基層醫(yī)院病案管理信息化應(yīng)用探索

叢 霖 張 娟 逄雅鈞 包宇靖 王曉慧 趙思晨

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六六醫(yī)院信息科 丹東 118000)

1 引言

病案用以記錄患者在醫(yī)院治療過程中就診情況、診治過程、病情變化等諸多有價(jià)值信息，既是醫(yī)院醫(yī)療、科研的信息資料，也是維護(hù)醫(yī)患利益、解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)[1]。病案管理直接體現(xiàn)醫(yī)院管理水平，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要組成部分，但是由于病案管理不屬于醫(yī)療業(yè)務(wù)范疇，大部分基層醫(yī)院管理仍以醫(yī)療診治為中心，存在重醫(yī)療、輕病案的現(xiàn)象，制約病案管理發(fā)展。隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，借助于信息技術(shù)的病案管理逐漸成為主流發(fā)展趨勢[2]，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)，不斷優(yōu)化其管理流程，充分發(fā)揮醫(yī)院病案作用和價(jià)值，提高醫(yī)院形象。

2 基層醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)需求分析與方法選擇

2.1 需求分析

目前我國大部分基層醫(yī)院病案管理仍采用傳統(tǒng)的紙質(zhì)管理模式[3]，紙質(zhì)病案由于受存儲(chǔ)環(huán)境、方式的影響，極易造成損壞和老化，應(yīng)用價(jià)值減弱。封面多為手工書寫，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且容易造成錯(cuò)漏，存在查閱繁瑣、統(tǒng)計(jì)效率低下、信息資源共享難等缺點(diǎn)，限制病案效能的發(fā)揮，給病案管理工作帶來許多不便。在考慮醫(yī)院病案實(shí)現(xiàn)信息化管理的同時(shí)，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案作為原始檔案，仍具有一定保存價(jià)值，部分歷史遺留紙質(zhì)病案因內(nèi)容字跡模糊、無法辨別以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員退休、調(diào)動(dòng)等情況，造成其無法轉(zhuǎn)化成數(shù)字化病案。另外病案檢查、評比和醫(yī)療糾紛法律認(rèn)定等都需要紙質(zhì)病案作為依據(jù)[4]，紙質(zhì)病案管理仍十分重要。我國許多大型醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)實(shí)現(xiàn)從紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為數(shù)字化電子病案，使歷史病案的價(jià)值得到有效發(fā)揮，對數(shù)字化病案進(jìn)行備份和異地保存，有利于病案信息安全和數(shù)據(jù)共享[5]，是改變手工病案管理、提高工作效率的重要渠道。對基層醫(yī)院病案管理中現(xiàn)存問題和采取的新措施、新方法進(jìn)行深入分析探討，建立一體化病案管理系統(tǒng)是目前解決紙質(zhì)病案管理中諸多問題的最有效手段[6]，是從紙質(zhì)病案過渡到無紙化病案的必經(jīng)環(huán)節(jié)，符合醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)需要。

2.2 設(shè)計(jì)方法

根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)特征與病案管理現(xiàn)狀，從業(yè)務(wù)管理角度出發(fā)將紙質(zhì)與數(shù)字化病案管理流程進(jìn)行有機(jī)融合[7]。以數(shù)字化病案管理為重點(diǎn)，增加紙質(zhì)病案封面打印和借閱登記功能。建立符合醫(yī)院實(shí)際需求，數(shù)字化與紙質(zhì)病案并存的“雙軌制”一體化病案管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)以醫(yī)院Oracle數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，采用瀏覽器/服務(wù)器(Browser/Server，B/S)與客戶機(jī)/服務(wù)器(Client/Server，C/S)相結(jié)合的雙模式系統(tǒng)架構(gòu)，兼顧B/S架構(gòu)便于瀏覽和C/S架構(gòu)易于搭建、維護(hù)的特點(diǎn)，由B/S進(jìn)行圖像數(shù)據(jù)處理任務(wù)， C/S進(jìn)行文本信息處理任務(wù)，系統(tǒng)設(shè)計(jì)采取模塊化結(jié)構(gòu)，通過數(shù)據(jù)傳輸接口，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫之間的數(shù)據(jù)交換。將紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化處理，利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)碼技術(shù)等實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化管理。

3 功能設(shè)計(jì)

3.1 概述

一體化病案管理系統(tǒng)由服務(wù)端和客戶端組成，其數(shù)據(jù)庫服務(wù)端負(fù)責(zé)數(shù)字化病案、臨床系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理及影像存儲(chǔ)等，是整個(gè)系統(tǒng)架構(gòu)中最核心的部分?？蛻舳藨?yīng)用程序?qū)崿F(xiàn)終端病案數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)功能。系統(tǒng)主要功能模塊，見圖1。

圖1 一體化病案管理系統(tǒng)功能模塊

3.2 病案管理

主要實(shí)現(xiàn)病案歸檔、編目、翻拍、入庫等功能。病案管理人員對歸檔病案進(jìn)行編目錄入，使用數(shù)字成像儀對審查合格后的各種病案資料翻拍成黑白或彩色電子圖像，經(jīng)圖像技術(shù)處理后，將病案內(nèi)容以原貌影像存儲(chǔ)到服務(wù)器中[8]，使數(shù)字化病案替代紙質(zhì)病案原件，為其建立相應(yīng)的索引信息，如患者姓名、疾病、手術(shù)索引等。翻拍后將數(shù)字化病案與紙質(zhì)病案進(jìn)行逐頁核對，防止出現(xiàn)重復(fù)頁或缺陷，保證準(zhǔn)確無誤。所有數(shù)字化病案采用PDF格式歸檔以及存儲(chǔ)，便于實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化查詢和數(shù)字化共享，可備份存儲(chǔ)于數(shù)字媒介中，紙質(zhì)病案可按年限存放于密集架上。

3.3 病案查詢

系統(tǒng)提供對數(shù)字化病案方便靈活的查詢方式，可依據(jù)患者姓名、住院號、疾病診斷、出院時(shí)間等索引信息進(jìn)行檢索，設(shè)定單一或多個(gè)要素組合條件查詢，用戶查閱范圍超過自身權(quán)限時(shí)，必須經(jīng)過病案管理員審核，根據(jù)用戶申請項(xiàng)目、內(nèi)容和使用權(quán)限等，審核其符合規(guī)定要求才能允許查閱。通過計(jì)算機(jī)醫(yī)護(hù)人員可以快速查閱患者病程記錄、影像資料、檢查報(bào)告單等內(nèi)容，醫(yī)院職能部門和醫(yī)保相關(guān)工作人員也可隨時(shí)檢查患者病案資料，一份病案可在多個(gè)客戶端口同時(shí)查閱。系統(tǒng)支持圖像水印及打印功能，添加水印只在病案打印時(shí)可見，具備一定防偽效果，具有屏蔽截屏功能，避免非法復(fù)制或使用。

3.4 統(tǒng)計(jì)管理

紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化成數(shù)字化病案存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)庫后，病案相關(guān)信息呈現(xiàn)數(shù)字化特征，對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可及時(shí)了解地區(qū)性疾病分布情況、疾病特征和治療情況等。系統(tǒng)結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)需求，可對病案歸檔率、完整度、工作效率及各種工作指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，此外具有門診、住院日報(bào)數(shù)據(jù)核對等功能。

3.5 報(bào)表管理

根據(jù)醫(yī)院工作要求，系統(tǒng)將提取的統(tǒng)計(jì)信息生成標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)報(bào)表并打印，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)報(bào)表統(tǒng)一管理，如各類工作統(tǒng)計(jì)、病案數(shù)據(jù)、手術(shù)數(shù)據(jù)報(bào)表及衛(wèi)生系統(tǒng)要求的數(shù)據(jù)報(bào)表等。

3.6 病案借閱

登記數(shù)字化病案借閱與歸還詳細(xì)信息。醫(yī)護(hù)人員在本地醫(yī)護(hù)工作站根據(jù)患者姓名、住院號、疾病診斷等信息查閱到所需要的數(shù)字化病案并提出借閱申請，病案管理員通過網(wǎng)絡(luò)審核其借閱病案的密級及隱私程度是否符合借閱條件，審核通過后可借閱瀏覽[9]。系統(tǒng)自動(dòng)將病案借閱、申請、批準(zhǔn)、歸還等信息記錄于數(shù)據(jù)庫中，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案全閉環(huán)管理，醫(yī)護(hù)人員不必往返于病房與病案室之間，節(jié)省大量時(shí)間，使病案借閱管理更加高效。

3.7 系統(tǒng)管理

系統(tǒng)提供權(quán)限管理、用戶管理、字典對照和系統(tǒng)參數(shù)維護(hù)等功能，系統(tǒng)管理員根據(jù)工作情況賦予各類用戶不同使用權(quán)限，非授權(quán)用戶拒絕訪問，防止患者隱私泄露。采用安全日志記錄病案修改、借閱、查閱及打印等操作情況以及操作內(nèi)容、時(shí)間、用戶等信息，如果發(fā)生病案信息修改或泄露，便于追溯查詢，保證病案數(shù)據(jù)安全完整[10]。

3.8 封面打印

實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案封面自動(dòng)打印，工作人員通過輸入患者住院號和住院次數(shù)，調(diào)取需要打印病案的相關(guān)信息，同時(shí)可查看患者歷次住院信息，在打印機(jī)中放入自制封面，按照預(yù)制格式自動(dòng)打印患者姓名、住院號、診斷等信息，避免以往手工書寫造成的錯(cuò)誤、字跡模糊等問題。紙殼封面分為紅、藍(lán)、黃、紫、綠5種顏色，每1 000個(gè)住院號更換一種顏色，5種顏色為一個(gè)循環(huán)。通過病案封面的顏色區(qū)分，各號段間界限分明，便于快速準(zhǔn)確定位病案存放位置，減少查找時(shí)間，降低錯(cuò)誤率。

4.9 借閱登記

實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案借閱、歸還登記及超期、示蹤查詢等功能。醫(yī)護(hù)人員借閱紙質(zhì)病案需到病案室進(jìn)行登記，病案管理人員通過系統(tǒng)對病案的借閱用戶、科室、時(shí)間、理由及患者信息等內(nèi)容進(jìn)行記錄，實(shí)現(xiàn)對紙質(zhì)病案借閱、歸還信息的示蹤管理。同時(shí)可根據(jù)病案借閱期為5天的標(biāo)準(zhǔn)，提取超期未歸還病案信息，便于督導(dǎo)檢查，為規(guī)范病案借閱管理,防止借閱不還及病案丟失提供有效保障。

4 應(yīng)用效果

病案管理信息化應(yīng)用減輕工作人員工作壓力[11]，提高各環(huán)節(jié)工作效率，改善資料儲(chǔ)存方式，減少紙質(zhì)病案使用，有效防止原始紙質(zhì)病案信息損壞和丟失，節(jié)約成本，紙質(zhì)病案借閱數(shù)量逐年下降，數(shù)字化病案調(diào)取數(shù)量呈逐年上升趨勢。經(jīng)過數(shù)字化處理后的病案，在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)內(nèi)實(shí)現(xiàn)全流通和信息共享，徹底改變病案資料提供方式，通過一體化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病案信息智能檢索、快速查閱，使信息收集、整理、保存、傳輸效率更高，方便臨床醫(yī)師快速查找相關(guān)病情研究案例，及時(shí)地找到治療手段，簡化工作流程，提高診治效率，為醫(yī)院流行病學(xué)研究提供有力支撐。病案資料更加透明，可隨時(shí)訪問查看并接受社會(huì)監(jiān)督，醫(yī)生在填寫病案時(shí)更加謹(jǐn)慎規(guī)范，有效提高病歷書寫質(zhì)量，提升病案資料專業(yè)度和正確性。對于掃描后的病案數(shù)據(jù)采用水印加密技術(shù)和用戶權(quán)限管理，防止人工對數(shù)據(jù)的調(diào)整及修改[12]，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化與紙質(zhì)病案高度一致性，有效保護(hù)原始病案資料完整性和安全性，有利于發(fā)揮病案質(zhì)控管理效能，維護(hù)良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。極大提升病案服務(wù)于臨床、科研的價(jià)值，使病案管理更加安全高效、科學(xué)規(guī)范，醫(yī)院管理體系得到進(jìn)一步完善。

5 結(jié)語

病案信息化管理切實(shí)、有效地解決了傳統(tǒng)病案資料管理中存在的諸多問題，改變原有病案管理模式，提高病案信息資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理水平的提高[13]。病案管理信息化發(fā)展進(jìn)步離不開醫(yī)院管理者支持，只有不斷開拓創(chuàng)新，加大資金投入力度，提高醫(yī)院病案管理工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，使其將新的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)和先進(jìn)管理方法運(yùn)用到實(shí)際工作中，持續(xù)不斷對系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)和完善，才能使病案管理工作更有生命力，在醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮越來越重要的作用[14]。嚴(yán)格規(guī)范數(shù)字化病案運(yùn)作流程，科學(xué)合理地把控紙質(zhì)與數(shù)字化病案的分工管理，為下一步醫(yī)院實(shí)現(xiàn)病案無紙化做好充分準(zhǔn)備[15]，全面推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。