新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒醫(yī)療操作性疼痛及其影響因素

孫雪霞 牟榕輝 李興霞

因新生兒無法正常表達(dá)疼痛程度，因此對新生兒的疼痛感知、管理以及預(yù)防常被忽視，無法在其經(jīng)歷疼痛時給予合適的鎮(zhèn)痛干預(yù)，部分新生兒甚至因嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[1]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)內(nèi)患兒多存在早產(chǎn)、敗血癥、肺部感染等情況，是新生兒醫(yī)療操作性疼痛的高發(fā)地，國外新生兒疼痛量表(NIPS)、早產(chǎn)兒疼痛量表(PIPP)的出現(xiàn)為評估其疼痛提供了有效工具[2-3]。但國內(nèi)在NICU病房新生兒醫(yī)療操作性疼痛方面缺少評估工具且以經(jīng)驗性預(yù)防為主，重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。為此本研究納入60例NICU新生兒，全面評估NICU新生兒醫(yī)療操作性疼痛種類、強度以及其影響因素，為優(yōu)化NICU疼痛管理以及干預(yù)措施制定、實施提供理論支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月我院60例NICU患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：均為早產(chǎn)、低體重、合并嚴(yán)重疾病等入住NICU的新生兒；胎齡26～42周,日齡低于28 d；入住NICU時間≥3 d;無外傷或手術(shù)治療史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)；重度窒息或嚴(yán)重獲得受限；入住NICU 3 d內(nèi)死亡。其中男32例，女28例；胎齡26～42周，平均(34.11±2.87)周；進(jìn)入NICU胎齡1～26 d，平均(6.54±2.98)d；入住NICU時間3～18 d，平均(7.11±1.48)d；剖宮產(chǎn)34例，自然分娩26例；出生體質(zhì)量1323～4054 g，平均(2842.43±427.22)g。

1.2 方法 調(diào)查致痛性操作種類，包括呼吸系統(tǒng)相關(guān)操作：氣管插管、吸痰等；給藥：靜脈注射、外周中心靜脈置管(PICC)等；標(biāo)本采集：足跟采血、咽拭子標(biāo)本采集等；基礎(chǔ)護(hù)理：包括撕、取、貼膜、留置胃管等；輔助檢查：腰椎穿刺、眼科檢查等。采用新生兒疼痛量表(NIPS)調(diào)查疼痛情況，包括面部表情、下肢活動、上肢活動、哭鬧、呼吸狀態(tài)、睡眠/清醒狀態(tài)6個條目，各條目除哭鬧評分0～2分其余評分0～1分，總分0分無痛，1～2分輕度疼痛，3～4分中度疼痛，>4分重度疼痛。采用多元逐步回歸分析，探討疼痛程度的影響因素[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計學(xué)軟件，采用多元逐步回歸分析，確定NICU新生兒醫(yī)療操作疼痛程度的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 NICU新生兒致痛性操作種類調(diào)查 NICU病房新生兒均存在不同程度的醫(yī)療操作性疼痛，NIPS評分(4.07±0.76)分。60例患兒住院期間共經(jīng)歷1210次致痛性操作，其中呼吸系統(tǒng)相關(guān)操作占比最高，具體見表1。

表1 NICU新生兒致痛性操作種類次

2.2 NICU新生兒醫(yī)療操作性疼痛程度的影響因素分析 變量賦值見表2；多元回歸分析顯示，住院時間、睡眠/覺醒狀態(tài)、合并肺部感染是NICU病房新生兒醫(yī)療操作性疼痛程度的影響因素，見表3。

表2 多元逐步回歸分析變量賦值表

表3 NICU新生兒醫(yī)療操作性疼痛程度的多元逐步回歸分析

3 討 論

NICU的快速發(fā)展，使危重新生兒、極不成熟新生兒的存活率得到提升，但檢查、治療期間措施較多，使新生兒生命早期暴露在各種疼痛刺激中。Disher等[6]采用NIPS量表對新生兒疼痛進(jìn)行評估，包含面部表情、肢體、哭鬧等方面，且根據(jù)評分采取必要的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療及護(hù)理，以降低疼痛刺激對疾病診治以及神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響。本研究針對NICU新生兒醫(yī)療操作性疼痛現(xiàn)狀調(diào)查顯示，所有新生兒均存在不同程度的醫(yī)療操作性疼痛，與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致[7-8]。分析操作種類后發(fā)現(xiàn)，其中呼吸系統(tǒng)相關(guān)操作占比最高,這與NICU中早產(chǎn)兒、低體重兒、肺部感染等患兒較多有關(guān)，氣管插管、佩戴輔助呼吸裝置、吸痰等醫(yī)療操作較為頻繁，易造成疼痛。其次為給藥與標(biāo)本采集，前者無論是在PICC穿刺、給藥或皮下、肌內(nèi)注射時均會直接引起疼痛；后者足跟穿刺、咽拭子標(biāo)本采集等侵入性操作也是引發(fā)醫(yī)療操作性疼痛的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，60例NICU患兒NIPS平均得分為(4.07±0.76)分，表明醫(yī)療操作性疼痛以中重度疼痛為主，需加強NICU新生兒的疼痛管理。多元逐步回歸分析顯示，住院時間、睡眠/清醒狀態(tài)、合并肺部感染是NICU病房新生兒醫(yī)療操作性疼痛程度的影響因素。其中住院時間越長者疼痛程度越輕，主要原因在于住院較長者大多為早產(chǎn)兒，各項系統(tǒng)不完善，反應(yīng)弱，缺少對刺激的反應(yīng)與鑒別能力；另外住院時間長者受到的致痛性操作較多，反復(fù)疼痛刺激可導(dǎo)致痛閾上升，以致住院后期對疼痛反應(yīng)減弱[9-10]。因此在對住院早期新生兒采取醫(yī)療操作時可給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛護(hù)理，操作前30 min進(jìn)行白噪聲干預(yù)，即將便攜式揚聲器放置床頭，距離患兒50 cm，將白噪聲控制在55 dB左右，播放《Colic Baby：White Noise for Babies》以白噪聲為主的音樂專輯[11]。白噪聲實質(zhì)為通過處理、模擬母親子宮內(nèi)的聲音，以安撫新生兒，尤其是對早產(chǎn)兒不良應(yīng)激方面具有良好效果。

本研究結(jié)果顯示，睡眠狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)療操作新生兒疼痛程度較輕，與白艷霞[12]報道結(jié)果一致，該研究稱清醒狀態(tài)新生兒足跟采血疼痛程度較睡眠狀態(tài)更高，進(jìn)一步證實了睡眠/清醒狀態(tài)對NICU新生兒致痛性操作疼痛程度的影響作用。分析其原因在于NICU早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，容易受病房環(huán)境刺激影響，當(dāng)新生兒處于警覺、清醒狀態(tài)時，大腦皮質(zhì)層對醫(yī)療操作刺激反應(yīng)更加敏感與強烈[13]。因此建議在呼吸系統(tǒng)操作、足跟采血等致痛操作時盡可能在新生兒睡眠狀態(tài)下進(jìn)行。對于處于警覺、清醒狀態(tài)的新生兒可進(jìn)行“母聲”干預(yù)，即錄制母親聲音，以童謠、唱歌、耳語等為主，進(jìn)行處理以模擬聲音穿過羊水時的聲音，處理后為重復(fù)3～5 min的錄音。采納美國兒科學(xué)會推薦的60～70 dB播放，以便新生兒在NICU內(nèi)噪聲環(huán)境中聽到母親聲音，起到促進(jìn)睡眠，降低警覺性的作用，從而減輕醫(yī)療操作性疼痛[14]。

合并肺部感染是新生兒入住NICU的重要原因之一，而肺部感染需要大量的呼吸系統(tǒng)相關(guān)操作，如機械通氣插管、拔管、拍背吸痰等操作易引起疼痛。因此針對肺部感染的新生兒可以采用以呼吸機為基礎(chǔ)的甜味劑護(hù)理[15]。如置入氣管插管前2 min給予0.5 ml/kg 10%葡萄糖溶液并配合非營養(yǎng)性吸吮(NNS)；拔除氣管插管、吸痰前經(jīng)呼吸機霧化吸入10%葡萄糖溶液。甜味劑能夠通過甜味覺刺激新生兒釋放內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，起到一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，根據(jù)該鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜機制，口服甜味劑2 min后效果最強，持續(xù)時間5～10 min左右，在此時間范圍內(nèi)完成相關(guān)醫(yī)療操作，以降低疼痛[16]。

綜上所述，NICU新生兒發(fā)生醫(yī)療操作性疼痛較為普遍，主要發(fā)生于呼吸系統(tǒng)相關(guān)操作、給藥與標(biāo)本采集時，住院時間、睡眠/清醒狀態(tài)、合并肺部感染是疼痛程度的影響因素，應(yīng)采取相應(yīng)措施降低新生兒醫(yī)療操作性疼痛程度。