ICU老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響因素及護理對策

袁學敏

重癥監(jiān)護室(ICU)患者病情危重，多數(shù)患者表現(xiàn)為高代謝、高分解狀態(tài)，其營養(yǎng)消耗及蛋白質(zhì)分解速度加快。此外，ICU患者常伴有咀嚼障礙和意識障礙，導致患者無法正常進食，其免疫功能受到嚴重影響[1-2]。因此，及時給予營養(yǎng)支持，對于提高患者的免疫功能尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是一種通過口服或管飼途徑為胃腸道提供代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方法，其營養(yǎng)成分直接經(jīng)腸道吸收，確保了腸黏膜屏障功能的完整性。但由于ICU患者胃腸耐受性差，EN期間易引起腹脹、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥[3-4]。如何確保EN的順利實施，降低腹瀉的發(fā)生風險，是臨床醫(yī)師亟待解決的問題[5]。鑒于此，本次研究回顧性分析102例ICU患者EN期間腹瀉的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素，旨在為臨床護理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2019年5月在我院接受EN治療的ICU患者102例作為研究對象，其中男68例，女34例?；颊吣挲g61～90歲，平均(75.38±3.66)歲。ICU住院時間5～63 d，平均(19.47±4.64)d。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核并通過。納入標準：符合《實用臨床胃腸病學》中關(guān)于腹瀉的診斷標準，即排便次數(shù)每日3次；臨床資料完整；患者及家屬對本研究知情，并獲得知情同意書。排除標準：慢性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、短腸綜合征、克羅恩病等其他腹瀉相關(guān)疾病；實施EN前已發(fā)生腹瀉的患者；合并心、肝、腎等重要臟器損傷或嚴重感染者。

1.2 調(diào)查方法及資料 調(diào)查資料收集經(jīng)醫(yī)院、患者及家屬同意和許可，采用本院自行編制的問卷。收集資料包括性別、年齡、ICU住院時間、低蛋白血癥、置管方式、EN前禁食、EN制劑日用量、EN制劑稀釋、EN制劑輸注速度、EN制劑溫度、抗生素使用時間、口服鉀制劑、使用腸道菌群藥。

1.3 觀察指標 (1)ICU患者EN期間腹瀉的發(fā)生情況。(2)采用單因素分析影響ICU老年患者EN期間腹瀉的相關(guān)因素。(3)采用多因素logistic回歸分析影響ICU老年患者EN期間腹瀉的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，危險因素采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 ICU患者EN期間腹瀉的發(fā)生情況 納入的102例ICU患者中，有58例EN期間發(fā)生腹瀉，發(fā)生率為56.86%，其中51例(87.93%)患者腹瀉發(fā)生在EN后7 d內(nèi)，有46例(79.31%)患者持續(xù)腹瀉時間1～3 d，見表1。

表1 58例EN期間腹瀉患者情況 例(%)

2.2 ICU老年患者EN期間腹瀉的單因素分析 單因素分析顯示，兩組性別、低蛋白血癥、置管方式、EN制劑稀釋和使用腸道菌群藥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組年齡、ICU住院時間、EN前禁食、EN制劑輸注速度、EN制劑日用量、EN制劑溫度、口服鉀制劑和抗生素使用時間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響ICU老年患者EN期間腹瀉的單因素分析

2.3 變量賦值表(表3)

表3 變量賦值表

2.4 影響ICU老年患者EN期間腹瀉的危險因素分析 以是否發(fā)生腹瀉作為應(yīng)變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，納入多因素logistic回歸分析顯示，EN前禁食、EN制劑輸注速度、EN制劑日用量、EN制劑溫度、口服鉀制劑和抗生素使用時間為影響ICU老年患者EN期間腹瀉的危險因素，見表4。

表4 影響ICU老年患者EN期間腹瀉的危險因素分析

3 討 論

EN期間患者常伴有腹脹、腹瀉、便秘、胃潴留等多種并發(fā)癥，其中腹瀉發(fā)生率最高[6]。有臨床研究認為，腹瀉的發(fā)生與患者胃腸動力不足、藥物使用等因素密切相關(guān)。腹瀉的發(fā)生，不僅影響EN的實施效果，更會引起患者營養(yǎng)素和體液丟失，從而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎衰竭甚至死亡[7]。本結(jié)果顯示，ICU老年患者EN期間腹瀉發(fā)生率為56.86%，其中EN初期為腹瀉的好發(fā)時段，提示老年ICU患者受到年齡、自身疾病及胃腸道消化吸收功能減弱等因素影響，EN期間更容易發(fā)生腹瀉，臨床康復(fù)護理過程中，醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注腹瀉發(fā)生的影響因素，并進行有效干預(yù)措施，從而降低腹瀉的發(fā)生風險[8-9]。

多因素logistic回歸分析顯示，EN前禁食、EN制劑輸注速度、EN制劑日用量、EN制劑溫度、口服鉀制劑和抗生素使用時間為影響ICU老年患者EN期間腹瀉的危險因素。(1)EN前禁食。腸道黏膜需要食物通過腸道的物理刺激完成消化、吸收，ICU老年患者禁食期間，腸道運行功能減弱，導致腸內(nèi)黏膜層絨毛高度及絨毛細胞增殖能力下降，腸道功能受損。此外禁食時間越長，腸黏膜萎縮往往越嚴重，腸絨毛萎縮會引起營養(yǎng)吸收障礙[10-11]。本結(jié)果顯示，EN前禁食的老年ICU患者中，有50例出現(xiàn)腹瀉，提示EN前禁食是影響ICU老年患者EN期間腹瀉的危險因素。(2)EN制劑輸注速度、日用量及溫度。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，短時間內(nèi)大劑量輸注EN制劑會增加腹瀉的發(fā)生風險，EN制劑屬于高滲性液體，短時間內(nèi)大劑量EN制劑進入腸道后容易促進腸蠕動，導致腸腔滲透壓增高，腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)及水、電解質(zhì)吸收減少而導致腹瀉[12]。本結(jié)果顯示，EN制劑輸注速度越快、劑量越大、溫度越低的患者發(fā)生腹瀉的概率明顯增加，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。(3)口服鉀制劑。鉀制劑屬于高滲性液體，口服后進入小腸引起大量液體潴留在腸腔，超過小腸自身吸收能力發(fā)生腹瀉。此外，ICU老年患者病情危重，胃腸道功能欠佳而不耐受口服鉀制劑。本次研究結(jié)果顯示，口服鉀制劑發(fā)生腹瀉的概率明顯高于未口服鉀制劑的患者，提示口服鉀制劑是導致ICU患者EN期間腹瀉的危險因素。(4)抗生素使用時間。ICU治療過程中，多數(shù)患者使用廣譜抗生素及聯(lián)合用藥治療，抗生素可抑制機體內(nèi)正常菌群對病原微生物的抵抗作用，導致腸道菌群失調(diào)，同時患者脂肪吸收能力降低，從而導致腹瀉的發(fā)生[14]。本結(jié)果顯示，抗生素使用時間越長患者腹瀉的發(fā)生概率越高，提示在治療過程中應(yīng)按照藥敏試驗結(jié)果，選擇誘發(fā)腹瀉概率較低的抗生素或口服微生態(tài)制劑，以恢復(fù)患者腸道菌群及功能。

為降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，應(yīng)針對上述危險因素制定干預(yù)措施：(1)喂養(yǎng)過程管控。盡量避免腸道在禁食期間因“廢用”運行功能減弱，24～48 h為宜,在患者EN前，根據(jù)醫(yī)囑使用生理鹽水、葡萄糖氯化鈉溶液進行序貫治療，使腸道逐漸恢復(fù)功能，營養(yǎng)液溫度控制在36.9～37.9 ℃。(2)營養(yǎng)液供給。遵循營養(yǎng)液濃度由低到高、速度由慢到快、容量由少到多的原則，初始供給量每日250～500 ml，在5～7 d內(nèi)逐步達到全量，輸注速度以20 ml/h起，根據(jù)患者耐受程度逐步加速并維持滴速在100～200 ml/h，輸注時嚴格按照無菌原則，可配合泵控制技術(shù)輔助輸注。(3)制定階梯式功能鍛煉計劃。按照循序漸進的原則，通過床沿坐立5 min-輪椅坐立5 min-雙腳接觸地面5～10 min-床邊站立2～5 min的方式進行鍛煉，并根據(jù)患者耐受活動力逐漸增加肛門括約肌和PC肌鍛煉(提肛鍛煉：像忍大便一樣，將肛門向上提，保持5 s后，慢慢放松，5～10 s后重復(fù)再收縮，每次提肛50次左右，持續(xù)5～10 min)。(4)抗生素使用。嚴格掌握使用指征，把握好使用時間、種類、劑量，治療方案一經(jīng)確定，禁止反復(fù)更換藥物，盡量做到合理使用。

綜上所述，ICU老年患者EN期間腹瀉發(fā)生率較高，且影響因素較多，尤其是EN前禁食、EN制劑輸注速度快、EN制劑劑量大、EN制劑溫度過低、口服鉀制劑及使用廣譜抗生素的高危人群，應(yīng)針對性做好腸內(nèi)營養(yǎng)護理，以消除或降低腹瀉的發(fā)生風險。