不同病理學(xué)類型乳腺黏液腺癌的聲像特征對(duì)比研究

李云華，賈 超，李 剛，史秋生，杜聯(lián)芳，王 晶

1. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 201620；

2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院病理科，上海 201620

乳腺黏液腺癌（mucinous breast carcinoma，MBC）是特殊類型的乳腺癌，發(fā)病率低，其臨床表現(xiàn)及預(yù)后不同于常見的浸潤(rùn)性乳腺癌，MBC影像學(xué)特征缺乏惡性腫瘤的特異性表現(xiàn)，容易誤診為良性，本研究對(duì)比分析不同病理學(xué)分型MBC的聲像特征，旨在提高M(jìn)BC術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，為臨床制定治療措施及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年10月—2019年10月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為MBC的41例患者的臨床資料?；颊呔鶠榕?，共41個(gè)病灶，年齡32～94歲，平均年齡（59.83±13.10）歲，腫塊最大徑4.1～77.0 mm，平均（19.40±11.44）mm。

1.2 儀器

儀器使用日本Toshiba公司的Aplio 500及荷蘭Philips公司的iU22超聲診斷儀，分別使用14L-5及L9-3高頻探頭，頻率為5～14 MHz。超聲造影使用對(duì)比諧波成像模式，機(jī)械指數(shù)0.07。超聲造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），使用前用5 mL 0.9%的NaCl溶液稀釋，并振蕩搖勻形成混懸液。

1.3 檢查方法

41例患者均行常規(guī)超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳房。記錄病灶形態(tài)、邊界、大小、位置、回聲及血流信號(hào)等聲像特征，并測(cè)量?jī)?nèi)部血流的阻力指數(shù)（resistance index，RI）。常規(guī)超聲聲像特征記錄完畢后，向患者講解超聲造影的相關(guān)說明，簽署知情同意書后，對(duì)30例患者（單純型組14例，混合型組16例）腫塊血流最豐富切面進(jìn)行超聲造影檢查。通過肘正中靜脈團(tuán)注5 mL超聲造影劑，然后快速注射5 mL 0.9%的NaCl溶液沖管，同時(shí)記錄動(dòng)態(tài)圖像，持續(xù)觀察3 min。對(duì)28例患者（單純型組13例，混合型組15例）進(jìn)行剪切波彈性成像檢查，不施壓狀態(tài)下固定探頭，切換至彈性模式后，囑患者屏氣5～10 s，雙幅動(dòng)態(tài)觀察常規(guī)圖及彈性圖，腫塊調(diào)至取樣框中心位置，先對(duì)病灶進(jìn)行評(píng)分，再測(cè)量病灶區(qū)域及其周圍同層等面積乳腺組織的彈性應(yīng)變率比值（strain ratio，SR），避開腫塊內(nèi)多發(fā)鈣化灶及液化部位，重復(fù)測(cè)量7次，取平均值。

1.4 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有超聲圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師盲法獨(dú)立進(jìn)行分析，意見有分歧時(shí)共同討論獲得統(tǒng)一診斷。血流豐富程度依照Adler分級(jí)法進(jìn)行判斷。判定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無血流；1級(jí)，少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流；2級(jí)，中等量血流，可見1條主要血管或同時(shí)可見幾條小血管；3級(jí)，豐富血流，可見4條以上血管[1]。彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（elastographic score，ES）參照羅葆明等[2]提出的改良5分法：1分，整個(gè)病灶或大部分顯示綠色；2分，病灶中心呈藍(lán)色，周邊為綠色；3分，病灶內(nèi)綠色和藍(lán)色所占比例相近；4分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分，病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，腫瘤血流RI、腫瘤直徑等計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；腫瘤邊界、邊緣、回聲類型等計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本研究共納入41例M B C患者共41個(gè)病灶（單純型組20例，混合型組21例），均有手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果。單純型組平均年齡（59.83±13.10）歲，混合型組為（62.38±15.16）歲；單純型組腫塊最大徑（17.22±7.00）mm，縱橫比為0.75±0.20；混合型組分別為（21.48±14.33）mm和0.72±0.18；單純型組和混合型組中病灶位于左乳者均有9例（45.0%vs42.9%），以上兩組數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。21例混合型MBC中9例伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，2例伴有乳頭狀癌，1例伴有導(dǎo)管內(nèi)癌。

2.2 不同病理學(xué)類型MBC的常規(guī)超聲特征比較

單純型組與混合型組比較，腫塊的形態(tài)、邊緣、血流信號(hào)等超聲表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化及后方回聲有無衰減或增強(qiáng)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。其中單純型組8例可探及血流信號(hào)[1級(jí)5例（62.5%），2級(jí)2例（25.0%），3級(jí)1例（12.5%）]，RI為0.81±0.11；混合型組15例可探及血流信號(hào)[（1級(jí)7例（46.7%），2級(jí)5例（33.3%），3級(jí)3例（20.0%）]，RI為0.81±0.10，RI與血流分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)混合型組4例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純型組均無轉(zhuǎn)移。單純型組中1個(gè)病灶誤診為纖維腺瘤，其余40個(gè)病灶均診斷為乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）4類以上。MBC病灶常規(guī)超聲圖像見圖1。

表1 不同病理學(xué)類型MBC的常規(guī)超聲特征比較 [n（%）]

圖1 單純型與混合型MBC的超聲表現(xiàn)

2.3 不同病理學(xué)類型MBC的超聲造影特征比較

乳腺腫瘤的超聲造影表現(xiàn)主要包括病灶的邊界、形態(tài)、大小、增強(qiáng)均勻度及程度，以及是否存在內(nèi)部充盈缺損等，本研究中單純型及混合型MBC的超聲造影特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。造影后多數(shù)腫瘤呈邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則、向心性不均勻增強(qiáng)的超聲表現(xiàn)，多數(shù)腫瘤造影后較常規(guī)超聲測(cè)值增大，且內(nèi)部有明顯的造影劑無充填區(qū)?；旌闲徒M除向心性增強(qiáng)外，還有少數(shù)患者呈擴(kuò)散或離心性增強(qiáng)。超聲造影檢查共誤診3例，單純型組2例（14.3%），混合型組1例（6.2%）。MBC病灶超聲造影圖像見圖1。

2.4 不同病理學(xué)類型MBC的超聲彈性比較

本研究采用改良ES法和SR法對(duì)腫瘤硬度進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，多數(shù)腫物ES在4～5分，單純型組少數(shù)患者為3分，評(píng)分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組腫瘤SR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。MBC病灶超聲彈性圖像見圖1。

表2 不同病理學(xué)類型MBC超聲造影增強(qiáng)方式比較 [n（%）]

表3 不同病理學(xué)類型MBC的超聲彈性比較 [n（%）]

2.5 不同病理學(xué)類型MBC的分子分型比較

運(yùn)用免疫組織化學(xué)法對(duì)34例患者進(jìn)行了雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、Ki-67增殖指數(shù)檢測(cè)，對(duì)其分子分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；旌闲徒M共20例，1例（5.0%）為三陰性乳腺癌，Luminal A型8例（40.0%），Luminal B型11例（55.0%），其中19例ER均為陽性且HER2均為陰性，14例PR陽性，12例Ki-67＞14%；單純型組共14例，Luminal A型6例（42.9%），Luminal B型8例（57.1%），其中14例ER、PR均為陽性，2例HER2陽性，8例Ki-67＞14%，兩組分子分型結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

MBC也稱黏液樣癌或膠樣癌，是一種發(fā)生于導(dǎo)管上皮的特殊類型浸潤(rùn)性癌，發(fā)病率占所有乳腺癌的1%～6%，根據(jù)是否含有其他癌成分又分為單純和混合兩種病理學(xué)亞型[3]。MBC多發(fā)生于50歲以上絕經(jīng)后婦女，本研究中單純型組50歲以上的占總數(shù)65.0%，混合型組中占76.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[4]。大多數(shù)MBC患者觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)邊界清晰、軟到中等硬度的乳腺腫塊，影像學(xué)多表現(xiàn)為非典型的惡性征象，容易被誤診為纖維腺瘤等良性病變。MBC預(yù)后好于其他類型的浸潤(rùn)癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為少見，單純型組又優(yōu)于混合型組[5]。本研究中41例患者中有4例（9.8%）混合型患者有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

MBC常規(guī)超聲表現(xiàn)缺乏典型的惡性聲像，尤其是單純型，與良性腫瘤聲像有相似之處。本研究中20例單純型及21例混合型MBC均為腫塊型，且多數(shù)腫瘤呈縱橫比＞0.5的膨脹性生長(zhǎng)（85.0%vs85.7%），兩組腫瘤最大徑及縱橫比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純型組腫瘤邊界清晰、形態(tài)規(guī)則及邊緣光整的比例均大于混合型組（75.0%vs47.6%，20.0%vs0.0%，45.0%vs9.5%），且后兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析由于混合型組伴有不同程度的浸潤(rùn)癌使其表現(xiàn)出典型的形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰及邊緣毛刺或成角的惡性聲像。本研究中兩組腫瘤內(nèi)部回聲均以不均勻低回聲為主，伴鈣化均占有一定的比例（35.0%vs33.3%）；在腫瘤后方回聲方面，兩組腫瘤均無后方回聲衰減，以無改變?yōu)橹?，后方回聲增?qiáng)均占有一定的比例（40.0%vs23.8%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中8例（40.0%）單純型與15例（71.4%）混合型患者可檢出不同程度的血流信號(hào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多數(shù)呈高阻動(dòng)脈頻譜（RI＞0.8），但RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。本研究中1例（2.5%）單純型MBC因形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，似有包膜，被誤診為纖維腺瘤，其余均診斷為BI-RADS 4類以上，要求患者進(jìn)一步檢查，本研究誤診率低于文獻(xiàn)報(bào)道，分析與超聲儀器分辨率提高及超聲科醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)的積累有關(guān)[7]。腫瘤的超聲表現(xiàn)往往與其病理組織成分緊密相關(guān)，MBC以腫瘤細(xì)胞分泌大量的黏液并形成粘液湖為主要的病理學(xué)特征，這是MBC聲像表現(xiàn)為不均勻低回聲、后方回聲增強(qiáng)及膨脹性生長(zhǎng)的病理學(xué)基礎(chǔ)[8]。如發(fā)現(xiàn)邊界清晰的乳腺腫塊后方回聲增強(qiáng)時(shí)需要仔細(xì)觀察腫塊形態(tài)、邊緣及血流RI等以排除MBC的可能。

血管形態(tài)學(xué)是鑒別腫瘤良惡性的重要標(biāo)準(zhǔn)，良性腫瘤血管粗細(xì)均勻，走行自然；而惡性腫瘤血管粗細(xì)不均、扭曲融合。超聲造影對(duì)微小血管和低速血流的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，使超聲造影在乳腺腫瘤的鑒別診斷中具有一定優(yōu)勢(shì)[9]。本研究結(jié)果顯示，14例單純型與16例混合型MBC的各項(xiàng)超聲造影特征差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但混合型組更接近于惡性腫瘤的典型超聲造影表現(xiàn)。兩組腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為邊界清晰（57.1%vs56.2%），形態(tài)不規(guī)則（64.3%vs81.2%），增強(qiáng)范圍較常規(guī)擴(kuò)大（50.0%vs62.5%）的造影特征，后者通?？紤]為腫瘤細(xì)胞向周邊組織浸潤(rùn)侵襲所致[10]。在增強(qiáng)程度方面，本研究除1例（7.1%）單純型MBC呈無灌注以外，其余29例均呈高增強(qiáng)，且多數(shù)是向心性高增強(qiáng)（92.9%vs75.0%），混合型還包括2例（12.5%）彌漫性高增強(qiáng)與2例（12.5%）離心性高增強(qiáng)。在增強(qiáng)均勻度方面，多數(shù)腫瘤呈不均勻增強(qiáng)（78.6%vs81.2%），且大部分存在明顯的造影劑無充填區(qū)，這與MBC存在粘液湖的病理學(xué)基礎(chǔ)相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。兩組MBC病灶多數(shù)呈不均勻高增強(qiáng)且伴有充盈缺損、增強(qiáng)范圍較常規(guī)擴(kuò)大的典型惡性造影特點(diǎn)，有別于多數(shù)良性腫瘤灌注均勻、增強(qiáng)范圍與常規(guī)超聲相似的造影表現(xiàn)，因此超聲造影有助于提高診斷準(zhǔn)確率[12]。超聲造影檢查共誤診3例，1例單純型由于結(jié)節(jié)直徑較?。? mm）且呈無灌注被誤診為囊腫，另2例（兩組各有1例）由于邊界清晰且造影劑灌注均勻被誤認(rèn)為良性病變。

超聲彈性成像是利用惡性腫瘤的彈性系數(shù)大于正常腺體或良性病變組織的彈性系數(shù)這一特征對(duì)乳腺的良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，該技術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用并取得較好的效果[13]。本研究采用改良ES 5分法及SR法評(píng)估13例單純型及15例混合型MBC病灶的軟硬度，結(jié)果顯示，單純型病灶中9例（69.2%）ES為4～5分，4例（30.8%）3分，混合型組15例全為4～5分（100.0%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組病灶SR值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.25±1.58vs3.75±1.55）。文獻(xiàn)報(bào)道以ES為4～5分及SR＞3.08診斷為惡性腫瘤的準(zhǔn)確率最高，本研究彈性檢查結(jié)果顯示，兩組MBC的病灶組織大多數(shù)偏硬，與惡性腫瘤相近，少數(shù)單純型病灶偏軟易誤診，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。分析單純型病灶的高ES可能與腫瘤含有大量黏液，形成高張力相關(guān)；而混合型病灶除粘液湖以外，不同程度的纖維增生及對(duì)周邊組織的浸潤(rùn)使之彈性進(jìn)一步降低[15-16]。ES聯(lián)合SR法可以提高不典型乳腺惡性腫瘤的檢出率，超聲彈性成像技術(shù)在乳腺腫瘤的良惡性鑒別診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

許多具有相似或相同腫瘤特征的乳腺癌患者臨床療效和預(yù)后存在明顯差異，許多研究表明，不同分子亞型與乳腺癌療效和預(yù)后密切相關(guān)。在臨床上，根據(jù)ER、PR、HER2表達(dá)情況與Ki-67增殖指數(shù)，大致把乳腺癌分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、三陰性型和HER2過表達(dá)型[17]。本研究結(jié)果顯示，14例單純型與20例混合型MBC分子分型結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中Luminal B型均占有最大的比例（57.1%vs55.0%），其次是Luminal A型（42.9%vs40.0%），另有1例（5.0%）混合型患者為三陰性乳腺癌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。盡管多項(xiàng)研究報(bào)道MBC惡性度較低，預(yù)后較好，但Luminal B型療效與預(yù)后不及Luminal A型，且偶見三陰性型，因此MBC的早期診斷至關(guān)重要。本研究納入患者數(shù)較少，但研究結(jié)果與文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道基本一致。

超聲作為乳腺疾病的首選檢查方式，在乳腺腫瘤的鑒別診斷中有重要的應(yīng)用價(jià)值，由于乳腺M(fèi)BC與良性病變的常規(guī)超聲表現(xiàn)存在重疊性、惡性特征不典型等缺點(diǎn)，影響了超聲診斷的準(zhǔn)確性。超聲造影及彈性成像技術(shù)作為常規(guī)超聲檢查的補(bǔ)充，呈現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值與前景，多種技術(shù)聯(lián)合有利于提高乳腺M(fèi)BC的檢出率。