老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染的危險因素分析及其護(hù)理對策

陳琛

腦卒中作為常見腦血管疾病之一，其發(fā)病率、致殘率和致死率都相對較高，肺部感染是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，且多為多重耐藥菌感染，治療困難，往往成為腦卒中長期不愈、治療難度加大甚至致死的原因之一[1]。李暉等[2]報道，老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率為24.62%，高于孫茂軍等[3]報道的7.99%，但低于王文利等[4]報道的28.0%。范虹等[5]研究報道，合并肺部感染已經(jīng)成為老年急性腦卒中患者院內(nèi)死亡的獨立性危險因素之一。由此可見，肺部感染應(yīng)該成為老年腦卒中患者住院期間應(yīng)該加以重視的問題。本研究選擇我科近期收治的老年腦卒中患者，對發(fā)生肺部感染的危險因素進(jìn)行分析，并制定出了相應(yīng)的護(hù)理對策，以供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我科2018年9月至2019年10月收治的696例老年腦卒中患者，男376例，女320例。年齡63～74歲，平均(67.52±4.27)歲。疾病類型：缺血性腦卒中351例；出血性腦卒中345例。本次調(diào)查研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會主編的《2016版中國腦血管病診治指南》，結(jié)合患者臨床癥狀，各項檢查確診為腦卒中；年齡>60歲；發(fā)病48 h內(nèi)入院治療；入院前3個月內(nèi)無呼吸道感染疾?。慌R床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：發(fā)病前3個月內(nèi)有呼吸道感染或慢性肺部疾病急性發(fā)作；預(yù)計生存期限<1個月；合并心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；治療期間死亡或自動離院患者；臨床資料不全者；涉醫(yī)療糾紛者。

1.3 調(diào)查工具和方法 本次研究自行設(shè)計“患者調(diào)查問卷”收集患者臨床資料，問卷內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、卒中類型、有無慢性肺部疾病、有無高血壓、有無糖尿病、有無意識障礙、有無吞咽障礙、有無吸煙史、有無侵入性操作、有無低蛋白血癥、臥床時間等。調(diào)查時，研究者進(jìn)入患者病房，向患者和家屬講解本次研究的目的和意義，取得同意后，指導(dǎo)患者客觀真實填寫問卷。一般資料由患者或家屬填寫，疾病相關(guān)資料參照病歷記錄。本次研究問卷發(fā)放696例，回收696例，有效率為100%。

1.4 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，診斷患者均經(jīng)過痰液細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X線、臨床癥狀和體征等診斷為有醫(yī)院獲得性肺部感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對影響老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染單因素分析 696例老年腦卒中患者中有126例肺部感染，發(fā)生率為18.10%；單因素分析，患者性別、卒中類型和高血壓史與并發(fā)肺部感染無明顯相關(guān)(P>0.05)；患者年齡、慢性肺部疾病、糖尿病、吸煙史、意識障礙、吞咽障礙、侵入性操作、低蛋白血癥和臥床時間與并發(fā)肺部感染明顯相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染單因素分析(例)

2.2 變量賦值表(表2)

表2 變量賦值表

2.3 老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染多因素logistic回歸分析 年齡>70歲、合并慢性肺部疾病、合并糖尿病、低蛋白血癥、意識障礙、侵入性操作和臥床時間≥10 d均是老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染的獨立性危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染多因素logistic回歸分析

3 討 論

肺部感染在老年腦卒中患者中較多見，一旦發(fā)生，若得不到及時控制，將會導(dǎo)致患者病情惡化加快，甚至并發(fā)呼吸衰竭，影響生命安全[8]。本次研究對我院影響老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染的危險因素進(jìn)行了分析，尋求其有效的護(hù)理對策。

3.1 危險因素分析 本結(jié)果顯示，老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率為18.10%，低于國內(nèi)學(xué)者趙艷伶等[9]報道的16.6%。本調(diào)查顯示，年齡>70歲是老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染的的獨立性危險因素，這一結(jié)果與李世生學(xué)者[10]研究報道相符合，考慮原因主要是由于高齡腦卒中患者肺部結(jié)構(gòu)本身就存在一定退化，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力相對較差，因此其免疫功能下降，對細(xì)菌和病毒的抵抗能力差，病菌入侵后容易定植。周立峰等[11]報道指出，合并有肺部基礎(chǔ)疾病的老年腦卒中患者其肺部感染的風(fēng)險更高，這一結(jié)論在本文中也得到證實，慢性肺部疾病有氣道損傷、氣流受限、肺功能下降等共同特征，呼吸功能會出現(xiàn)不同程度的衰竭，患者患病后，氣道有炎癥細(xì)胞浸潤，呼吸道黏膜亢進(jìn)導(dǎo)致分泌物增加，導(dǎo)致呼吸道狹窄，嚴(yán)重影響病菌清除的速度，同時也使得呼吸道免疫屏障遭到破壞，進(jìn)一步為病菌的生長繁殖提供了條件，進(jìn)而導(dǎo)致患者肺部感染風(fēng)險增加，因此合并慢性肺部疾病也是老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染的重要危險因素之一。糖尿病作為常見的慢性病之一，對合并有該病的其他疾病患者來說，在感染預(yù)防和創(chuàng)傷愈合方面具有重要影響。糖尿病患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，這一狀態(tài)不僅為病菌的生長繁殖提供了條件，而且還會抑制白細(xì)胞的趨化程度，導(dǎo)致白細(xì)胞無法有效發(fā)揮抗炎作用，從而導(dǎo)致患者免疫降低，感染風(fēng)險增加，此外，糖尿病還會導(dǎo)致患者機(jī)體微循環(huán)發(fā)生障礙，抗菌藥物的藥效作用受阻，進(jìn)而影響炎癥的消散。低蛋白血癥患者較多存在營養(yǎng)不良，同樣會導(dǎo)致患者抵抗力下降。本次研究還發(fā)現(xiàn)，意識障礙也是老年腦卒中并發(fā)肺部感染的獨立性危險因素之一，有研究[12]也指出，有意識障礙的腦卒中患者肺部感染并發(fā)率較無意識障礙患者高16.5%，這主要是因為患者存在意識障礙時會對外界的刺激和抵御反應(yīng)減弱，咳嗽、排痰能力也會減弱，一方面分泌物不斷增加，另一方面呼吸通路和肺中的痰液又無法咳出，長此以往會引起墜積性肺炎，發(fā)生肺部感染。腦卒中患者大多需要霧化、吸痰、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、鼻飼管和尿管的留置等各種侵入性操作，這樣就會導(dǎo)致患者皮膚黏膜屏障受損，機(jī)體防御能力下降，為病菌提供了生長和繁殖的條件，此外，長期的侵入性操作還會導(dǎo)致病菌定植增加，不僅會誘發(fā)肺部感染，還會導(dǎo)致其他醫(yī)院感染發(fā)生。長期臥床也是誘發(fā)肺部感染的重要因素，患者長期臥床會導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)能力變差，新陳代謝能力降低，脂肪代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致免疫力降低，對誘發(fā)肺部感染最直接的影響就是臥床狀態(tài)導(dǎo)致呼吸道分泌物向肺部墜積，導(dǎo)致細(xì)菌不斷生長繁殖，進(jìn)而誘發(fā)肺炎。

此外，本次研究還顯示出，長期吸煙和有吞咽障礙也是影響患者并發(fā)肺部感染的因素之一，但未納入獨立性危險因素，因此還需要大量樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)行考證。吸煙對肺部感染的影響主要是煙草中的各種有害物質(zhì)長期對呼吸道和肺部造成慢性損傷，導(dǎo)致患者呼吸系統(tǒng)凈化能力降低。國內(nèi)袁祖琴等[13]學(xué)者報道指出，吞咽障礙患者對肺部感染的影響可能是由于吞咽障礙容易導(dǎo)致舌肌不協(xié)調(diào)，誘發(fā)嗆咳，嚴(yán)重時發(fā)生吸入性肺炎；在進(jìn)食過程中導(dǎo)致食物和水分的攝入量降低，機(jī)體能源不足，營養(yǎng)變差，抵抗力下降而增加了感染的風(fēng)險，因此應(yīng)該對該因素加以重視。

3.2 護(hù)理對策 老年腦卒中并發(fā)肺部感染危險因素較多，因此臨床中應(yīng)針對于可控因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，采取積極措施，進(jìn)行有效預(yù)防。(1)加強(qiáng)病室環(huán)境和人員管理。腦卒中患者在急性期通常先置于ICU病室內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，患者由于意識障礙、肢體障礙等癥狀，機(jī)體抵抗力處于較低水平，因此首先應(yīng)為患者營造一個安靜、安全、病菌少的治療環(huán)境。在病室環(huán)境管理方面，應(yīng)做到患者床單位和使用的醫(yī)療器械每日用消毒水擦拭2次，空氣消毒每日2次并加強(qiáng)監(jiān)測，以減少空氣中和物品上的病原微生物；在病室人員管理方面，應(yīng)做到嚴(yán)格限制探視時間和人數(shù)，指導(dǎo)家屬探視過程中戴口罩，避免觸碰患者的管道；護(hù)理工作集中進(jìn)行，換藥時避開晨晚間護(hù)理。(2)早期識別肺部感染。大多感染早期會出現(xiàn)體溫升高，肺部感染也是如此，因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患者體溫的監(jiān)測，每日4次，對有體溫波動的患者適當(dāng)增加頻率和延長密切監(jiān)測時間，以便及時發(fā)現(xiàn)感染。一旦發(fā)生高熱時應(yīng)加強(qiáng)警惕，一方面及時降溫，另一方面協(xié)助醫(yī)師及時查明高熱是否由感染引發(fā)。(3)控制基礎(chǔ)疾病。對于存在糖尿病的患者，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時向醫(yī)師反映血糖控制情況，以便及時調(diào)整藥物和劑量，進(jìn)一步有效改善血糖水平。對于有低蛋白血癥的患者加強(qiáng)蛋白質(zhì)攝入，提高機(jī)體對病菌的抵抗力。(4)做好基礎(chǔ)護(hù)理。每2 h為患者更換一次體位，床頭抬高15°～30°，以便分泌物排出；針對肺部功能較差的患者，加強(qiáng)翻身、叩背和吸痰的頻率，及時清除痰液；每日口腔清潔2次，仔細(xì)認(rèn)真對待口腔清潔工作尤其是深部清潔，減少細(xì)菌滋生。(5)吞咽功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者先進(jìn)行空吞咽和吸吮練習(xí)，能夠自行進(jìn)食的患者，在吞咽時做頭前驅(qū)、下頜內(nèi)收的點頭動作，以利于食物進(jìn)入氣管。(6)臥床護(hù)理。意識障礙患者臥床時，應(yīng)進(jìn)行肢體氣壓理療，促進(jìn)肢體血壓循環(huán)，家屬探視時指導(dǎo)其為患者進(jìn)行肢體按摩和關(guān)節(jié)活動，同時多與患者講話，喚醒患者意識；意識清醒能夠自行移動的臥床患者，指導(dǎo)其多變換體位，多活動關(guān)節(jié)和肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。(7)做好侵入性操作的護(hù)理工作。侵入性操作的護(hù)理時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時更換氣管切口敷料，避免細(xì)菌滋生定植。

綜上所述，年齡大、合并慢性肺部疾病、糖尿病、低蛋白血癥、有侵入性操作和臥床時間過長均是老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染的危險因素，臨床中應(yīng)該針對患者存在的高危因素進(jìn)行針對性的護(hù)理，以降低感染發(fā)生率。