公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建研究

韋妍蘭

一、醫(yī)院構(gòu)建內(nèi)控體系的必要性

2012年11月財政部印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，為公立醫(yī)院內(nèi)控制度的建設(shè)提供了參考。公立醫(yī)院是公益性二類事業(yè)單位，要結(jié)合自身的公益性服務(wù)目的和醫(yī)療服務(wù)開展?fàn)顩r來建立內(nèi)控制度。構(gòu)建內(nèi)控體系，可以提升醫(yī)院內(nèi)控能力，完善的內(nèi)部控制體系也會提升單位的綜合風(fēng)險防范能力，優(yōu)質(zhì)的內(nèi)控體系可以有效減少醫(yī)療活動開展期間的各類管理風(fēng)險，可以提高醫(yī)療服務(wù)的運作水平，提升現(xiàn)有的公共服務(wù)質(zhì)量，使其能夠更好地履行公共管理職責(zé)。構(gòu)建內(nèi)控體系能讓醫(yī)院在結(jié)合自身運營特點的基礎(chǔ)上，提高經(jīng)營活動的管理效率，有效改善單位的經(jīng)營管理水平。

二、公立醫(yī)院內(nèi)控存在的問題

（一）缺乏良好的內(nèi)控環(huán)境

醫(yī)院的經(jīng)營決策機制、組織架構(gòu)、內(nèi)部審計機制會直接影響內(nèi)控的執(zhí)行，外部的政策因素以及醫(yī)療市場的變動都會給現(xiàn)有的內(nèi)控執(zhí)行帶來影響。一些醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)不太重視內(nèi)控方案的編制和執(zhí)行，導(dǎo)致內(nèi)控缺乏必要的管理環(huán)境。高層領(lǐng)導(dǎo)沒有給予內(nèi)控工作支持，就會造成內(nèi)控執(zhí)行工作沒有人員來開展，部分人員將內(nèi)控工作視為形式，不嚴(yán)格遵守內(nèi)控制度，導(dǎo)致醫(yī)院在開展各類醫(yī)療服務(wù)活動中可能出現(xiàn)一系列的風(fēng)險，導(dǎo)致內(nèi)控環(huán)境逐步惡化。

（二）風(fēng)險評估工作相對薄弱

醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)期間，會遇到各種因素的影響，風(fēng)險評估主要是利用風(fēng)險控制的手段，找出醫(yī)院在經(jīng)營過程中由于內(nèi)、外部環(huán)境因素可能給醫(yī)院帶來的不良影響，幫助員工找出風(fēng)險控制的措施。醫(yī)院的內(nèi)控風(fēng)險評估需要引導(dǎo)全員參與、全過程管控，才能實現(xiàn)各部門之間的聯(lián)動。要結(jié)合不同的發(fā)展階段，收集醫(yī)療服務(wù)工作中的風(fēng)險點；根據(jù)醫(yī)院自身的運營特征和工作過程，找出工作中風(fēng)險控制的盲點，進而保障醫(yī)療服務(wù)工作能夠得到有效的管控。但是有些醫(yī)院的風(fēng)險意識比較薄弱，也沒有組建風(fēng)控部，設(shè)計的風(fēng)控制度就很難保障單位的各個運營活動在合法合規(guī)的范圍內(nèi)開展。風(fēng)控管理力度薄弱可能會增加醫(yī)院與患者之間的矛盾，影響到醫(yī)院工作的正常開展，也會影響醫(yī)院在社會中的品牌影響力［1］。

（三）缺少完善的內(nèi)控評價機制

部分醫(yī)院在開展內(nèi)控工作時，高層領(lǐng)導(dǎo)不太關(guān)注內(nèi)控執(zhí)行的效果，也沒有設(shè)計內(nèi)控評價機制，對于單位中的內(nèi)控漏洞未能及時糾偏，內(nèi)控評價大多是由審計部門來主推，因此需要確保審計部門更加獨立，保障審計人員獨立于單位運作之外。部分醫(yī)院的審計人員并非本專業(yè)出身，人員的綜合素養(yǎng)不高，缺乏完善的審計知識結(jié)構(gòu)，這就造成內(nèi)控的評價效果不佳。有些單位沒有建立內(nèi)控信息平臺來監(jiān)察各部門的內(nèi)控執(zhí)行狀況，就會造成內(nèi)控工作淪為形式，內(nèi)控執(zhí)行效果不好的結(jié)果。部分院領(lǐng)導(dǎo)對于信息化的建設(shè)還不太重視，醫(yī)院的信息化水平偏低，影響到了醫(yī)院的管理效果和醫(yī)院的投資決策。

三、公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)的路徑

（一）明確內(nèi)控體系構(gòu)建思路

在搭建內(nèi)控體系期間，應(yīng)該由單位的高層領(lǐng)導(dǎo)主推內(nèi)控工作的落實，內(nèi)控體系構(gòu)建要以預(yù)算為主線，資金管控為核心。醫(yī)院要優(yōu)化預(yù)算管理制度，緊緊抓住對醫(yī)院各類醫(yī)療活動的控制，抓關(guān)鍵點，才能實現(xiàn)對各類醫(yī)療服務(wù)活動的高效管控。醫(yī)院要依照財政部出臺的行政事業(yè)單位內(nèi)控規(guī)范有關(guān)要求建立內(nèi)控體系框架，將內(nèi)控框架分為業(yè)務(wù)和組織兩個層面。如果醫(yī)院僅僅針對醫(yī)療服務(wù)活動的流程開展內(nèi)控制度的設(shè)計，就會忽略醫(yī)院組織層面的內(nèi)控制度建設(shè)，使內(nèi)控的實施效果不佳，從而造成內(nèi)控設(shè)計不夠規(guī)范。在醫(yī)院的組織層面，要優(yōu)化內(nèi)控制度，著重優(yōu)化組織架構(gòu)，制訂風(fēng)險的評估機制［2］。

（二）基于風(fēng)險控制的維度來設(shè)計業(yè)務(wù)流程

構(gòu)建醫(yī)院的內(nèi)控體系，要優(yōu)化設(shè)計風(fēng)控制度，將風(fēng)控作為內(nèi)控推動落實的一個手段，實行風(fēng)險管理，優(yōu)化梳理現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)流程。在單位的信息系統(tǒng)上，實現(xiàn)風(fēng)控的信息化發(fā)展。在推動內(nèi)控體系落實的過程中，要調(diào)動全體醫(yī)護人員參與到內(nèi)控方案的編制和內(nèi)控工作的執(zhí)行中來，收集醫(yī)療服務(wù)活動的流程信息，優(yōu)化設(shè)計業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)各個流程的銜接。單位還要創(chuàng)建良好的內(nèi)控環(huán)境，將內(nèi)控融入醫(yī)院的院文化中，加強現(xiàn)有的醫(yī)院組織架構(gòu)，梳理醫(yī)院文化理念體系，并對問題進行系統(tǒng)評估。還要由風(fēng)控人員加強對各醫(yī)療服務(wù)流程關(guān)鍵點的風(fēng)險管控，增強對活動資金審批的控制，預(yù)算控制要對不相容崗位實現(xiàn)分離，優(yōu)化授權(quán)審批機制。在信息系統(tǒng)上要實現(xiàn)對不同運營活動的管控，增強對風(fēng)險的控制。在運營流程中要逐步發(fā)掘業(yè)務(wù)流程中存在的風(fēng)險點，找出關(guān)鍵點，并針對流程進行優(yōu)化改造［3］。

（三）加強資產(chǎn)的管控力度

公立醫(yī)院有大量的國有資產(chǎn)，需要醫(yī)院加強對國有資產(chǎn)的管控，避免國有資產(chǎn)的流失。醫(yī)院在購置大型的醫(yī)療器械設(shè)備時，應(yīng)該應(yīng)用公開招標(biāo)的方法，按照招標(biāo)流程和招標(biāo)制度規(guī)定采購固定資產(chǎn)設(shè)備、醫(yī)療器械耗材。在招標(biāo)前期，要細致地篩選供應(yīng)商，優(yōu)化招標(biāo)采購制度，確保招標(biāo)的流程更加規(guī)范，進而為醫(yī)院購置優(yōu)質(zhì)的資產(chǎn)。醫(yī)院在購置資產(chǎn)后，還要檢查資產(chǎn)是否合格，資產(chǎn)質(zhì)量達標(biāo)后才能為資產(chǎn)辦理入庫手續(xù)，避免入庫資產(chǎn)質(zhì)量不佳，影響到后期設(shè)備的使用。在單位也要建立資產(chǎn)盤點機制，對于那些耗材藥品，要加大盤點頻次。每月都要定期盤點醫(yī)院的藥品庫存，由單位的財務(wù)、審計、紀(jì)檢監(jiān)察和資產(chǎn)管理部門聯(lián)合開展設(shè)備資產(chǎn)的清查，確保單位的賬目資產(chǎn)數(shù)據(jù)與實際的資產(chǎn)價值相匹配。如果有賬實不匹配的情況，要及時查明原因并逐級上報，避免因為資產(chǎn)出現(xiàn)損壞而影響到資產(chǎn)的正常使用。建立固定資產(chǎn)“三賬一卡”制度，由科室對該本科室資產(chǎn)進行全面管理，定期盤點資產(chǎn)。醫(yī)院在單位組建資產(chǎn)管理小組，由該小組的成員主導(dǎo)資產(chǎn)盤點活動，盤點小組內(nèi)部必須有審計人員、財務(wù)人員和資產(chǎn)管理人員。開展資產(chǎn)盤點是對單位資產(chǎn)數(shù)量的清查，要關(guān)注資產(chǎn)使用狀況，檢查資產(chǎn)是否出現(xiàn)故障，對于故障要及時維修，對那些閑置資產(chǎn)要靈活地調(diào)配使用，提高醫(yī)院固定資產(chǎn)的使用效率，確保國有資產(chǎn)的保值增值。

（四）不相容職務(wù)相互分離

醫(yī)院在構(gòu)建內(nèi)控體系期間，體系的設(shè)計人員要遵循不相容職務(wù)相互分離的原則，實現(xiàn)單位各個工作崗位的職務(wù)分離。同時，還要建立崗位負責(zé)制，由專人來負責(zé)專項工作。對于財務(wù)工作來講，要實現(xiàn)現(xiàn)金收支與會計記賬崗相分離、申購與審批崗分離、付款審批職能與付款的執(zhí)行職能相分離、入庫登記與會計記錄相分離，這些工作不能由同一人來執(zhí)行，這些崗位也不能夠由同一人來擔(dān)任。對于醫(yī)院內(nèi)的關(guān)鍵性崗位，要定期輪換，如果發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵崗位違規(guī)違紀(jì)問題，要給予懲處。還要建立回避機制，醫(yī)院的經(jīng)營層管理人員的直系親屬不能擔(dān)任財務(wù)部門負責(zé)人，財務(wù)部門負責(zé)人的直系親屬不能夠擔(dān)任出納崗，要切實實現(xiàn)各崗位的相互制約。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院運行中要構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系，院領(lǐng)導(dǎo)要給內(nèi)控工作更多的重視，還要給予一定的政策和資金支持；要在單位建立內(nèi)控部門，配備高端內(nèi)控人才來編制內(nèi)控方案，也可以與外部的咨詢機構(gòu)合作設(shè)計內(nèi)控機制；要優(yōu)化設(shè)計風(fēng)控管理流程，使風(fēng)控工作能夠得到絕大多數(shù)醫(yī)護人員的重視；要建立信息平臺，讓各部門在平臺上實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享；還要應(yīng)用信息系統(tǒng)方式，來加強對各科室內(nèi)控方案執(zhí)行情況的檢查，并將內(nèi)控評價的結(jié)果與各科室的年度績效考核掛鉤。