18F-FDG PET/CT在乳腺癌術(shù)后早期補(bǔ)充評估中的應(yīng)用價值

華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室/中山大學(xué)腫瘤防治中心核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510060

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致女性癌癥死亡的重要原因之一[1]。準(zhǔn)確的分期與療效評估可以給乳腺癌患者帶來更好的治療效果及預(yù)后。18F-FDG PET/CT作為一種集結(jié)構(gòu)顯像和功能顯像于一體的成像技術(shù)，在乳腺癌的術(shù)前輔助分期，以及新輔助治療、輔助治療的療效評估中發(fā)揮重要作用[2]。

但是，即使是一些局部晚期的患者，因為各種原因，術(shù)前未進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查以輔助分期，而是在術(shù)后病理學(xué)檢查明確診斷后，患者補(bǔ)做18F-FDG PET/CT檢查以補(bǔ)充評估全身狀況。對于這些術(shù)后早期補(bǔ)充檢查者，18F-FDG PET/CT應(yīng)用價值的研究尚不充分[3-4]。本研究旨在探討乳腺癌術(shù)后早期、尚未進(jìn)行輔助治療者18F-FDG PET/CT檢查對評估手術(shù)效果、補(bǔ)充分期等的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.2 18F-FDG PET/CT顯像方法

檢查前患者需禁食6 h以上，血糖要求＜11.0 mmol/L（200 mg/dL）。靜脈注射18F-FDG后安靜狀態(tài)下休息55～90 min，排空膀胱后進(jìn)行PET/CT顯像。PET/CT檢查采用德國Siemens公司Biograph mCT。CT掃描參數(shù)：有效管電流180 mA，管電壓120 kV，準(zhǔn)直器32 mm×1.2 mm，球管單圈旋轉(zhuǎn)時間為0.5 s，層厚5 mm。PET掃描：2D采集，使用tureX plus飛行時間（ultraHD-PET）算法進(jìn)行圖像重建，經(jīng)過濾波，最后利用CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正。

1.3 圖像分析

所有圖像均由2名經(jīng)驗豐富的PET/CT診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，如有不同意見，則求助第3名診斷醫(yī)師，商定后最終判定結(jié)果，評估為陽性或陰性。需要重點記錄的病灶區(qū)域：① 乳腺手術(shù)區(qū)域；② 腋外淋巴結(jié)；③ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。每一放射性濃聚處均需要勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），記錄最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximal standardized uptake value，SUVmax），并結(jié)合CT圖像及融合圖像，對放射性濃聚處的解剖改變（位置、形狀、大小、邊緣、CT值等）進(jìn)行綜合分析，作出結(jié)果評判，隨后對每個陽性病灶進(jìn)行病理學(xué)檢查及其他臨床資料隨訪，記錄后續(xù)診療情況及病灶隨訪結(jié)果。

其中，乳腺手術(shù)區(qū)域及腋外區(qū)病灶符合以下評估標(biāo)準(zhǔn)為顯像陽性。① 在乳腺區(qū)、腋窩、鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)明確的局灶性放射性攝取增高病灶；② 放射性攝取明顯比周圍組織高；③ 對側(cè)沒有出現(xiàn)相應(yīng)的放射性攝取增高灶[5]。

遠(yuǎn)處病灶的評價參照以下標(biāo)準(zhǔn)：① 明確的局灶性放射性攝取增高，且明顯比周圍組織高；②對于遠(yuǎn)處放射性攝取增高的淋巴結(jié)，要排除局部炎性反應(yīng)的影響；③ 對于骨病灶，典型的退行性病變導(dǎo)致的放射性攝取增高不考慮為陽性[5]。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料分析

50例乳腺癌患者的基本資料如表1所示，臨床分期僅有Ⅱ、Ⅲ期，分子分型僅有Luminal B型、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）過表達(dá)型及基底樣型，無Luminal A型。相比Ⅱ期患者，Ⅲ期患者相對年齡較小，采取改良根治術(shù)的比例更高，術(shù)后更快行PET/CT檢查，PET/CT顯像術(shù)區(qū)SUVmax更高，并且有更多的陽性顯像報告。

表1 乳腺癌患者的基本概況 [n（%）]

2.2 顯像結(jié)果分析

2.2.1 對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估

42例Ⅲ期患者中，4例（9.5%）發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處陽性病灶，經(jīng)過臨床隨訪，均證實為轉(zhuǎn)移。4例患者術(shù)前因無相應(yīng)癥狀及血液學(xué)檢查異常，僅通過乳腺鉬靶X線檢查及全身彩超檢查進(jìn)行術(shù)前分期評估，術(shù)后PET/CT重新評估后，臨床分期由Ⅲ期調(diào)整為Ⅳ期。其中3例為骨陽性病灶，化療后隨訪，2例患者病灶進(jìn)展（病灶增大，患者總的骨病灶增多），1例好轉(zhuǎn)（骨質(zhì)破壞修復(fù)），證實為轉(zhuǎn)移，如圖1所示；1例為肺陽性病灶，如圖2所示，化療后病灶增大，證實為轉(zhuǎn)移。8例Ⅱ期患者均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處陽性的病灶。

對4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行分子分型分析，2例為Luminal B型，1例為HER2過表達(dá)型，1例為基底樣型，未見明顯集中于某一分子分型。

程序性細(xì)胞死亡蛋白4在大鼠腦出血后血腫周圍域的表達(dá)及作用………………… 沈加兵 季宇騰 周婷婷 等（3）383

2.2.2 對腋外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估

8例Ⅱ期患者中，1例（12.5%）發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)顯像陽性（圖3A～C），SUVmax為3.1，短徑0.7 cm。PET/CT顯像評估后，患者的臨床分期從pT2N0M0ⅡA期調(diào)整為cT2N2M0ⅢA期，接受了同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的放療，治療后PET/CT復(fù)查內(nèi)乳區(qū)無陽性發(fā)現(xiàn)。

42例Ⅲ期患者中，13例（31.0%）發(fā)現(xiàn)腋外淋巴結(jié)顯像陽性，SUVmax平均為3.7±1.3，短徑平均為（0.7±0.1）cm，典型圖像如圖3D～F所示。其中8例為鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)陽性顯像，5例接受了穿刺活檢，4例證實為轉(zhuǎn)移，1例為纖維性病變；另外5例為內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)陽性顯像。12例患者均擴(kuò)大了放療照射范圍。治療后影像學(xué)隨訪相應(yīng)的腋外區(qū)均無陽性發(fā)現(xiàn)。

2.2.3 對患者手術(shù)效果的評估

8例臨床Ⅱ期患者術(shù)區(qū)的評估均為陰性顯像，術(shù)后隨訪最少5個月，平均（17.0±8.0）個月，隨訪時間內(nèi)，患者局部均未發(fā)現(xiàn)明確復(fù)發(fā)。

42例Ⅲ期患者中，1例（2.4%）發(fā)現(xiàn)腋中組淋巴結(jié)顯像陽性（圖4），術(shù)后行常規(guī)放化療，治療后影像學(xué)隨訪11個月，局部未見明確復(fù)發(fā)；余41例患者術(shù)區(qū)的評估均為陰性，術(shù)后隨訪最少1個月，平均（15.8±10.0）個月，均未見明確局部復(fù)發(fā)。

圖1 1例乳腺癌術(shù)后早期PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移

圖2 1例乳腺癌術(shù)后早期PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移

圖3 乳腺癌術(shù)后早期PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)腋外淋巴結(jié)陽性

圖4 1例乳腺癌術(shù)后早期PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)腋中組高代謝淋巴結(jié)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，42例Ⅲ期乳腺癌患者術(shù)后早期補(bǔ)充18F-FDG PET/CT評估中，4例患者存在遠(yuǎn)處陽性病灶，經(jīng)過治療性診斷和臨床隨訪全部證實為轉(zhuǎn)移灶，表明18F-FDG PET/CT術(shù)后早期補(bǔ)充評估能夠非常有效地發(fā)現(xiàn)意外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，從而修正患者分期。

在最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南里，PET/CT只作為一個備用的選擇，在乳腺癌患者有相應(yīng)的臨床癥狀，或者血液堿性磷酸酶升高，或者其他影像學(xué)手段無法確診時才行PET/CT檢查[4]。但是，最近不少研究均發(fā)現(xiàn)，僅使用傳統(tǒng)影像學(xué)手段（主要是超聲）評估臨床分期會導(dǎo)致很大一部分患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶漏診[5-7]，特別是Ⅲ期乳腺癌患者，最高可占比50%[5]。本研究中4例Ⅲ期乳腺癌患者也發(fā)現(xiàn)了意外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，占比約9.5%。而對于新發(fā)Ⅲ期乳腺癌患者，2020年歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會（European Association of Nuclear Medicine，EANM）的指南推薦應(yīng)該采用PET/CT進(jìn)行治療前分期[2]。因此，術(shù)前僅進(jìn)行傳統(tǒng)影像學(xué)分期的乳腺癌患者，如果術(shù)后病理學(xué)分期為Ⅲ期，需要考慮通過PET/CT檢查進(jìn)行補(bǔ)充評估以準(zhǔn)確分期。

檢測腋外轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也是乳腺癌分期至關(guān)重要的一步，因為腋外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后顯著相關(guān)[8-9]。盡管影像學(xué)檢查無法替代內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)活檢[10]，但是目前活檢難度較大，而且出血風(fēng)險高，乳腺癌臨床分期是否需要內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的活檢還沒有達(dá)成共識[11-12]，因此NCCN指南中也接受應(yīng)用影像學(xué)檢查對內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行臨床分期[4]。在影像學(xué)檢查中，PET/CT與MRI檢測內(nèi)乳區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效果相當(dāng)，并可以避免超聲檢查操作者個體的差異[13-15]。另外，不管有無病理學(xué)檢查證實，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)PET/CT顯像陽性與不良預(yù)后相關(guān)，應(yīng)用PET/CT檢查進(jìn)行臨床分期，是一個可行的替代方案[13]。本研究發(fā)現(xiàn)了1例Ⅱ期，5例Ⅲ期乳腺癌患者的內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)PET/CT顯像陽性，其中Ⅱ期乳腺癌患者調(diào)整了臨床分期。另外，我們也發(fā)現(xiàn)了8例Ⅲ期乳腺癌患者鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)顯像陽性，其中5例進(jìn)行了活檢，4例確診為轉(zhuǎn)移，說明術(shù)后早期PET/CT補(bǔ)充檢查可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前沒有檢測到的內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，也可以有效檢測到意外的鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

腋外淋巴結(jié)的放療可以降低早期乳腺癌患者的復(fù)發(fā)概率，延長無瘤生存期[16-17]，NCCN指南及中國的指南均推薦Ⅲ期乳腺癌患者放療時照射范圍可以包括腋外淋巴結(jié)[3-4]。而PET/CT檢查腋外淋巴結(jié)陽性，可以為臨床醫(yī)師提供放療照射范圍選擇的依據(jù)[18-19]。在Koolen等[20]的研究當(dāng)中，有16%的患者因為腋外淋巴結(jié)PET/CT檢查陽性，擴(kuò)大了放療照射的范圍。本研究中的1例Ⅱ期，12例Ⅲ期患者也接受了腋外淋巴結(jié)的放療，術(shù)后早期PET/CT補(bǔ)充檢查也可以為術(shù)后放療照射范圍的選擇提供依據(jù)。

對于手術(shù)效果的評估，PET/CT的價值仍需要進(jìn)一步的探討。本研究發(fā)現(xiàn)，僅1例Ⅲ期乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)腋中組淋巴結(jié)顯像陽性，其余患者均為顯像陰性。雖然顯像陰性患者在之后的隨訪中均沒有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，但是因為患者術(shù)后均接受了其他治療，Ⅲ期乳腺癌患者還會接受術(shù)區(qū)的放療，顯像陰性的可靠性會受到治療的影響。目前很少有研究探討PET/CT對乳腺癌手術(shù)效果評估的價值。

本研究存在一些不足。本研究為回顧性研究，研究對象為特定人群（術(shù)后早期行PET/CT檢查），導(dǎo)致入組患者樣本量較少，而且手術(shù)導(dǎo)致的炎性病變會給術(shù)區(qū)及腋外淋巴結(jié)的評估帶來影響，這些都會導(dǎo)致研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚。但是，對這些患者的研究甚少，其有效診療需要進(jìn)一步的探討，故我們的研究結(jié)果對患者的診療將有很大的參考價值。另外，本研究沒有進(jìn)行PET/CT檢查的成本效益比分析，主要原因是納入患者均為近3年、隨訪時間不夠長，而乳腺癌是一種預(yù)后較好的癌癥，行PET/CT檢查對患者預(yù)后的影響以及帶來的獲益還需要進(jìn)一步評估。

NCCN指南上對于PET/CT的應(yīng)用比較保守，而EANM明確推薦ⅡB期及以上的乳腺癌使用PET/CT進(jìn)行新診斷乳腺癌治療前的分期[2-4]。指南的沖突，讓不少乳腺癌患者錯過了應(yīng)用PET/CT評估的最佳時機(jī)。本研究中的部分患者行PET/CT檢查后，調(diào)整了臨床分期及治療方案，但對其而言，更好的檢查時機(jī)應(yīng)該是治療之前。近年來PET的分辨率有了很大的提高，上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司的全景PET/CT（UEXPLOROR）更是令人期待[21]。未來需要設(shè)計前瞻性試驗，探討新的PET/CT檢查對新發(fā)現(xiàn)乳腺癌分期的價值，從而規(guī)范乳腺癌的診療，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，術(shù)前未做、術(shù)后早期補(bǔ)充進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查可以有效探測到意外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶及腋外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改變部分早期及局部晚期乳腺癌患者的術(shù)后分期，并且可以為術(shù)后放療照射范圍的選擇提供依據(jù)。但是，這一18F-FDG PET/CT術(shù)后早期應(yīng)用的成本效益比還有待進(jìn)一步的評估。