保守治療與手術(shù)治療對(duì)兒童單側(cè)髁突骨折頜骨對(duì)稱性三維評(píng)價(jià)結(jié)果的影響

王 樂(lè) 陳 鳳 李偉東

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(口腔醫(yī)院),新疆烏魯木齊市 830054

髁突骨折為常見(jiàn)的下頜骨骨折，發(fā)生率占下頜骨骨折的17.0%～36.3%[1]。單側(cè)髁突骨折發(fā)生后，耳前區(qū)可有明顯的疼痛、腫脹、壓痛感。手指深入外耳道，或在髁突部觸診，可見(jiàn)骨折段移位[2]。嚴(yán)重者髁突可由關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫位，向上進(jìn)入顱中窩[3]。髁突骨折的臨床治療方法包括：保守治療、手術(shù)治療等，均以恢復(fù)患者的咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)功能為主要目的[4]。保守治療多以觀察治療、頜間牽引固定為主，而手術(shù)治療則需通過(guò)鈦板、鈦釘對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位固定[5]。兒童發(fā)生單側(cè)髁突骨折后，由于髁突為下頜骨的生長(zhǎng)中心，可對(duì)下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響[6]。為探討保守治療對(duì)下頜骨對(duì)稱性、鄰近結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)情況的影響，我們觀察我院2016年1月—2019年1月收治的80例單側(cè)髁突骨折患兒接受保守與手術(shù)治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月—2019年1月期間住院部收治的80例單側(cè)髁突骨折患兒為研究對(duì)象，其中男45例，女35例，年齡2～13歲，平均年齡為(6.52±0.85)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為髁突骨折[7]，且為單側(cè)基部骨折；(2)患兒年齡2～13歲；(3)有足夠的牙列恢復(fù)咬合關(guān)系；(4)住院資料完整，患兒及家長(zhǎng)可配合完成各項(xiàng)診斷、影像學(xué)輔助檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的咬合關(guān)系紊亂；(2)存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂；(3)為髁突頭、髁突頸部骨折；(4)患兒治療依從性不佳，或住院資料不全，拒絕進(jìn)一步治療。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)并簽訂患者知情同意書(shū)。根據(jù)治療方法不同分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，各40例。試驗(yàn)組男23例，女17例；年齡2～12歲，平均年齡(6.48±0.81)歲；致傷原因：摔傷28例，交通事故傷12例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡2～13歲，平均年齡(6.53±0.86)歲；致傷原因：摔傷25例，交通事故傷15例。兩組一般資料水平一致(P>0.05)，可比性良好。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：接受手術(shù)治療。根據(jù)患兒病情選擇頜后穿腮腺入路、頜下入路。頜后穿腮腺入路：自耳垂下0.5cm處，向下延長(zhǎng)4.0cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，暴露腮腺。向下頜骨后緣方向行鈍性分離，分離過(guò)程中注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支。再向深面分離至下頜骨后緣，注意保護(hù)下頜后靜脈，顯露翼咬肌聯(lián)合韌帶處的骨膜。骨膜剝離器自升支后緣，沿切口長(zhǎng)軸將咬肌自下頜骨外側(cè)面，完全剝離，充分暴露下頜升支后緣，松解骨折斷端，檢查咬合關(guān)系恢復(fù)良好后，行鈦板內(nèi)固定。頜下切口：于平行于下頜骨下緣下1.5～2.0cm處做長(zhǎng)4.0cm的切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌。尋找面神經(jīng)下頜緣支，仔細(xì)分離保護(hù)。結(jié)扎面動(dòng)脈、面前靜脈，切開(kāi)骨膜，分離下頜骨頰側(cè)。自骨面抬起咬肌附著，向上分離至髁突基部骨折處，咬合關(guān)系恢復(fù)好后，行鈦板內(nèi)固定。術(shù)后均以十字繃帶行加壓包扎，以減少局部死腔形成。密切觀察患者咬合關(guān)系恢復(fù)情況，咬合關(guān)系恢復(fù)不佳者，及時(shí)行彈性頜間牽引，維持穩(wěn)定的咬合關(guān)系。

1.2.2 試驗(yàn)組：接受頜間牽引聯(lián)合頜墊保守治療。取患兒上頜牙模型，制作上頜頜墊。自凝塑料墊高患側(cè)磨牙區(qū)2～3mm，頜墊戴入后，將患側(cè)下頜升支壓低。常規(guī)全身麻醉，在上、下頜骨4個(gè)區(qū)附著齦與非附著齦結(jié)合處打入牽引釘。術(shù)前曲面斷層X(jué)線、錐形束CT確定植入位點(diǎn)，注意避開(kāi)牙根/發(fā)育中的牙胚。牽引釘植入后第2天，將頜墊戴入患兒口中，以彈性橡皮圈套住上、下頜牽引釘，行前牙區(qū)彈性牽引。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1臨床效果：術(shù)后6個(gè)月，觀察治療效果。顯效：治療后面型對(duì)稱，張口運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，咬合關(guān)系良好，張口度≥35.0mm，未見(jiàn)并發(fā)癥；有效：治療后面型基本對(duì)稱，張口運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常，咬合關(guān)系基本良好，張口度21.0～34.0mm，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥；無(wú)效：面部、張口運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，張口度≤20.0mm，可見(jiàn)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)明顯疼痛等并發(fā)癥?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 影像學(xué)結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察影像學(xué)效果。按照Gilhuusmoe的髁突改建評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，治療后未見(jiàn)髁突變性，雙側(cè)髁突及下頜骨外形基本對(duì)稱為完全改建；髁突輪廓清晰，形態(tài)不規(guī)則為中度改建；髁突仍然變形明顯，無(wú)正常外形為不良改建。以完全改建+中度改建占總例數(shù)的百分比計(jì)算總有效率。 搜集所有患者的全頭顱螺旋CT數(shù)據(jù)，導(dǎo)入Simplant軟件進(jìn)行三維重建，測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)窩深度、髁突長(zhǎng)度、寬度及骨性頦點(diǎn)偏斜程度。

1.3.3 下頜運(yùn)動(dòng)功能：術(shù)后6個(gè)月，觀察下頜運(yùn)動(dòng)功能改善情況。下頜運(yùn)動(dòng)功能以張口度評(píng)價(jià)。以游標(biāo)卡尺測(cè)量患者治療前、治療完成后張口度的變化情況。

1.3.4 咬合關(guān)系紊亂、面神經(jīng)損傷發(fā)生情況： 隨訪6個(gè)月，觀察兩組是否有咬合關(guān)系紊亂、面神經(jīng)損傷等情況發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 兩組治療后總有效率分別為95.00%、87.50%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者影像學(xué)結(jié)果比較 兩組影像學(xué)總有效率分別為90.00%、82.50%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組髁突橫徑長(zhǎng)于對(duì)照組，試驗(yàn)組髁突寬度、骨性頦點(diǎn)偏斜小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組影像學(xué)結(jié)果比較[n(%)]

表3 兩組頜骨三維重建結(jié)果比較

2.3 兩組下頜運(yùn)動(dòng)功能改善情況 兩組治療后張口度均高于本組治療前，試驗(yàn)組治療后張口度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后張口度變化

2.4 兩組咬合關(guān)系紊亂、面神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較 兩組隨訪6個(gè)月，試驗(yàn)組未見(jiàn)咬合關(guān)系紊亂、面神經(jīng)損傷出現(xiàn)。對(duì)照組出現(xiàn)1例面神經(jīng)損傷。兩組咬合關(guān)系紊亂、面神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 髁突骨折的臨床特點(diǎn) 髁突骨折為口腔頜面外科常見(jiàn)病之一，受致傷力大小、作用方向、性質(zhì)的影響，髁突骨折的嚴(yán)重程度、方向、部位、移位程度等存在較大的差異[8]。兒童由于口腔功能尚未發(fā)育完全，6歲以內(nèi)兒童乳牙牙合，下頜內(nèi)含恒牙胚，用于成人的牙弓夾板、頜間牽引、內(nèi)固定等裝置無(wú)法采用[9]。在恒牙萌出，咬合關(guān)系建立，對(duì)咬合關(guān)系的處理顯得較為次要。僅在伴下頜其他部位骨折，存在明顯錯(cuò)位時(shí)，需行全麻下復(fù)位，以咬合導(dǎo)板，采用穿下頜鋼絲固定[10]。從而促進(jìn)骨折愈合，盡早恢復(fù)張口訓(xùn)練等功能訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。

本組80例髁突骨折患兒中均存在外傷，致傷原因?yàn)樗⒔煌ㄊ鹿蕚?。這與Lyu JM等[11]學(xué)者的報(bào)道結(jié)論一致。這可能與當(dāng)今社會(huì)交通工具發(fā)展迅速、事故發(fā)生率增加有關(guān)。由于下頜骨呈弓形，在頰部等部位受到外力作用時(shí)，能量可傳遞至髁突，使髁突等部位出現(xiàn)應(yīng)力集中、過(guò)度彎曲，最終導(dǎo)致骨折。而下頜骨中髁突頸部最為薄弱，為最常見(jiàn)的髁突骨折類型。本研究中80例患兒中有67例為髁突頸部骨折，骨折類型為基部骨折，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[12-13]。這可能與髁突骨折診斷中，CT掃描可清晰顯示髁突骨折的移位情況及與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系，極大地提高了診斷的準(zhǔn)確性有關(guān)。

3.2 兒童髁突骨折的臨床治療 目前兒童髁突骨折主要治療手段為手術(shù)治療、保守治療等。既往的研究認(rèn)為[14]，受限于醫(yī)療技術(shù)及材料，手術(shù)治療需在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，方可應(yīng)用于兒童。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定技術(shù)在顱骨治療中應(yīng)用的逐漸成熟，內(nèi)固定材料的不斷更新，頜面外科技術(shù)的不斷提高，手術(shù)治療逐漸在兒童中推廣開(kāi)來(lái)。目前最常用的手術(shù)方式包括：頜后穿腮腺手術(shù)，適用于下頜支、喙突、髁突頸部、頸部以下骨折。該術(shù)式對(duì)美觀功能影響較小，切口距骨折斷端較短，可清晰暴露骨折斷端及周圍組織。且不損傷翼外肌、顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，對(duì)患兒術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的影響較小，可有效避免張口受限及關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的發(fā)生。但長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)[15]，該術(shù)式需經(jīng)過(guò)腮腺組織，可造成腮腺損傷，術(shù)后可出現(xiàn)涎瘺。這可能與縫合表淺肌肉腱膜不佳，或術(shù)后患者無(wú)法耐受加壓包扎有關(guān)。以鈦板或微型鈦板固定骨折，可有效避免術(shù)后二次移位的發(fā)生，保證骨折斷端復(fù)位的穩(wěn)定性，利于患者早期行功能鍛煉[16]。

髁突骨折的保守治療方法包括：頜間牽引固定、結(jié)扎絲固定牙弓夾板、膜齦聯(lián)合處放置螺絲釘?shù)萚17]。兒童發(fā)生髁突骨折后，因手術(shù)治療耐受性、依從性不佳，使得髁突骨折的治療顯得極為棘手。既往多采用頜間牽引等方法，不僅操作煩瑣，牙弓夾板、結(jié)扎鋼絲等材料還可造成牙周組織損傷。同時(shí)，也不利于口腔衛(wèi)生的維護(hù)。且處于替牙期、乳牙列期的兒童患者，由于存在乳牙較小、牙列不齊、松動(dòng)、缺失嚴(yán)重等問(wèn)題，牙冠形態(tài)無(wú)法滿足結(jié)扎所需，也限制了牙弓夾板的使用[18]。

本研究采用皮質(zhì)骨螺釘行頜間固定，操作方便，口腔衛(wèi)生維護(hù)便捷。該技術(shù)通過(guò)前牙區(qū)彈性牽引，配合患側(cè)頜墊，可促進(jìn)骨折斷端復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系。在牢固固定下頜骨的同時(shí)，可為顳下頜關(guān)節(jié)提供適度的活動(dòng)度，方便進(jìn)食的同時(shí)，也利于患兒早期進(jìn)行下頜功能鍛煉[19]。

3.3 保守治療對(duì)頜骨對(duì)稱性三維結(jié)構(gòu)的影響 既往對(duì)兒童髁突骨折復(fù)位情況多采用X線、CT等評(píng)價(jià)。長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，X線獲取的顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位圖為結(jié)構(gòu)圖像，存在較嚴(yán)重的重疊，無(wú)法清晰顯示髁突結(jié)構(gòu)，無(wú)法觀察內(nèi)側(cè)骨折情況。而CT掃描雖可獲得冠狀位、橫斷位圖像，但無(wú)法獲得立體三維圖像，無(wú)法清晰顯示骨折部位的實(shí)際情況。近年來(lái)廣泛應(yīng)用于兒童髁突骨折復(fù)位效果評(píng)價(jià)的螺旋CT三維重建技術(shù)，可對(duì)獲取的圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、切割等多種操作，可清晰、客觀地反映骨折空間移位、骨折類型等信息。

三維重建結(jié)果顯示，兒童髁突縱軸傾斜角大，髁突頸最小橫斷面積/髁突最大橫斷面積小。在受到下頜升支傳來(lái)的傷害性外力作用時(shí)，兒童更易發(fā)生髁突縱行骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷較為嚴(yán)重。且由于兒童關(guān)節(jié)窩淺，髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩更小，而髁突關(guān)節(jié)面垂直傾斜角、水平傾斜角與成人無(wú)明顯差異，使得兒童在受到創(chuàng)傷性外力作用時(shí)，更易發(fā)生髁突脫臼、關(guān)節(jié)盤(pán)破裂、移位[20]。本研究結(jié)果顯示，保守治療髁突長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于手術(shù)治療，更接近于健側(cè)髁突長(zhǎng)度。且保守治療的髁突寬度明顯小于手術(shù)治療，也更接近于健側(cè)。保守治療的骨性頦點(diǎn)偏斜程度向患側(cè)偏斜長(zhǎng)度小于手術(shù)治療。均說(shuō)明保守治療對(duì)頜骨對(duì)稱性的三維結(jié)構(gòu)影響更小。這可能與下述原因有關(guān)：保守治療無(wú)須切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)關(guān)節(jié)區(qū)的破壞相對(duì)較小。在CT引導(dǎo)下保守治療盡量恢復(fù)骨折斷端的解剖復(fù)位，利于患兒術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，從而降低骨折愈合對(duì)頜骨對(duì)稱性的影響。

綜上所述，兒童單側(cè)髁突骨折患者采用保守治療可獲得與手術(shù)治療相似的治療效果，治療后患兒下頜運(yùn)動(dòng)功能、頜骨對(duì)稱性恢復(fù)良好。