醫(yī)務(wù)社工介入貧困患者醫(yī)療救助的實(shí)踐與反思
——以南京市S醫(yī)院為例

史 海

(南京理工大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院，江蘇 南京 210094)

“看病貴”“病不起”一直是我國現(xiàn)階段的熱點(diǎn)民生問題，雖然近年來國家已不斷實(shí)施了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助、大病保險(xiǎn)等多項(xiàng)保障制度，保障了居民的基本健康權(quán)，很大程度上增強(qiáng)了民眾對(duì)疾病與意外的防御能力，但由于地區(qū)發(fā)展不平衡、報(bào)銷范圍與報(bào)銷比例有限，意外事故與重特大疾病仍然是導(dǎo)致家庭陷入困境的主要因素。此外，對(duì)于原本就貧困的患者來說，高額的醫(yī)藥費(fèi)必然會(huì)超出家庭能夠承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)范圍，讓本不富裕的家庭雪上加霜。面對(duì)疾病，家庭一般會(huì)選擇犧牲當(dāng)前的生活消費(fèi)甚至花光儲(chǔ)蓄、貸款來支付醫(yī)療費(fèi)用，這被視為災(zāi)難性醫(yī)療支出，世界衛(wèi)生組織將其定義為家庭因疾病導(dǎo)致的衛(wèi)生支出占家庭支付能力的比例超過一定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)世衛(wèi)組織研究，我國發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比率為13%，致貧比率為7.5%。此外，根據(jù)我國衛(wèi)生健康委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在我國建檔立卡的貧困戶中，因病致貧返貧的比例高達(dá)42%；在患病的農(nóng)村貧困戶中，年齡在15歲至59歲之間的貧困人口占到總?cè)丝诘?0%以上。因此，幫助有需要的患者解決因病致貧、因病返貧的問題，實(shí)施醫(yī)療救助，發(fā)揮社會(huì)力量彌補(bǔ)社會(huì)保障體系的不足尤為重要。而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為醫(yī)院體系內(nèi)社會(huì)福利的傳遞者，恰能利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮資源鏈接者的角色，積極參與醫(yī)療救助的過程，為貧困患者提供經(jīng)濟(jì)援助。

1 醫(yī)務(wù)社工介入貧困患者醫(yī)療救助的實(shí)踐模式

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的橋梁，依托醫(yī)院基金會(huì)，搭建了醫(yī)療救助平臺(tái)，通過尋求慈善組織、公益企業(yè)和社會(huì)愛心人士幫助，策劃實(shí)施一系列救助項(xiàng)目，幫助有需要的貧困患者提供針對(duì)性的慈善救助服務(wù)，解決了患者的燃眉之急。由于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作所服務(wù)的目標(biāo)群體異質(zhì)性較強(qiáng)，應(yīng)對(duì)的問題紛繁復(fù)雜，對(duì)患者提供的個(gè)案服務(wù)貫穿入院、治療、出院這一長期過程，這就需要社會(huì)工作的通用過程模式來引導(dǎo)，它可以提供一套可以用于解決所有問題和幫助各類服務(wù)對(duì)象的“共通的”助人方法與一般過程，為社會(huì)工作者在助人過程中運(yùn)用社會(huì)工作的價(jià)值、知識(shí)與技巧提供了一個(gè)框架，明確了助人活動(dòng)的方向。南京市S醫(yī)院在引入專業(yè)社會(huì)工作者后，逐漸在探索實(shí)踐中發(fā)展了一套為患者提供醫(yī)療救助的通用過程模式，社會(huì)工作者在其指導(dǎo)下可以更好地設(shè)計(jì)介入方案，幫助案主更有效地解決問題。

1.1 接案

接案是整個(gè)助人過程的起點(diǎn)，在醫(yī)療救助過程中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在接案中的主要任務(wù)包括了解服務(wù)對(duì)象的來源，獲取服務(wù)對(duì)象的基本信息，初步評(píng)估服務(wù)對(duì)象的問題，建立專業(yè)關(guān)系，決定是否接案提供后續(xù)服務(wù)等。

在接到患者求助后，首先了解服務(wù)對(duì)象的來源。醫(yī)療救助的對(duì)象一般不是由社會(huì)工作者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，大多數(shù)患者均是由科室的醫(yī)務(wù)人員如護(hù)士長、管床醫(yī)生轉(zhuǎn)介而來，少數(shù)患者會(huì)通過一些途徑在了解醫(yī)院相關(guān)救助信息后會(huì)主動(dòng)尋求社會(huì)工作者的幫助。由于醫(yī)院科室較多，社會(huì)工作者難以每天對(duì)科室進(jìn)行走訪了解患者的求助需求，便會(huì)聯(lián)系各科室的負(fù)責(zé)人將基金會(huì)的各類救助項(xiàng)目進(jìn)行推廣介紹，而醫(yī)護(hù)人員在與患者的相處中更能清楚地了解患者的家庭情況與經(jīng)濟(jì)狀況，遇到無力支付醫(yī)藥費(fèi)、陷入困境的患者便會(huì)及時(shí)為他們申請(qǐng)醫(yī)療救助項(xiàng)目，并轉(zhuǎn)介給基金會(huì)的社會(huì)工作者。

在收到科室遞交的救助申請(qǐng)后，醫(yī)務(wù)社工會(huì)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員初步了解服務(wù)對(duì)象的主要情況，核實(shí)申請(qǐng)的真實(shí)性，并依照基金會(huì)的相關(guān)資助規(guī)定，確定患者能否達(dá)到資助條件，并根據(jù)各個(gè)項(xiàng)目資助的疾病種類為服務(wù)對(duì)象申請(qǐng)合適的救助項(xiàng)目，并告知醫(yī)護(hù)人員。最后，醫(yī)務(wù)社工與患者或其家屬進(jìn)行聯(lián)系，約定時(shí)間進(jìn)行病房探訪，進(jìn)一步評(píng)估服務(wù)對(duì)象的問題。

1.2 預(yù)估

預(yù)估是收集與服務(wù)對(duì)象有關(guān)的詳細(xì)資料，了解服務(wù)對(duì)象問題形成的過程。在醫(yī)療救助過程中，社會(huì)工作者在預(yù)估階段的任務(wù)是進(jìn)行病房探訪，通過與服務(wù)對(duì)象或其家屬進(jìn)行面談，根據(jù)評(píng)估表詳細(xì)了解患者的家庭狀況與經(jīng)濟(jì)情況，并向患者的管床醫(yī)生或護(hù)士長詢問服務(wù)對(duì)象的疾病診斷與預(yù)算費(fèi)用，以幫助服務(wù)對(duì)象申請(qǐng)適當(dāng)?shù)馁Y助金額。

首先，醫(yī)務(wù)社工需要收集服務(wù)對(duì)象的個(gè)人材料，包括年齡、職業(yè)、疾病歷史、家庭住址以及醫(yī)療保險(xiǎn)情況。不同類型的醫(yī)保所報(bào)銷的比例不同，異地結(jié)算與回到當(dāng)?shù)貓?bào)銷也存在差異，在后續(xù)的資助審批中也會(huì)按照服務(wù)對(duì)象的醫(yī)保情況進(jìn)行不同比例的資助，因而了解患者的醫(yī)保情況十分重要。其次，收集服務(wù)對(duì)象家庭狀況的資料，包括家中人口，尤其是孩子與老人的數(shù)量，孩子是否還在上學(xué)或者就業(yè)、成家，老人的身體狀況與贍養(yǎng)情況，家庭近幾年是否有其他大的變故等。最后，對(duì)服務(wù)對(duì)象的經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行評(píng)估，通常會(huì)詢問服務(wù)對(duì)象及家庭成員的月收入與年收入狀況，不動(dòng)產(chǎn)如房子、汽車等估值，是否有貸款或借款，及當(dāng)?shù)氐娜司晔杖霠顩r，是否在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行籌款等內(nèi)容，這些均是評(píng)估服務(wù)對(duì)象能否達(dá)到資助條件的標(biāo)準(zhǔn)。在評(píng)估過程中當(dāng)服務(wù)對(duì)象有疑惑、不理解的時(shí)候，社會(huì)工作者也會(huì)適當(dāng)?shù)叵蚍?wù)對(duì)象進(jìn)行解釋與澄清，盡可能全面地了解患者的困難。最后，社工向服務(wù)對(duì)象介紹救助項(xiàng)目審批的流程、進(jìn)度、審核結(jié)果等，避免患者等待時(shí)間太長或?qū)Y(jié)果產(chǎn)生的期望過高，以作澄清。

其次，醫(yī)務(wù)社工需要向醫(yī)護(hù)人員了解服務(wù)對(duì)象的患病情況與預(yù)算治療費(fèi)用。為了保證慈善基金合理使用，最大限度地惠及患者，對(duì)于預(yù)后狀況不好的患者基金會(huì)一般不會(huì)予以救助，因此需要關(guān)注患者的病情、治療方案和預(yù)后情況，了解患者病情能否有所好轉(zhuǎn)及治愈的可能性。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的費(fèi)用情況較為了解，通過詢問醫(yī)護(hù)人員服務(wù)對(duì)象本次治療的總預(yù)算、當(dāng)前費(fèi)用，可以評(píng)估是否超過服務(wù)對(duì)象的承受范圍，并由醫(yī)護(hù)人員決定為服務(wù)對(duì)象申請(qǐng)的資助金額。最后，讓醫(yī)護(hù)人員填寫一張?jiān)u估表，包括患者的基本信息，疾病診斷、治療方案與費(fèi)用情況，由管床醫(yī)生、護(hù)士長與科室主任的簽字同意，保證資料的真實(shí)性與醫(yī)護(hù)人員的知情同意權(quán)。

1.3 計(jì)劃與介入

計(jì)劃是理性思考和做決定的過程，包括制定目標(biāo)與選擇將采取的行動(dòng)。介入則是根據(jù)制定的計(jì)劃幫助服務(wù)對(duì)象解決問題，達(dá)到服務(wù)目標(biāo)的過程。在醫(yī)療救助過程中，計(jì)劃與介入是相融合的，主要包括設(shè)定目標(biāo)，指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象完成救助申請(qǐng)的材料準(zhǔn)備工作，關(guān)注救助資金的審核流程，辦理救助手續(xù)、撥付救助款等。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入醫(yī)療救助的重心在于滿足患者經(jīng)濟(jì)方面的需求，介入目的是幫助服務(wù)對(duì)象減輕經(jīng)濟(jì)壓力，為案主爭(zhēng)取到更多的資金，擺脫困境，同時(shí)也會(huì)關(guān)注患者其他方面的需求，并給予一定的支持。在對(duì)服務(wù)對(duì)象預(yù)估之后，醫(yī)務(wù)社工需要將救助申請(qǐng)表交給服務(wù)對(duì)象，指導(dǎo)患者如何填寫，并告知服務(wù)對(duì)象準(zhǔn)備申請(qǐng)救助的相關(guān)資料，包括患者本人和兩位親屬的身份證復(fù)印件，戶口本復(fù)印件，居(村)委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)府的蓋章證明材料及其他能夠證明家庭貧困的材料復(fù)印件如低保證、殘疾證等。如果審批之前，服務(wù)對(duì)象的資料不完整或者不符合規(guī)定，醫(yī)務(wù)社工會(huì)告知讓其繼續(xù)準(zhǔn)備。

社會(huì)工作者在協(xié)助服務(wù)對(duì)象準(zhǔn)備好完整的申請(qǐng)材料后，便可提交至基金會(huì)，關(guān)注基金會(huì)的資金審核進(jìn)度。依照規(guī)定，基金會(huì)資助的金額不能超過患者的自費(fèi)費(fèi)用，對(duì)于異地結(jié)算的患者來說，一般只能在治療結(jié)束后對(duì)所有費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算后才能知道患者的自費(fèi)情況，對(duì)于花費(fèi)比較大的患者來說一時(shí)仍然不能解決他們的燃眉之急，社會(huì)工作者需要扮演好醫(yī)院基金會(huì)與患者間的協(xié)調(diào)者角色，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者出現(xiàn)的焦慮、擔(dān)憂等情緒進(jìn)行疏導(dǎo)與排解。社會(huì)工作者還會(huì)積極關(guān)注患者的治療情況，待治療結(jié)束后向基金會(huì)說明可以進(jìn)入審批流程，持續(xù)關(guān)注審批的進(jìn)度，及時(shí)地與患者進(jìn)行溝通。

當(dāng)救助申請(qǐng)審批通過后，社會(huì)工作者會(huì)告知服務(wù)對(duì)象救助金額，讓患者本人或其家屬到基金會(huì)辦公室核對(duì)信息，簽字確認(rèn)，并帶領(lǐng)至財(cái)務(wù)處領(lǐng)取醫(yī)院內(nèi)部支票，患者只需將支票交到出入院結(jié)賬處，救助款便會(huì)直接撥付至患者的住院帳號(hào)，抵消患者部分的醫(yī)療費(fèi)用。如果按照資助辦法向患者撥付資助金后，患者依然要承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，社會(huì)工作者會(huì)繼續(xù)向基金會(huì)說明案主的情況，為其爭(zhēng)取更多的資助，并擴(kuò)展患者的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，提供其他渠道信息如網(wǎng)絡(luò)籌款等，盡可能地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 評(píng)估與結(jié)案

評(píng)估是運(yùn)用科學(xué)的方法對(duì)介入過程與結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷介入是否有效、有無達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的過程，并對(duì)工作過程進(jìn)行反思與改進(jìn)，以便更好地服務(wù)案主。在醫(yī)療救助中，社會(huì)工作者一般在服務(wù)對(duì)象出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，采取滿意度問卷的方式，了解患者對(duì)基金會(huì)資助的滿意度情況。問卷內(nèi)容主要包括醫(yī)療救助項(xiàng)目是否緩解了經(jīng)濟(jì)壓力和緩解程度、基金會(huì)選定受助人資格方面是否公平公正、對(duì)本次救助是否滿意、有無其他意見等，以及詢問患者還有哪些需要幫助的地方和對(duì)醫(yī)療救助的意見和建議，以求改進(jìn)救助過程中存在的不足，推動(dòng)醫(yī)療救助工作更好地發(fā)展。

結(jié)案是當(dāng)實(shí)現(xiàn)介入目標(biāo)，解決服務(wù)對(duì)象的問題后，社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象根據(jù)協(xié)議逐步結(jié)束關(guān)系所采取的行動(dòng)。在醫(yī)療救助過程中，醫(yī)務(wù)社工在結(jié)案階段的任務(wù)是確認(rèn)救助款到賬，協(xié)助患者順利出院，復(fù)印發(fā)票和出院小結(jié)，整理材料存檔。服務(wù)對(duì)象在收到救助款后，社工需要向出入院結(jié)賬處核實(shí)是否到賬，并在患者出院后，將患者的發(fā)票與出院小結(jié)進(jìn)行復(fù)印，最后將患者的所有材料包括確認(rèn)書、審批表、申請(qǐng)表、貧困證明材料、身份證、戶口本復(fù)印件、發(fā)票和出院小結(jié)整理匯總，按照不同的項(xiàng)目分類，形成紙質(zhì)與電子兩種檔案，以便日后救助材料的查閱。

2 醫(yī)務(wù)社工介入貧困患者醫(yī)療救助的成效

2.1 減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)患者回歸社會(huì)

如今隨著人們生活水平的提高，社會(huì)保障體系的完善，90%以上的城鄉(xiāng)居民可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，但地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，高額的醫(yī)療費(fèi)用仍然會(huì)使得部分貧困家庭困苦不堪，造成了醫(yī)療水平進(jìn)步與患者財(cái)力不足的矛盾。而醫(yī)院通過成立基金會(huì)，招募專業(yè)社工開展醫(yī)療救助工作能夠?yàn)榛颊咛峁┙?jīng)濟(jì)援助服務(wù)，給予貧困患者最為關(guān)切的資金支持，一定程度上減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善了患者的健康狀況，并在提供醫(yī)療救助的同時(shí)積極關(guān)注患者的社會(huì)心理問題，緩解患者在治療過程中產(chǎn)生的負(fù)面情緒，增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)和未來生活的信心，促進(jìn)其能繼續(xù)正?；貧w社會(huì)。

2.2 增加醫(yī)院的人文情懷，緩解醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療救助的開展，在緩解貧困病人看病壓力的同時(shí)，節(jié)約了醫(yī)院的醫(yī)療成本，發(fā)揚(yáng)了人道主義精神，傳遞了社會(huì)關(guān)懷，倡導(dǎo)了扶貧助困的行為，對(duì)于樹立醫(yī)院的良好形象和建設(shè)社會(huì)公益文化有著直接的促進(jìn)作用。而專業(yè)社會(huì)工作者的介入也有助于深化“以人為本”的理念，把“全人關(guān)懷”貫穿于醫(yī)院工作的全過程，大力推動(dòng)醫(yī)院的慈善文化建設(shè)，使醫(yī)院規(guī)范化管理和人性化管理得到最佳組合。雖然疾病是殘酷和冰冷的，但服務(wù)對(duì)象是有生命、有情感、有個(gè)性的人，這就更需要在醫(yī)療服務(wù)中傳遞溫情，在醫(yī)生與病人之間建立起一種和諧的關(guān)系。社會(huì)工作者在醫(yī)療救助中扮演了教育者、協(xié)調(diào)者的角色，在醫(yī)護(hù)人員與患者之間發(fā)揮橋梁與紐帶的作用，有效地緩解了因經(jīng)濟(jì)問題引發(fā)的醫(yī)患之間的矛盾，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

3 醫(yī)務(wù)社工介入貧困患者醫(yī)療救助的反思

3.1 社會(huì)工作介入醫(yī)療救助實(shí)踐的局限

3.1.1 救助范圍與救助程度有限

首先在救助范圍方面，出于對(duì)合作慈善組織負(fù)責(zé)和社會(huì)效應(yīng)的考量，醫(yī)院基金會(huì)往往會(huì)救助治愈效果較好的患者，如此一來，癌癥、惡性腫瘤患者仍然面臨著更大的經(jīng)濟(jì)困境，化療、手術(shù)費(fèi)用高昂，且存在著不能治愈的風(fēng)險(xiǎn)，而患者及家屬為了尋求一絲希望，傾盡所有甚至不惜變賣房產(chǎn)、借貸等方式籌款為患者進(jìn)行治療，如果不能好轉(zhuǎn)，家庭實(shí)在無力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)，最后只能放棄治療，形成負(fù)債累累、“人財(cái)兩空”的結(jié)果。

其次在救助程度方面，基金會(huì)在審批過程中將患者分為三個(gè)貧困等級(jí)，雖然體現(xiàn)了一定的公平性，但不夠靈活，對(duì)于自費(fèi)金額較大的家庭來說，救助的作用微乎其微，家庭依舊深陷貧困。同時(shí)基金會(huì)對(duì)患者一般只救助一次，對(duì)于慢性病患者和需要反復(fù)治療的患者來說，單次治療金額估計(jì)只有一兩萬，資助金額較少，而整個(gè)治療過程的費(fèi)用較高。

3.1.2 救助理念沒有真正體現(xiàn)助人自助

社會(huì)工作的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)助人自助，正所謂“授人以魚不如授人以漁”，讓服務(wù)對(duì)象增強(qiáng)獨(dú)立解決問題的能力才是社會(huì)工作服務(wù)的宗旨所在。但在醫(yī)療救助過程中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者一般針對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)問題提供救助服務(wù)，沒有融入發(fā)展患者能力的理念，忽視了案主的共同參與與潛能的開發(fā)。比如在申請(qǐng)救助金額時(shí)，一般是由醫(yī)護(hù)人員決定，服務(wù)對(duì)象處于被動(dòng)地位，扮演接受者的角色，在醫(yī)護(hù)人員與社會(huì)工作者的權(quán)威下，患者難以調(diào)動(dòng)自身的其他資源與能力與問題進(jìn)行對(duì)抗，或者在嘗試之后仍然沒有解決，只能接受社會(huì)外界給予的幫助。在這樣的理念下，服務(wù)對(duì)象往往過于依賴社會(huì)工作者的幫助，未從根本上解決患者的經(jīng)濟(jì)困境，經(jīng)濟(jì)援助只是一時(shí)且有限的，在患者出院后仍然面臨著因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 建議

首先，擴(kuò)展救助病種的范圍，將癌癥、惡性腫瘤、慢性病等病種納入進(jìn)資助的范圍，發(fā)揮社會(huì)工作者資源鏈接者和倡導(dǎo)者的角色，多渠道籌款，設(shè)立專門的慈善基金項(xiàng)目，為有需求的慢性病患者開設(shè)一個(gè)專門資助的賬戶，每次治療費(fèi)用按照一定比例從賬戶中扣除。然后對(duì)于醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用過高的貧困患者，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整資助比例，為其提供更多的經(jīng)濟(jì)援助，減輕貧困家庭的負(fù)擔(dān)。

其次，醫(yī)務(wù)社工在開展醫(yī)療救助的過程中，融入“助人自助”的理念，協(xié)助服務(wù)對(duì)象澄清救助的本質(zhì)，以鼓勵(lì)自我實(shí)現(xiàn)、自決的方式避免服務(wù)對(duì)象對(duì)醫(yī)療救助產(chǎn)生過度依賴；發(fā)揮社工的多元角色，積極地為患者開展健康與預(yù)防的教育服務(wù)，幫助患者自主地保持身體的健康狀態(tài)，減少因患病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)社工要有意識(shí)地將自己從服務(wù)提供者轉(zhuǎn)換到增能者與賦權(quán)者，鼓勵(lì)、協(xié)助服務(wù)對(duì)象修復(fù)、重建自身的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，挖掘自身和周圍環(huán)境中的資源讓服務(wù)對(duì)象獨(dú)立地應(yīng)對(duì)問題，在患者即將出院時(shí)弱化自己的助人角色，相信服務(wù)對(duì)象具有克服困難的潛能，激勵(lì)服務(wù)對(duì)象樹立信心，讓其嘗試完全依靠自身力量應(yīng)對(duì)未來的生活。