客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士晉級(jí)考核中的應(yīng)用

許麗云 黃寶珠 謝艷芳 冼少眉

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是由多個(gè)模擬臨床情景的站點(diǎn)組成，培訓(xùn)人員在規(guī)定時(shí)間一次性通過(guò)考站，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)進(jìn)行評(píng)估，得出護(hù)理診斷和實(shí)施護(hù)理措施，取得考核結(jié)果[1]。具有真實(shí)、公平、客觀和可重復(fù)性，相比傳統(tǒng)的培訓(xùn)考核模式，更貼近臨床，并貫穿在患者治療全過(guò)程[2]。現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)對(duì)護(hù)士素質(zhì)提出更高要求，新畢業(yè)護(hù)士角色轉(zhuǎn)換存在基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)、操作技能不熟練和臨床應(yīng)急能力不足的問(wèn)題[3-4]。為此，2019年8月派選7名教育護(hù)士參加省內(nèi)OSCE培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，取得師資資格，經(jīng)過(guò)實(shí)踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，11月份，對(duì)我院92名規(guī)培護(hù)士進(jìn)行晉級(jí)考核，考核后通過(guò)訪談?wù){(diào)查，獲得規(guī)培護(hù)士的好評(píng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年肇慶市第一人民醫(yī)院92名規(guī)培護(hù)士作為研究對(duì)象，分別于2018年7月及11月入職，第一年規(guī)范化培訓(xùn)后，按照醫(yī)院制度進(jìn)行夜班準(zhǔn)入晉級(jí)考核。第一批規(guī)培護(hù)士56名設(shè)為對(duì)照組，女51名，男5名；年齡19～29歲，平均(20.2±4.5)歲；學(xué)歷：?？?8名，本科8名。第二批36名為試驗(yàn)組，女34名，男2名；年齡20～28歲，平均(20.0±5.1)歲；學(xué)歷：專科30名，本科6名。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 選擇我院教育護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士、主管護(hù)師以上職稱、專科年限≥10年、帶教≥5年的護(hù)士為規(guī)培護(hù)士帶教老師。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)，按培訓(xùn)安排表，由老師集中授課，講解理論知識(shí)和操作演示，指導(dǎo)護(hù)士練習(xí)，晉級(jí)考核以理論及操作考核為主。試驗(yàn)組應(yīng)用OSCE模式教學(xué)，具體如下：

1.2.1 OSCE模式培訓(xùn) (1)OSCE理論知識(shí)培訓(xùn)。集中授課，介紹OSCE概念、具體方法、實(shí)踐意義與開展現(xiàn)狀，讓規(guī)培護(hù)士知道培訓(xùn)目標(biāo)和考核方法；帶領(lǐng)規(guī)培護(hù)士參觀培訓(xùn)樓，知道護(hù)理操作室操作用具和站點(diǎn)布局，對(duì)OSCE模式有直觀的印象。(2)OSCE藍(lán)圖設(shè)計(jì)培訓(xùn)。結(jié)合集中授課理論知識(shí)，安排考核病種模塊病例，護(hù)士分組收集資料與設(shè)計(jì)考點(diǎn)，在下節(jié)課時(shí)模擬考核，由帶教老師對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)說(shuō)出自身感受，評(píng)價(jià)護(hù)士的應(yīng)急處理能力與人文關(guān)懷情況，提出意見。(3)綜合應(yīng)急能力培訓(xùn)。通過(guò)簡(jiǎn)單的OSCE站點(diǎn)設(shè)計(jì)和模擬形式，評(píng)估規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)效果，強(qiáng)化培訓(xùn)沒有掌握的環(huán)節(jié)。

1.2.2 OSCE考核

(1)考核站點(diǎn)設(shè)置。采用多站式考核模式[5]，設(shè)病史采集、體格檢查、基礎(chǔ)技能操作、急救技能操作、健康宣教、理論知識(shí)考核6個(gè)考站。每個(gè)考站設(shè)定時(shí)間為10 min，滿分100分。其中，前5站設(shè)有SP。(2)考核內(nèi)容?？荚囁貌±鶃?lái)源于臨床，由OSCE案例組負(fù)責(zé)編寫，交由臨床醫(yī)療、護(hù)理專家審閱并提出修改意見，經(jīng)修改后使用，以確保病例信息及各站點(diǎn)提供資料符合病情發(fā)展。第一、二站為護(hù)理評(píng)估考站，考生結(jié)合病例所給信息對(duì)SP進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，包括病史采集、體格檢查等內(nèi)容。第三、四站為臨床思維考站，考生根據(jù)病例內(nèi)容及所提供的場(chǎng)景，考核基礎(chǔ)技能操作、急救技能操作以及醫(yī)護(hù)配合能力并實(shí)施。第五站為健康宣教與人文護(hù)理溝通考站，根據(jù)病例內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，設(shè)置臨床工作中常見的護(hù)患沖突場(chǎng)景，考核考生的護(hù)患溝通能力。第六站為理論知識(shí)考站，考核規(guī)培護(hù)士對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱中要求的知識(shí)掌握情況。每個(gè)考站采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括項(xiàng)目評(píng)價(jià)表與整體評(píng)價(jià)表，保證考試的客觀性。

1.2.3 SP培訓(xùn)和準(zhǔn)備 從護(hù)生中招募志愿者，要求具有一定的記憶能力及表演能力。分為如下四個(gè)階段，第一階段：整體集中培訓(xùn)“工作要求、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)(問(wèn)診)及表演基本技能”。第二階段：分組進(jìn)行基本能力培訓(xùn)，包括病歷摘要分析、小組討論病歷摘要及腳本(角色分析)、快速記憶關(guān)鍵詞、表演技能反復(fù)訓(xùn)練及固定(平靜、焦慮、憤怒、抑郁等)、反饋的培訓(xùn)、評(píng)估的訓(xùn)練。第三階段：整合訓(xùn)練，包括綜合記憶、表演、觀察的整體練習(xí)。第四階段：模擬培訓(xùn)、模擬正式教學(xué)考核活動(dòng)?？己送ㄟ^(guò)可正式進(jìn)入我院SP團(tuán)隊(duì)。為避免泄題，病例資料將會(huì)在考試前1 h提供給SP，并現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)案例進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。

1.2.4 考官培訓(xùn)和準(zhǔn)備 選擇我院本科學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱，?？颇晗蕖?0年的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任考官?？己藘?nèi)容為OSCE相關(guān)知識(shí)，特別是藍(lán)圖設(shè)計(jì)及評(píng)分表的設(shè)計(jì)。為避免泄題，病例資料及評(píng)分表將會(huì)在考試前1 h提供給考官，現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)考點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，特別是項(xiàng)目評(píng)分及整體評(píng)分的解讀，以達(dá)到同質(zhì)化評(píng)價(jià)效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)護(hù)士對(duì)考核方式的滿意度，分別從實(shí)用性、新穎性、科學(xué)性、可行性及公平性5個(gè)方面、8個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體見表1。滿意度設(shè)置為3個(gè)級(jí)別，分別為非常滿意(3分)、一般滿意(2分)及不滿意(1分)，共發(fā)放考生調(diào)查表92份，回收率為100%。(2)采用中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表(CIRN)從7個(gè)維度、55個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)[6],評(píng)估兩組護(hù)士的核心能力[7]，從沒有能力～很有能力對(duì)應(yīng)0～4分，最高總分為232分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)士核心能力越強(qiáng)。(3)采用一般自我效能感量表(GSES)[8]對(duì)可能遇到的情況處理評(píng)價(jià)分析，1～4分表示完全不正確～完全正確，總分為40分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)士心理狀態(tài)越好。(4)考試成績(jī)。成績(jī)滿分為100分，對(duì)照組成績(jī)=理論成績(jī)+操作成績(jī)；試驗(yàn)組成績(jī)=根據(jù)各站點(diǎn)占比計(jì)算總成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組護(hù)士對(duì)考核方式的滿意度、護(hù)士CIRNS評(píng)分、GSES評(píng)分、考核成績(jī)比較(分，

續(xù)表1

3 討 論

3.1 提高護(hù)士對(duì)考核方式的滿意度 目前，我國(guó)護(hù)理教育注重“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”，通過(guò)多方位培訓(xùn)與考核，全面提升護(hù)士服務(wù)能力。傳統(tǒng)考核傾向于“理論+操作”，部分會(huì)選擇床邊綜合能力考核，但是患者的配合度較低，不能保障考核的客觀性。操作考核更傾向于動(dòng)作演示，缺乏鍛煉臨床思維能力與應(yīng)急處理能力，考核無(wú)法與臨床實(shí)際工作貼合，表現(xiàn)出單純考試而脫離臨床的現(xiàn)象[9]。OSCE是一種可客觀評(píng)價(jià)臨床技能和態(tài)度等綜合能力的考核模式[10-11]。通過(guò)高度模擬臨床場(chǎng)景，根據(jù)考核目標(biāo)應(yīng)達(dá)到的能力制定考試藍(lán)圖，確保均衡選擇各個(gè)站點(diǎn)的題目，達(dá)到結(jié)構(gòu)化考核的目的，使得考核更客觀、更全方位。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士對(duì)考核滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 提升護(hù)士核心能力 將OSCE模式應(yīng)用于護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，可明顯提升護(hù)士核心能力。評(píng)判性思維能力與科研能力是規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士不可或缺的能力，培訓(xùn)過(guò)程中添加相關(guān)課程，進(jìn)行必要引導(dǎo)。另外，兩組護(hù)士在核心能力各大維度得分順序相同，說(shuō)明其核心能力結(jié)構(gòu)相同。因本次研究對(duì)象為第一年規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士，在專業(yè)發(fā)展能力與臨床工作能力中尚有較大提升空間，在接下來(lái)的兩年規(guī)范化培訓(xùn)中將注重專業(yè)能力與工作能力的培養(yǎng)。

3.3 提升護(hù)士對(duì)所處環(huán)境的控制感，更加從容應(yīng)對(duì)工作中各種壓力 有研究表明[12]，一般自我效能感可隨著工作年限的增長(zhǎng)有明顯的提升，資歷越高，越能應(yīng)對(duì)工作中的各種壓力，規(guī)培護(hù)士資歷與工作經(jīng)驗(yàn)尚淺，因輪轉(zhuǎn)亦缺乏歸屬感，在日常工作中應(yīng)該增加其臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參與度，不斷在學(xué)習(xí)與工作中積累自信心。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.4 OSCE在護(hù)士晉級(jí)考核中的設(shè)想與疑惑 本院按照廣東省護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)要求將護(hù)士分為N0～N6層級(jí)，并嚴(yán)格考核晉級(jí)，2019年，本院除了將OSCE應(yīng)用于N0晉升N1層級(jí)，也根據(jù)各層級(jí)培訓(xùn)要求將考核推廣到N3層級(jí)以下，均收到理想效果，將OSCE模式應(yīng)用于臨床培訓(xùn)進(jìn)而應(yīng)用于護(hù)士晉級(jí)考核，可明顯提升護(hù)士的核心能力、心理狀態(tài)。然而，組織一場(chǎng)高質(zhì)量OSCE需要耗費(fèi)較多人力、物力與時(shí)間，對(duì)案例設(shè)計(jì)及SP要求高，護(hù)士層級(jí)不同設(shè)置站點(diǎn)數(shù)量要求不同，考核信效度如何衡量；N2、N3層級(jí)護(hù)士已經(jīng)固定科室，全院組織考核時(shí)，如何對(duì)案例進(jìn)行選擇；考核評(píng)分表如何界定評(píng)分項(xiàng)目并對(duì)各項(xiàng)目賦值，仍需進(jìn)一步討論！