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    持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對血液腫瘤患者PICC置管后上肢靜脈血栓防控的效果

    2020-11-26 06:08:36潘麗華曹宴賓
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2020年21期
    關(guān)鍵詞:置管上肢肢體

    潘麗華 曹宴賓

    經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經(jīng)上肢貴要、肘正中等外周靜脈進(jìn)行的穿刺置管術(shù),因具有保護(hù)外周靜脈、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn),在臨床上應(yīng)用廣泛[1]。研究表明,PICC在導(dǎo)管留置過程中血栓發(fā)生率為2%~19.5%[2-4]。血栓的形成不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且會(huì)加重病情進(jìn)一步發(fā)展,嚴(yán)重者可危及其生命。PICC置管后可通過藥物或非藥物對策來預(yù)防血栓,而美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)在《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]中指出,應(yīng)盡可能鼓勵(lì)患者使用非藥物對策預(yù)防血栓,相關(guān)研究也證實(shí)通過物理干預(yù)熱敷、功能鍛煉均可有效預(yù)防上肢靜脈血栓發(fā)生[6-8]。通過對目前PICC置管后的非藥物性血栓預(yù)防工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)(熱敷、功能鍛煉)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者PICC置管后存在置管側(cè)肢體熱敷不規(guī)范、功能鍛煉依從性過低的問題,護(hù)理質(zhì)量亟需加強(qiáng)。因此,自2019年8月開始,我們對PICC置管后非藥物性血栓預(yù)防工作進(jìn)行了質(zhì)量改進(jìn),取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2019年3—11月我院血液科收治的118例因血液腫瘤需PICC置管的患者為研究對象,2019年3—7月60例患者為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前,2019年8—11月58例患者為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后。納入標(biāo)準(zhǔn):無靜脈血栓病史;無既往置管史;無上腔靜脈阻塞綜合征;置管側(cè)肢體無外傷史及手術(shù)史;置管局部無感染、靜脈炎;年齡18周歲以上;無腎功能不全病史。排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)障礙或情緒不穩(wěn)定,不配合者。實(shí)施前患者中男40例,女20例;年齡19~82歲,平均(53.55±12.53)歲;白血病21例,淋巴瘤31例,多發(fā)性骨髓瘤2例,骨髓增殖性疾病6例。實(shí)施后患者中男36例,女22例;年齡18~80歲,平均(52.82±12.32)歲;白血病19例,淋巴瘤32例,多發(fā)性骨髓瘤2例,骨髓增殖性疾病5例。兩組患者性別、年齡及腫瘤類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 置管方法 兩組患者采用同一廠家生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式中心靜脈硅膠導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管附件(血管鞘),使用同一種透明敷料貼膜。置管由科室同一人(接受過正規(guī)PICC培訓(xùn),獲得PICC認(rèn)證證書,以往置管操作在100例次以上)實(shí)施。穿刺時(shí)采用超聲引導(dǎo),選用貴要靜脈,導(dǎo)管末端位于第7~8后肋水平。

    1.2.2 改善方法 圍繞PICC置管后置管側(cè)肢體熱敷不規(guī)范、肢體功能鍛煉依從性過低這兩個(gè)問題,實(shí)施以問題為導(dǎo)向的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),具體方法如下:

    1.2.2.1 組建質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì) 采用頭腦風(fēng)暴積極查找影響置管側(cè)肢體熱敷和功能鍛煉效果的相關(guān)因素,包括人員認(rèn)知、患者依從性、器具因素、宣教因素等各個(gè)方面,明確真因,為預(yù)防性護(hù)理措施的制定提供參考。

    1.2.2.2 檢索最佳證據(jù) 檢索PICC導(dǎo)管相關(guān)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南、原始研究等資源,篩選PICC置管后非藥物性血栓預(yù)防方法最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

    1.2.2.3 多角度落實(shí)措施 采取多種措施保證PICC置管后非藥物性血栓干預(yù)方法(熱敷、功能鍛煉)的有效實(shí)施。(1)提高置管側(cè)肢體熱敷規(guī)范性。一是自行設(shè)計(jì)熱敷毛巾專用保溫固定帶(圖1),解決了以往熱敷毛巾隨意搭置、反復(fù)滑脫、散熱快的問題,保證了熱敷效果;二是檢索文獻(xiàn),挖掘最佳證據(jù),規(guī)范熱敷標(biāo)準(zhǔn),予以印制,發(fā)放給患者[8],人手一份,便于日常參考,保證執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一;三是配備足量專用電子水溫計(jì),隨時(shí)測溫,保證溫度把控準(zhǔn)確;四是通過小講座、床邊宣教、微信平臺(tái)等加強(qiáng)護(hù)士、患者、家屬對PICC熱敷知識(shí)的認(rèn)知和掌握。(2)提高置管側(cè)肢體功能操鍛煉依從性。一是檢索最佳證據(jù),量化PICC功能鍛煉操[6],制成手冊發(fā)放給患者,保證執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一;二是錄制PICC功能鍛煉操視頻,每日責(zé)任班定時(shí)播放,加深記憶;三是制定功能鍛煉操運(yùn)動(dòng)日記,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)和教會(huì)患者及其家屬填寫日記,提高治療參與度[9];四是層層督導(dǎo)落實(shí),患者功能鍛煉操在住院期間接受護(hù)士長、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士三級(jí)督導(dǎo),出院后由專職護(hù)士負(fù)責(zé),每日在微信群接龍,實(shí)時(shí)提醒,以此提高鍛煉依從性;五是通過小講座、床邊宣教、微信平臺(tái)等形式加強(qiáng)護(hù)士、患者、家屬對PICC功能鍛煉操知識(shí)的認(rèn)知和掌握。

    1.熱敷帶;2.閉合件;3.松緊帶;4.置物層;5.保溫材料層;6.左側(cè)魔術(shù)貼;7.右側(cè)魔術(shù)貼;8.彈性連接帶;9.一號(hào)魔術(shù)貼;10.二號(hào)魔術(shù)貼。

    1.2.2.4 檢查階段 制訂熱敷與功能鍛煉操實(shí)施情況查檢表,住院患者由護(hù)士長、護(hù)理組長每天查看實(shí)施情況,出院患者通過微信在線溝通,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

    1.2.2.5 處理階段 (1)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)定期對護(hù)理過程進(jìn)行總結(jié)分析,找出存在缺失的工作,制訂改進(jìn)措施。(2)因多種原因未能及時(shí)解決的問題,將其放到下一個(gè)PDCA循環(huán)管理模式中,記錄PDCA循環(huán)改進(jìn)情況并完善。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后上肢靜脈血栓發(fā)生情況及護(hù)理滿意度。(1)血栓形成診斷時(shí)機(jī)與方法?;颊咧霉芎?個(gè)月內(nèi),每周對患者置管側(cè)上肢進(jìn)行多普勒血流顯像(CDFI)篩查(患者主訴穿刺一側(cè)肢體腫脹疼痛或肢體顏色發(fā)生改變,即時(shí)做)。靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]:彩超檢查可見靜脈管腔增大,靜脈腔內(nèi)可見血栓回聲,探頭加壓血管時(shí),血管不變形或不能被壓陷,血流信號(hào)充盈缺損或繞行或不顯示。(2)滿意度。我院自制滿意度調(diào)查量表,分為十分滿意、滿意和不滿意。

    2 結(jié) 果

    2.1 實(shí)施前后患者PICC置管后上肢靜脈血栓發(fā)生情況比較(表1)

    表1 實(shí)施前后患者PICC置管后上肢靜脈血栓發(fā)生情況比較(例)

    2.2 實(shí)施前后患者對護(hù)理工作滿意度比較(表2)

    表2 實(shí)施前后患者對護(hù)理工作滿意度比較(例)

    3 討 論

    眾所周知,PICC置管后會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)減慢,加上導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的刺激,患者易發(fā)生上肢靜脈血栓。研究指出,血栓的發(fā)生率因不同人群存在差異,惡性腫瘤患者PICC置管后血栓發(fā)生率是普通患者的7倍[11],非實(shí)體腫瘤患者發(fā)生血栓的情況更多[12-13]。血液科置管患者中非實(shí)體腫瘤患者占很大比例,因此置管后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。陳林等[14]證實(shí),PICC相關(guān)靜脈血栓形成高發(fā)時(shí)間是2周至1個(gè)月。因此,在PICC相關(guān)靜脈血栓最易形成的時(shí)間段內(nèi)采取有效的非藥物性血栓預(yù)防對策至關(guān)重要。

    臨床中PICC置管后非藥物性血栓預(yù)防的兩個(gè)關(guān)鍵對策為置管側(cè)肢體熱敷和功能鍛煉[6-8],因此以問題為導(dǎo)向,以熱敷和功能鍛煉工作為切入點(diǎn),對現(xiàn)有問題進(jìn)行歸納分析,找出導(dǎo)致問題發(fā)生原因,并在護(hù)理過程中采取相應(yīng)的預(yù)防措施,有效降低PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率。

    以問題為中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種以不斷提出問題、針對性解決問題來達(dá)到逐漸提高護(hù)理質(zhì)量目的的新型管理方法,近年來應(yīng)用于臨床護(hù)理工作取得一定成效[15]。對臨床現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析,并以患者護(hù)理問題為主線預(yù)見性分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),從而持續(xù)性改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,可有效避免護(hù)理工作的盲目性和主觀性,提高工作質(zhì)量。本次質(zhì)量改進(jìn)通過深度剖析影響PICC置管術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率的兩個(gè)關(guān)鍵過程指標(biāo)(PICC置管側(cè)肢體熱敷規(guī)范率和PICC置管側(cè)肢體功能操鍛煉依從性),運(yùn)用PDCA循環(huán),從人員、材料、管理、方法4個(gè)方面找出根本原因并制定改進(jìn)措施,對關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程進(jìn)行個(gè)性化修訂,措施的實(shí)施結(jié)合了循證護(hù)理方案,結(jié)果顯示,實(shí)施后PICC置管后上肢靜脈血栓發(fā)生率低于實(shí)施前,患者對護(hù)理工作滿意度高于實(shí)施前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    綜上所述,以問題為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)可有效防控血液腫瘤PICC置管患者上肢靜脈血栓的發(fā)生,改善護(hù)理結(jié)局,提高滿意度。

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