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    22例宮角妊娠物殘留的宮腔鏡診治

    2020-11-26 09:07:30花向東楊大震顧小燕許鋒曹劍王素敏
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2020年1期
    關(guān)鍵詞:宮角刮宮漿膜

    花向東 楊大震 顧小燕 許鋒 曹劍 王素敏

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦科,南京 210004)

    宮腔妊娠物殘留(retained products of conception,RPOC)是分娩或流產(chǎn)后常見的并發(fā)癥,它可引起不規(guī)則陰道流血、下腹痛或閉經(jīng)等癥狀,進(jìn)而造成宮腔粘連和不孕等后果,嚴(yán)重影響育齡期婦女的生理和生育健康[1],超聲或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下清宮是其主要的治療手段。而宮角妊娠物殘留則是RPOC中的特殊類型,由于存在宮角肌層較薄和血供豐富等特點(diǎn),位于宮角部的殘留妊娠物如臨床處理不當(dāng),很容易造成大出血、子宮穿孔甚至危及生命的嚴(yán)重后果。宮腔鏡治療宮角妊娠物殘留有其獨(dú)特的優(yōu)勢,但鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本文回顧性分析了我院宮腔鏡下宮角妊娠物殘留的診治過程及經(jīng)驗(yàn),以期為同行提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    選擇2017年1月至2019年6月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院診治的宮角妊娠物殘留患者22例,年齡26歲~42歲、平均(33.64±5.31)歲;孕1~7次、平均(3.18±1.27)次;流產(chǎn)1~5次、平均(2.23±1.13)次;經(jīng)產(chǎn)婦17例(77.27%);前次妊娠結(jié)局中,8例為稽留流產(chǎn)清宮(36.4%),10例(45.5%)為早期妊娠人工流產(chǎn)清宮,1例為難免流產(chǎn)清宮,1例為藥物流產(chǎn)清宮,1例為生理產(chǎn)胎盤植入清宮,1例為宮角妊娠MTX保守治療后;22例患者中,有6例(27.3%)為二次清宮。距前次妊娠處理的時(shí)間為24d至1年不等,其中,14例(63.6%)為60d內(nèi),7例(31.8%)為2~5個(gè)月,1例為生理產(chǎn)后1年。宮角殘留妊娠物直徑為(1.91±1.02)cm;有血流者16例,其中血流豐富者6例;殘留物距漿膜最近距離為(0.39±0.10)cm。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    22例患者術(shù)前均進(jìn)行了盆腔三維彩超或MRI檢查,異常組織物均位于宮角部,且與宮腔相通或與宮內(nèi)膜相延續(xù);組織物周圍有肌層環(huán)繞,子宮漿膜面完整。宮腔鏡術(shù)中可見機(jī)化組織物位于宮角部(以對側(cè)輸卵管開口為指示點(diǎn))。

    1.3 手術(shù)方法

    入院前血人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,HCG)仍高者術(shù)前每日給予米非司酮25~50mg口服7~14d后入院手術(shù)。術(shù)前晚宮頸管內(nèi)置一次性導(dǎo)尿管,術(shù)前30min肌內(nèi)注射間苯三酚80mg軟化宮頸。以0.9%氯化鈉為膨?qū)m介質(zhì),選用Olympus等離子雙極電切鏡及液體膨?qū)m機(jī),膨?qū)m壓力設(shè)定為100~120mmHg(1mmHg=0.133kPa),灌流液流速為250ml/min。手術(shù)采用靜脈麻醉和實(shí)時(shí)全程B超監(jiān)護(hù)(21例)或氣管插管全身麻醉和腹腔鏡監(jiān)護(hù)(1例)。患者取膀胱截石位,取出宮頸管插管,常規(guī)消毒外陰陰道及宮頸,鉗夾宮頸,探宮腔深度,宮頸管予擴(kuò)條緩慢自4.5號擴(kuò)至10號或10.5號,置入電切鏡,首先全面探查宮腔及宮頸管,明確殘留妊娠物的位置、大小、與子宮肌層關(guān)系及有無合并宮腔粘連等其他疾病,在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下,以環(huán)形電極冷環(huán)順行或擬行推拉殘留妊娠物,使組織物與肌層分離,以環(huán)形電極電切機(jī)化組織,分次完全切除殘留妊娠物,球形電極電凝止血,組織物送病理檢查,術(shù)中如見宮腔粘連或縱隔等異常則同時(shí)剪開處理。手術(shù)以宮腔未見殘留組織物及可見患側(cè)輸卵管開口作為手術(shù)完成標(biāo)志。予以圍手術(shù)期用藥,術(shù)后2~3個(gè)月行宮腔鏡二探評估宮腔情況。合并中重度宮腔粘連患者術(shù)后宮腔保留Folys球囊1周,并予以口服雌(孕)激素促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。

    1.4 觀察指標(biāo)

    統(tǒng)計(jì)患者殘留妊娠物大小、距漿膜面距離、血流情況、手術(shù)前后血HCG水平;手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及有無并發(fā)癥;宮腔鏡二探宮腔情況、術(shù)后月經(jīng)及妊娠情況。

    2 手術(shù)情況及治療效果

    2.1 術(shù)中情況

    手術(shù)均一次完全切除殘留妊娠物。術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連者11例,子宮縱隔者2例,鞍狀子宮者1例;手術(shù)時(shí)間(20.05±10.03)min,手術(shù)出血(14.55±6.38)ml。2例患者術(shù)中出現(xiàn)輕度的肺水腫及低鉀血癥,因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    2.2 術(shù)后情況

    患者采用圍手術(shù)期預(yù)防感染,術(shù)后無發(fā)熱、下腹痛及大出血等情況出現(xiàn)。術(shù)前血HCG升高者15例(血HCG正常值:<5mIU/ml);本組患者血HCG:7.64~2421 mIU/ml,平均362.35 mIU/ml;術(shù)后第二天復(fù)查血HCG:1.23~593 mIU/ml,平均80.00 mIU/ml;術(shù)后較術(shù)前血HCG下降了(73.51±16.4)%。術(shù)后平均住院日為(1.90±0.75)d。

    2.3 二次宮腔鏡探查情況

    16例患者在術(shù)后2~3個(gè)月進(jìn)行了宮腔鏡二探,1例患者(1/16,6.25%)出現(xiàn)了宮腔粘連并進(jìn)行粘連松解手術(shù),余15例均無殘留妊娠物及粘連形成;在術(shù)后2個(gè)月,殘留妊娠物術(shù)后宮角仍稍膨大,術(shù)后3個(gè)月宮角形態(tài)基本恢復(fù)正常。

    2.4 隨訪結(jié)果

    對22例患者術(shù)后的月經(jīng)情況進(jìn)行隨訪,在11例術(shù)中合并宮腔粘連患者中,有9例術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量較術(shù)前減少,11例術(shù)中無宮腔粘連患者中,術(shù)后均未出現(xiàn)月經(jīng)量的減少。

    術(shù)后有生育要求者8例,自然受孕并足月生理產(chǎn)2例,產(chǎn)時(shí)順利,無產(chǎn)后出血、胎盤粘連或植入等并發(fā)癥發(fā)生;自然受孕中期妊娠1例,余5例備孕中。

    3 討論

    對本組患者診治過程進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),宮角妊娠物殘留的診斷與宮角妊娠的診斷是一致的,即三維彩超或MRI提示妊娠物均位于宮角部,且與宮腔相通或與宮內(nèi)膜相延續(xù);組織物周圍有肌層環(huán)繞,子宮漿膜面完整;宮腔鏡術(shù)中可見機(jī)化組織物位于宮角部。由此提示我們,在診斷時(shí)需要和輸卵管間質(zhì)部妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和子宮動靜脈畸形相鑒別[2],其中與輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別較為困難。宮角與輸卵管間質(zhì)部妊娠物的鑒別要點(diǎn)就是宮角妊娠物與宮腔相通、周圍有完整肌層環(huán)繞,而輸卵管間質(zhì)部妊娠物與宮腔不相通,周圍無完整肌層環(huán)繞,在普通二維彩超上,要做到兩者的鑒別難度很大,而三維超聲或是MRI能夠?qū)⒆訉m的冠狀面、縱切面及矢狀面3個(gè)切面同時(shí)展現(xiàn),因其可從多個(gè)角度和層次反映子宮和宮腔的全貌以及相互關(guān)系,還可觀察宮壁與宮腔之間的分界,直觀判斷妊娠物的著床部位,準(zhǔn)確辨別其與輸卵管間質(zhì)部、子宮角和宮腔的關(guān)系[3]。因此,我們在宮角妊娠物殘留的診斷中均選擇三維彩超或是MRI。

    在本組22例宮角妊娠物殘留患者中,僅有1例在上次妊娠時(shí)即診斷為宮角妊娠,余21例上次妊娠均為稽留流產(chǎn)或是早期妊娠,并未提示宮角妊娠,而此次宮腔鏡術(shù)前三維或MRI均支持宮角妊娠物殘留診斷,考慮與前次妊娠診斷評估不完善或是手術(shù)操作所致有關(guān)。因此,在流產(chǎn)清宮前超聲評估及清宮手術(shù)的規(guī)范操作至關(guān)重要。

    我們對于宮角妊娠物殘留的宮腔鏡診治有一些心得體會,且認(rèn)為術(shù)前評估和預(yù)處理十分重要,血HCG高低、妊娠物大小、血流情況以及距離漿膜面厚度都是我們需要關(guān)注的方面。對于血HCG較高、妊娠物血流豐富的患者,我們選擇術(shù)前口服米非司酮25~50mg/d,待血流減少、血HCG下降后再手術(shù),這樣可提高手術(shù)的安全性,保證一次手術(shù)清除的成功率;對妊娠物距離漿膜面厚度>3mm、妊娠物直徑<3cm者,我們術(shù)中多選擇B超監(jiān)護(hù),但如妊娠物距離漿膜面厚度<3mm、妊娠物直徑>3cm的患者,我們建議選擇腹腔鏡監(jiān)護(hù)以保證手術(shù)安全;即使是腹腔鏡監(jiān)護(hù),我們也是盡可能在宮腔鏡下清除妊娠組織,以保證子宮肌層的完整性,減少對后續(xù)月經(jīng)和妊娠的影響。手術(shù)雖然采用環(huán)形電極電切,但多選擇先冷環(huán)分離后再電切的操作,可以減少對內(nèi)膜的損傷,提高手術(shù)的安全性,對于組織大、粘連致密等手術(shù)困難的患者,不必追求一次完美解決,和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥相比,選擇二次手術(shù)反而是更明智的選擇。

    由于宮角妊娠物殘留處肌層血流豐富,較其他疾病的宮腔鏡手術(shù)更易發(fā)生水中毒[4]。在本研究中,2例患者出現(xiàn)了輕度肺水腫和低鉀血癥,考慮和手術(shù)時(shí)間>30min及術(shù)中麻醉過深、收縮壓低于膨?qū)m壓力有關(guān)。因此,嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間、密切關(guān)注灌流液負(fù)欠量至關(guān)重要,宮腔鏡手術(shù)時(shí)間一般在30min內(nèi),不超過1h;生理鹽水負(fù)欠量>2000ml時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù);另外,術(shù)中卵圓鉗的輔助鉗夾組織也可縮短灌流液膨?qū)m時(shí)間,減少灌流液的吸收。術(shù)中縮宮素、垂體后葉素甚至卡前列素氨丁三醇的合理應(yīng)用,可以減少術(shù)中出血,保持術(shù)野清晰,減少灌流液的吸收,有利于提高手術(shù)的安全性。

    RPOC的治療方法主要是刮宮和宮腔鏡手術(shù),而在本研究中,因?yàn)槭菍m角部的妊娠物殘留,我們常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)而不是刮宮,所以并沒有與刮宮作對照來進(jìn)行對比研究。但許多文獻(xiàn)對RPOC的兩種治療方法進(jìn)行了對照研究,有文獻(xiàn)[5]薈萃分析了5個(gè)隊(duì)列研究的339例患者,通過宮腔鏡分別評估RPOC在刮宮和宮腔鏡術(shù)后的宮腔粘連發(fā)生率分別為30%和13%,而殘留妊娠物不全清除概率分別為29%和1%,刮宮組要明顯高于宮腔鏡組,在我們的研究中,宮腔鏡下宮角妊娠物去除術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率只有6.25%,這也是和文獻(xiàn)報(bào)道類似的。因此,對于妊娠物殘留,尤其是宮角妊娠物殘留,宮腔鏡可以直視下進(jìn)行操作,精準(zhǔn)切除,嚴(yán)密止血,安全性和有效性高,具有刮宮無法比擬的優(yōu)勢。同時(shí)在研究中,我們發(fā)現(xiàn)宮角妊娠物殘留的患者50%合并有宮腔粘連的形成,考慮和前次宮腔刮宮操作有關(guān),而宮腔粘連的形成也增加了妊娠物殘留的清除難度,宮腔鏡手術(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理宮腔粘連,避免了反復(fù)檢查和手術(shù),避免了患者的反復(fù)就醫(yī)及負(fù)擔(dān)。另有文獻(xiàn)[6]提示,妊娠物殘留在刮宮和宮腔鏡手術(shù)后的生育結(jié)局并沒有明顯差別,但妊娠物殘留術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥,如胎盤異常的風(fēng)險(xiǎn)仍需要我們加以重視[7],在我們的研究中,由于例數(shù)較少,并沒有出現(xiàn)術(shù)后妊娠并發(fā)癥。

    4 小結(jié)

    總之,宮腔鏡診治宮角妊娠物殘留安全有效,值得臨床推廣,但須由宮腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富者操作,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,做好術(shù)前評估,掌握手術(shù)技巧,加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù),避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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