DRGs付費(fèi)公立醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀及提升思考

林鳳蘭

一、研究背景與意義

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在新的統(tǒng)計(jì)口徑下，公立醫(yī)院從2009年開(kāi)始收入增速放緩，2013年以后收入增速低于成本增速，且其成本收益率在2017年創(chuàng)下近15年來(lái)最低的窘境，目前公立醫(yī)院正面臨著風(fēng)起云涌的變革時(shí)代，其發(fā)展挑戰(zhàn)和壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其機(jī)遇。另外，近幾年衛(wèi)生費(fèi)用的增速過(guò)快，醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出面臨持續(xù)快速增長(zhǎng)的強(qiáng)大壓力。其中，按項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的主要原因，醫(yī)保部門需要進(jìn)行以打包支付為核心的支付制度改革來(lái)控制這一現(xiàn)象，重點(diǎn)推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式，即DRGs付費(fèi)。

本文探究在DRGs支付模式下我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀以及存在的一些問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策，旨在為公立醫(yī)院將傳統(tǒng)的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦哔|(zhì)量的效益增長(zhǎng)獻(xiàn)策。

二、現(xiàn)狀分析

（一）DRGs的研究現(xiàn)狀

目前，從相關(guān)文獻(xiàn)研究可以發(fā)現(xiàn)，學(xué)術(shù)界相關(guān)研究分析了DRGs在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域或醫(yī)療保險(xiǎn)支付領(lǐng)域的相關(guān)應(yīng)用，主要從醫(yī)院成本管理、醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、DRGs實(shí)施效果、績(jī)效管理等方面展開(kāi)了詳細(xì)分析［1］，不同學(xué)者基于不同視角、不同地域研究得出不同看法，但大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為DRGs在控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、縮短患者平均住院天數(shù)方面具有顯著成效［2］。

（二）醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī)效管理模式的轉(zhuǎn)變

目前，DGRs已在全國(guó)范圍內(nèi)各大醫(yī)院推廣實(shí)行，許多醫(yī)院也將DRGs權(quán)重工作量與CMI等放入醫(yī)院績(jī)效管理中去，希望能更好地提升醫(yī)院績(jī)效分配的公平性與績(jī)效管理的有效性。同時(shí)，還有一些學(xué)者探究了采用DRGs分配模式與傳統(tǒng)收支結(jié)余或RBRVS績(jī)效分配模式的管理模式，認(rèn)為兩種結(jié)合的管理模式能更好地服務(wù)于公立醫(yī)院績(jī)效管理［3］。

（三）DRGs在公立醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用

DRGs在公立醫(yī)院績(jī)效管理中主要是在績(jī)效分配、績(jī)效評(píng)價(jià)與分析以及績(jī)效反饋與溝通這三個(gè)方面來(lái)起作用的。在績(jī)效分配方面，DRGs由于融合性較強(qiáng)，不僅可以保留原有工作量核算方法，更是科學(xué)地評(píng)估了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與工作疑難系數(shù)，充分體現(xiàn)了技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，不僅很好地調(diào)動(dòng)了員工的積極性，對(duì)于學(xué)科水平提升也具有很好的推動(dòng)作用。在績(jī)效評(píng)價(jià)與分析方面，DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不僅可以有效提升醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院時(shí)間，還能對(duì)不同科室同一病種以及同一科室不同診療組進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋员汜t(yī)院確立最優(yōu)科室或診療組來(lái)作為模板。同時(shí)，不斷的反饋與溝通對(duì)于進(jìn)一步加強(qiáng)DRGs與實(shí)施醫(yī)院的契合度也具有重要作用。

三、DRGs對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效管理的影響與提升對(duì)策

（一）DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院績(jī)效模式的影響

DRGs付費(fèi)的推行，倒逼醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制轉(zhuǎn)換適應(yīng)，對(duì)醫(yī)院績(jī)效模式帶來(lái)重大的影響。原有的績(jī)效模式下科室要多得績(jī)效，需要多收才能拿到，DRGs付費(fèi)推行，如果醫(yī)院績(jī)效模式不變，結(jié)果會(huì)造成刺激增收，醫(yī)保不買單，導(dǎo)致增收不增效。所以，對(duì)績(jī)效模式首先帶來(lái)的挑戰(zhàn)，就是績(jī)效指導(dǎo)思想。

（二）DRGs付費(fèi)下醫(yī)院績(jī)效管理存在的問(wèn)題

1.病案首頁(yè)信息質(zhì)量不高，不利于DRGs對(duì)績(jī)效管理的應(yīng)用。病案首頁(yè)信息質(zhì)量的高低對(duì)DRGs的后期使用效果與分組質(zhì)量有顯著影響。盡管目前各個(gè)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)護(hù)人員病案首頁(yè)信息的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行專場(chǎng)培訓(xùn)，設(shè)定了更高的要求，也取得了一定的進(jìn)步，但仍存在許多現(xiàn)階段難以解決的問(wèn)題，如對(duì)“出院日期”的書(shū)寫(xiě)規(guī)范尚未形成標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)并未統(tǒng)一，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在撰寫(xiě)時(shí)不知道應(yīng)該是設(shè)定為患者離開(kāi)醫(yī)院的時(shí)間還是患者辦理出院手續(xù)的時(shí)間，因此對(duì)于填寫(xiě)信息可能存在一定的主觀性，對(duì)于后續(xù)DRGs分析過(guò)程中計(jì)算時(shí)間效率存在影響［4］。

2.各地區(qū)DRGs體系不成熟，難以保證病例數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。從前文有關(guān)DRGs衡量公立醫(yī)院績(jī)效管理的指標(biāo)介紹中可以發(fā)現(xiàn)，相關(guān)衡量指標(biāo)的計(jì)算涉及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、平均費(fèi)用、平均住院日等關(guān)鍵性信息，若不能夠準(zhǔn)確地獲取這些信息，對(duì)于后續(xù)工作的順利開(kāi)展會(huì)產(chǎn)生不利影響，也難以保證分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。而由于DRGs方法對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化的診療編碼技術(shù)要求較高，但目前我國(guó)各地區(qū)僅北京市具備此條件，其他地區(qū)因醫(yī)療技術(shù)、價(jià)格等一系列因素的影響尚未形成成熟的DRGs體系，若只是單純套用北京的成熟體系，會(huì)由于不契合本地實(shí)際情況從而得出有誤的結(jié)論信息［5］。

（三）DRGs應(yīng)用于公立醫(yī)院績(jī)效管理的提升對(duì)策

1.改變傳統(tǒng)績(jī)效考核模式，建立完善與DRGs付費(fèi)模式相適應(yīng)的績(jī)效考核模式。順應(yīng)醫(yī)保買方市場(chǎng)變化，調(diào)整醫(yī)院績(jī)效核算模式，傳統(tǒng)績(jī)效核算模式需要迭代升級(jí)，需要適應(yīng)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)機(jī)制轉(zhuǎn)變，按照公立醫(yī)院績(jī)效考核的指標(biāo)和要求，精準(zhǔn)設(shè)計(jì)績(jī)效核算模式，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，更好地為病人服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性。

2.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于病例首頁(yè)的相關(guān)信息設(shè)定進(jìn)行規(guī)范。為確保病例首頁(yè)信息質(zhì)量從而確保DRGs分析結(jié)果的正確性。第一，要設(shè)定統(tǒng)一的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)于一些具體的定義內(nèi)容需要進(jìn)行統(tǒng)一，以免受到相關(guān)醫(yī)護(hù)人員主觀性帶來(lái)的影響；其次，對(duì)于一些專業(yè)性的手術(shù)名稱術(shù)語(yǔ)應(yīng)盡量按國(guó)際上已經(jīng)成熟的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行規(guī)范。第二，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病案首頁(yè)信息的重視程度。應(yīng)正確引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成正確的職業(yè)觀念和素養(yǎng)，意識(shí)到首頁(yè)信息的重要性，主動(dòng)提升自身業(yè)務(wù)水平與書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)。第三，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的監(jiān)管部門，對(duì)于各科室病案首頁(yè)信息的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行定期檢查與培訓(xùn)，設(shè)定獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保病案首頁(yè)信息質(zhì)量。

3.制定配套政策，確保公立醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同步增長(zhǎng)。根據(jù)DRG付費(fèi)特點(diǎn)，明確相應(yīng)的經(jīng)辦管理政策性文件，完善價(jià)格、收費(fèi)等管理政策。完善激勵(lì)約束機(jī)制，保證醫(yī)?；鸢踩S護(hù)參保人的權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，更好地為病人服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同步增長(zhǎng)。

四、結(jié)語(yǔ)

目前，DRGs應(yīng)用于公立醫(yī)院績(jī)效管理中具有一定的優(yōu)勢(shì)，在規(guī)范醫(yī)院績(jī)效管理、提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量上也取得了一些成效，但由于我國(guó)發(fā)展DRGs的時(shí)間較晚，目前還存在許多問(wèn)題，存在一定的局限性，因此，在后續(xù)的發(fā)展過(guò)程中，提出應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病例首頁(yè)的相關(guān)信息設(shè)定進(jìn)行規(guī)范，完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，保證醫(yī)院病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性，盡快建立適合當(dāng)?shù)貙?shí)情的DRGs數(shù)據(jù)體系。DRGs著重于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值，而目前大多數(shù)醫(yī)院收入主要依靠服務(wù)費(fèi)和材料費(fèi)，在二者相矛盾的情況下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)換思路、轉(zhuǎn)變管理方式，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同步增長(zhǎng)這一目標(biāo)不斷探索，迎接挑戰(zhàn)。