骨延長術(shù)治療下肢骨髓炎性骨缺損的臨床研究

楊軍 許建中 黃宗強 蔡喜雨

（1.信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河南信陽 464000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450003；3.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院骨科，廣州珠海 528400）

下肢創(chuàng)傷、感染或腫瘤切除后骨缺損的修復(fù)方法很多，其中以自體松質(zhì)骨移植和帶血管蒂的腓骨或骼骨移植最為常用。自體松質(zhì)骨移植具有一定的抗感染能力，可以用于輕度污染的創(chuàng)傷后骨缺損和伴有慢性骨髓炎的骨缺損，但自體松質(zhì)骨來源有限，在修復(fù)大段骨缺損時往往要多處取骨，而且骨化速度慢、易發(fā)生再骨折，因此只適用于少量骨缺損的患者[1-3]。帶蒂腓骨或骼骨移植的手術(shù)方法復(fù)雜，易發(fā)生應(yīng)力骨折和假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，大多還需要松質(zhì)骨移植[4]。骨延長術(shù)是一種基于牽拉成骨的張力-應(yīng)力法則，通過緩慢規(guī)律地牽拉骨塊而在各分散的骨塊表面之間產(chǎn)生新生骨的骨缺損矯正技術(shù)。在骨骼牽引延長的同時，還涉及肢體神經(jīng)、血管、肌肉及關(guān)節(jié)等多種組織的再生，因此骨延長術(shù)是涉及生物學(xué)、生物力學(xué)、病理生理等學(xué)科的一種綜合性技術(shù)[5,6]。骨延長術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于矯正肢體長度不等、先天性或后天性畸形，修復(fù)各種骨缺損與骨不連，并能成功治愈骨髓炎[7]。本研究在清創(chuàng)術(shù)同期聯(lián)合應(yīng)用骨延長術(shù)治療下肢慢性骨髓炎，重建骨髓炎性骨缺損，獲得了令人滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥18 歲；②下肢骨折后發(fā)生骨髓炎性骨不連；③同一肢體無多發(fā)骨折；④骨髓炎局部無主要神經(jīng)和血管損傷。排除標準：①伴有全身癥狀的急性骨髓炎患者；②伴有嚴重的軟組織和血管缺失患者；③合并新發(fā)骨折患者；④合并惡性腫瘤、免疫缺陷等嚴重基礎(chǔ)疾病的患者。

根據(jù)上述納入與排除標準，回顧性分析2016年3月至2018年4月采用骨延長術(shù)治療的32例下肢骨髓炎性骨缺損患者，男20例，女12例；年齡22～52歲，平均（37.9±11.3）歲。所有患者均因外傷致開放性粉碎性骨折，致傷原因為車禍傷19 例、墜落傷13 例，均行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)骨不連，入院前有2～4次手術(shù)史，病程12～36個月，平均（24.9±8.5）個月。入院后常規(guī)進行X線、CT檢查，明確骨髓炎診斷，骨髓炎部位為股骨22 例、脛骨10 例。所有患者均存在骨髓炎性骨缺損，缺損大小為2～4 cm，平均（3.2±0.6）cm。所有患者均無全身感染癥狀、嚴重內(nèi)科疾病等并發(fā)疾病。術(shù)前進行系統(tǒng)抗炎治療，有竇道或創(chuàng)面的患者進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，選擇敏感抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，術(shù)中沿原手術(shù)瘢痕切口切開，切除手術(shù)瘢痕組織，清除竇道和病灶，取出內(nèi)固定物，清除感染組織并摘除壞死骨段，咬除硬化骨，兩斷端骨面達到正常骨質(zhì)后進行常規(guī)清理，通暢骨髓腔，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，稀釋碘伏鹽水浸泡5 min，沖洗后局部皮瓣轉(zhuǎn)移縫合或減張縫合，更換手術(shù)器械及手套。

清創(chuàng)后進行骨延長術(shù)，根據(jù)術(shù)前X線片對比兩側(cè)肢體長度的差異，選擇截骨平面，將外固定架置于小腿調(diào)整長短至合適位置，找到截骨平面，行1 cm 縱形切口，切開骨膜，向后方及前方成環(huán)形骨膜下剝離,注意保護骨膜，在骨膜下放置線鋸進行截骨，截骨翻轉(zhuǎn)180°，平行完成截骨平面，在近端用2 根3 mm 骨圓針交叉穿針，用卡子固定于近端外固定架上，跨越骨不連部位的遠端使用同樣方法固定，中間滑動骨段同樣用3 mm 骨圓針交叉固定，再用3 根螺紋半針分別加固于支架上，各個螺母及卡子擰緊固定牢固，用骨鑿將截骨延長處鑿斷，測試能牽拉滑動骨段后，反向加壓截骨處。外固定架安裝完畢后縫合傷口，常規(guī)留置引流，針道采用碘伏紗布纏繞固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后7 d 開始旋轉(zhuǎn)螺母，按每日0.7～1.0 mm 的速度進行骨搬移（螺母有6個面，平均4小時旋轉(zhuǎn)一個平面，1天旋轉(zhuǎn)6個面，共1圈），根據(jù)年齡不同，旋轉(zhuǎn)速度可適當(dāng)改變，年齡大的可適當(dāng)減慢骨搬移速度，根據(jù)截骨的長短決定骨搬移的長度，定期復(fù)查X線片觀察骨搬移長度以及骨膜內(nèi)成骨情況。骨延長到預(yù)期位置時行骨段結(jié)合處軟組織清理，以促進骨段愈合。

1.4 療效評價

記錄下肢骨的延長長度及時間、外固定架的摘除時間以及局部有無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；使用Paley 量表評估骨愈合的臨床效果，對骨不連局部愈合情況的評估包括4個評價標準：缺損是否骨愈合、是否有感染、是否有畸形愈合以及雙下肢長度差異。存在骨愈合，無感染，無畸形，雙下肢長度差異＜2.5 cm 被評定為優(yōu)；存在骨愈合并符合另外2 項標準被評定為良；存在骨愈合而僅符合另外1項標準被評定為可；骨不愈合被定義為差[8-10]。

2 結(jié)果

全部獲得隨訪，隨訪時間為16～28 個月，平均（22.6±6.4）個月，在佩戴外固定架期間，32例患者均出現(xiàn)不同程度的針道感染，在常規(guī)換藥消毒及口服抗生素后緩解。32例患者均有不同程度的術(shù)區(qū)疼痛，其中13例無法忍受，給予常規(guī)鎮(zhèn)痛治療后緩解，其余19例未處理。在骨延長術(shù)治療期間，無一例出現(xiàn)全身感染、局部軟組織感染、血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

本組患者骨延長區(qū)骨再生情況均良好，患肢骨延長長度為6～10 cm，平均（7.9±1.4）cm，外固定架佩戴時間為5～11 個月，平均（8.2±2.8）個月。X 線復(fù)查結(jié)果均顯示骨延長段達到骨愈合，雙下肢長度差為0.4～1.6 cm，平均（1.1±0.4）cm。末次隨訪時，Paley 量表評估結(jié)果顯示32 例患者均存在骨愈合，雙下肢長度差＜2.5 cm，無明顯畸形；無感染的26 例患者評價為優(yōu)，存在較為輕微可控的針道感染的6例患者評價為良，優(yōu)良率為100%，感染發(fā)生率為18.7%。典型病例如圖1所示。

3 討論

長期以來，具有較大骨缺損的骨不連的治療是一個具有挑戰(zhàn)性的骨科難題。股骨和脛骨骨折是常見的長骨骨折部位，因為獨特的解剖特點，骨折后因軟組織、神經(jīng)、血管損傷或感染等引起的骨折后延遲愈合或不愈合較為常見[11,12]。傳統(tǒng)手術(shù)治療是行各種帶血管皮瓣移植及骨移植，需多次手術(shù)，且創(chuàng)傷大、療程長、費用高、效果差、易復(fù)發(fā)。手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，一旦手術(shù)失敗，將給患者增加新的創(chuàng)傷[13]。骨延長術(shù)利用張力-應(yīng)力法則和外固定架技術(shù)治療骨缺損，充分體現(xiàn)了生物力學(xué)固定技術(shù)，具有同期修復(fù)骨、皮膚缺損，手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，療效確切，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，為骨缺損的治療提供了新的選擇[14]。

3.1 外固定架的選擇

本研究在相對徹底地清創(chuàng)切除病灶后，在患肢部位建立了一個穩(wěn)定的立體框架，隨后通過截骨來實現(xiàn)肢體的牽伸和矯正。截骨時盡可能保留骨膜、骨髓腔以及髓腔血管的完整性，保留骨內(nèi)、外膜成骨組織以及骨髓與骨周血供，從而保護其成骨能力，以提高肢體延長術(shù)的成功率。外固定架的選擇也是至關(guān)重要的，外固定架可以消除肢體各個方向的扭轉(zhuǎn)、剪切應(yīng)力，利于骨痂生成。單臂外固定架使用相對簡單，但穩(wěn)定性相對較差，有可能導(dǎo)致肢體成角畸形。外固定架的選擇多取決于醫(yī)師的經(jīng)驗、骨缺損的嚴重程度等。一般認為，如果畸形嚴重或有兩個以上部位骨缺損，最好采用環(huán)形外固定架。外固定架在缺損部位緩慢地牽拉骨組織、軟組織，在緩慢牽拉過程中截骨延長部與骨端、骨塊合攏端有一個持續(xù)不斷的“彈性壓力”，這種持續(xù)性動態(tài)的生理應(yīng)力刺激使骨再生過程活躍加快。缺損骨端合攏處的骨形成方式為引導(dǎo)性骨再生,延長部的骨形成方式為牽拉性骨再生[15,16]。

3.2 延長開始的時機

圖1 患者，女，48歲，右側(cè)股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連，行骨延長術(shù)治療

在截骨以及外固定器安裝完畢后，開始牽伸的時間選擇也直接關(guān)系著骨延長術(shù)的效果。White 等[17]認為截骨后應(yīng)等待一段時間后再開始牽伸，并將等待間期稱為延遲分離，通過動物實驗比較延長區(qū)骨痂量在組織學(xué)檢查和微血管造影等方面的差異后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d 后開始延長的成骨好于立即延長。楊柳等[18]的研究有著相似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)適宜的延遲分離時間不但有利于截骨斷端血液循環(huán)的重建，而且能保證順利達到預(yù)期延長長度和促進骨愈合，減少過早愈合或骨不連等嚴重并發(fā)癥。延遲分離對延長區(qū)骨愈合的促進機理尚不清楚，可能是延遲分離有利于截骨斷端完成血液循環(huán)的重建，從而滿足延長過程中的血供，為局部骨組織、軟組織如皮膚、肌肉、神經(jīng)等的再生奠定基礎(chǔ)。但截骨后開始延長的時間并無定論，等待的持續(xù)時間取決于患者的年齡和骨的部位和條件，本研究中在術(shù)后7 d 開始牽伸，獲得了令人滿意的療效。

3.3 延長速度的選擇

肢體的延長速度在骨延長術(shù)治療過程中起著關(guān)鍵性的作用，過度過快地牽拉肢體所獲得的延長量有限，延長后會增加骨不連等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。多數(shù)學(xué)者認為骨延長速度在1.00～1.25 mm/d 范圍最安全，這個速度也是神經(jīng)、血管等的生物適應(yīng)值。延長速度還受患者年齡大小的影響，成年人延長速度可稍微放慢，而針對兒童、特別是干骺端截骨，延長速度應(yīng)＞1.0 mm/d，以防過早愈合[19,20]。對于去除外固定架的時間，較為常用的方法是從X線片上進行估計。去除外固定架的標準為延長區(qū)有成熟骨痂存在，并有沿著整個長度的皮質(zhì)骨形成；另外，CT 檢查示延長平面的骨面積恢復(fù)到至少為對側(cè)骨同一平面的70%時亦為去除外固定架的標準[21]。本研究中外固定架佩戴時間為5～11 個月，平均（8.2±2.8）個月，X線復(fù)查結(jié)果均顯示骨延長段達到骨性愈合。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的處理

在并發(fā)癥統(tǒng)計中，本研究中最常見的是針道感染以及疼痛。因為患者需要長期佩戴外固定器，因此骨延長術(shù)中常出現(xiàn)針道感染，針道感染通常發(fā)生在運動范圍較大和負重較大的區(qū)域。本研究中患者均出現(xiàn)了針道感染，在局部使用碘伏紗布纏繞固定針、應(yīng)用抗生素并及時更換敷料處理后，感染均得到控制。因此骨延長術(shù)后應(yīng)當(dāng)適當(dāng)負重，當(dāng)針道滲出較多或出現(xiàn)紅腫時應(yīng)及時處理。此外骨缺損部的上、下骨端在合攏愈合過程中出現(xiàn)遲延愈合也是主要并發(fā)癥，該并發(fā)癥的出現(xiàn)主要與切除壞死骨的徹底與否以及術(shù)者經(jīng)驗等有關(guān)，徹底清創(chuàng)和控制感染是確保療效、避免愈合不良的重要前提。其他并發(fā)癥如關(guān)節(jié)攣縮或脫位是由于骨延長時肢體前后側(cè)或內(nèi)外側(cè)肌群力量不平衡所致，適當(dāng)?shù)睦懑熡兄跍p少關(guān)節(jié)攣縮，早期關(guān)節(jié)攣縮可通過跨關(guān)節(jié)固定加以糾正，后期關(guān)節(jié)攣縮通常需要軟組織松解。而軟組織向骨缺損部位內(nèi)陷是常見并發(fā)癥，可隨著骨缺損的逐漸閉合而自動消失，僅少數(shù)患者需要手術(shù)。

本研究的不足之處在于未設(shè)置對照組，從而未對骨延長術(shù)治療骨缺損療效的進行對比研究。此外，本研究屬于回顧性研究，尚需進一步前瞻性、多中心性的研究結(jié)果。

綜上，下肢骨髓炎局部清創(chuàng)后行外固定架骨延長術(shù)治療骨缺損可同期修復(fù)骨、皮膚缺損，同時恢復(fù)肢體長度，療效確切，患者下肢骨和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是治療下肢骨髓炎性骨缺損的一種有效方法。