蛋白的MGMT功能甲基化以及Tiam1活性增加從而對(duì)抑癌基因負(fù)向調(diào)控作用有關(guān)，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步的研究探討。

綜上所述，MGMT和Tiam1在肺癌組織的不同表達(dá)與同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對(duì)NSCLS腦轉(zhuǎn)移患者的治療效果相關(guān)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。