張永順 管莉文 杜 偉 武文印 姚 蕊
1.河北省唐山市樂(lè)亭縣中醫(yī)醫(yī)院外科 (河北 樂(lè)亭, 063600) 2.河北省唐山市樂(lè)亭縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 3.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科 4.唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院消化科
手術(shù)治療是原發(fā)性肝癌首選方法,但由于早期發(fā)現(xiàn)困難,大部分患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期,失去手術(shù)機(jī)會(huì),此時(shí)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)臨床應(yīng)用較為常見(jiàn)。由于化療藥物損傷胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、肝動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致胃腸微循環(huán)障礙等易導(dǎo)致TACE后的胃腸功能障礙。臨床癥狀常以腸鳴音減弱、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、肛門(mén)排氣排便延遲為主要表現(xiàn),是外科常見(jiàn)并發(fā)癥[1],TACE后腸道蠕動(dòng)的時(shí)間初始延遲為1~2 d,延遲時(shí)間越長(zhǎng),住院發(fā)病率和病死率越大[2]。因此,促進(jìn)術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。目前對(duì)原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙的療法主要有西醫(yī)對(duì)癥綜合治療、營(yíng)養(yǎng)支持,但是療效不常確切[3]?,F(xiàn)代研究顯示莫沙必利片在緩解原發(fā)性肝癌介入術(shù)后惡心嘔吐、腹脹方面有一定療效,但是在改善全身癥狀方面療效不佳。應(yīng)用撳針療法聯(lián)合莫沙必利治療原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙具有較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年10月樂(lè)亭縣中醫(yī)醫(yī)院、唐山市中醫(yī)醫(yī)院住院的原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙患者68例,按就診順序讀取隨機(jī)序列數(shù),能被2整除者入觀(guān)察組,其他入對(duì)照組。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程統(tǒng)計(jì)師、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)者、藥劑師參加隱蔽分組,由統(tǒng)計(jì)師產(chǎn)生隨機(jī)序列數(shù)字,試驗(yàn)設(shè)計(jì)者決定隨機(jī)數(shù)字分別類(lèi)別;藥劑師、針灸師負(fù)責(zé)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字的序號(hào)不同制定治療編號(hào)。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組各34例。對(duì)照組男20例,女14例;年齡37~63歲,平均(47.26±10.43)歲;觀(guān)察組男19例,女15例;年齡36~64歲,平均(48.05±11.75)歲。兩組患者上述基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照關(guān)在德主編的《外科學(xué)》[4]。術(shù)后無(wú)排氣、排便且癥狀持續(xù)時(shí)間>72 h,可包括以下至少1項(xiàng):伴有腹脹腹痛,持續(xù)呃逆,胃腸減壓引流持續(xù)>300 ml/d。患者術(shù)后初次急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分[5]≥10分;參照《多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[6],對(duì)患者的胃腸功能障礙進(jìn)行評(píng)分,均≥1分。
1.3 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查確診為原發(fā)性肝癌中晚期,已行TACE治療;②符合胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者術(shù)后初次APACHE Ⅱ評(píng)分≥10分;MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分≥1分;③年齡35~70歲;④患者或家屬知情同意,簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重合并癥:嚴(yán)重肝功能、腎功能不全者,合并結(jié)核、惡性腫瘤、精神病患者、消化道出血、腹腔出血、消化道瘺、腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等;②拒絕針灸治療者,或已參加其他臨床試驗(yàn)者;③妊娠期或哺乳期婦女;④存在嚴(yán)重耳聾、有意識(shí)障礙無(wú)法交流者。
1.4 治療方法 所有患者術(shù)后給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療,維持水電解質(zhì)平衡。胃管在自主肛門(mén)排氣后再拔除,給予流質(zhì)飲食,腹腔引流管留置3~5 d。對(duì)照組患者服用枸櫞酸莫沙必利片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,批號(hào)20173161),5 mg /次,3次/d。療程為7 d。觀(guān)察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予撳針療法治療。撳針療法選穴:“七門(mén)穴”(云門(mén)、滑肉門(mén)、魂門(mén)、命門(mén)、殷門(mén)、闌門(mén)、石門(mén)),撳針療法操作:用75%乙醇對(duì)所選腧穴消毒,將撳針(杭州鼎恒醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),規(guī)格0.20 mm×1.2 mm)埋在穴位上,在貼片上輕壓以確保撳針已插入皮膚內(nèi),每隔 3 h按揉 1次,每次1 min,24 h 更換 1 次,療程7 d。
1.5 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后 6 h 開(kāi)始每2 h 聽(tīng)診 1 次,直到聞及首次腸鳴音;記錄術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間。主要癥狀評(píng)分,包括腹痛、腹脹、惡心、乏力。每個(gè)癥狀根據(jù)病情嚴(yán)重程度,分為無(wú)、輕度、中度、重度,分別計(jì)0、2、4、6分。分別于術(shù)后第 1天(治療前),術(shù)后第7天(治療后) 進(jìn)行記錄。記錄治療前后APACHE Ⅱ,由年齡(A)、有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害(B)、GCS評(píng)分(C=15-GCS評(píng)分)、Ⅱ生理指標(biāo)(D)組成。APACHE Ⅱ總評(píng)分=A+B+C+D。采用放射免疫法測(cè)定血胃泌素( GAS) 、胃動(dòng)素( MTL) 和血管活性腸肽( VIP) 水平,分別于術(shù)后第 1天(治療前),術(shù)后第7天(治療后)進(jìn)行測(cè)定。
1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床制定[7]。療效指數(shù) = (治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%。痊愈: 術(shù)后 24 h 內(nèi)排氣或排便,腸鳴音3~5 次/min,療效指數(shù)≥90%;顯效:術(shù)后 48 h內(nèi)排氣或排便,腸鳴音1~2次/min,療效指數(shù)為 60%~89%。有效: 術(shù)后 72 h 內(nèi)排氣或排便,腸鳴音0~2次/min,療效指數(shù)為 30%~59%。無(wú)效: 超過(guò) 72 h 仍未排氣,腸鳴音消失,療效指數(shù)<30%。
2.1 兩組患者臨床療效情況 見(jiàn)表1。
表1 兩組患者治療后臨床療效比較 [例(%)]
2.2 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時(shí)間比較情況 見(jiàn)表2。
表2 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時(shí)間比較
2.3 兩組患者治療前后癥狀評(píng)分、APACHE Ⅱ總評(píng)分情況 見(jiàn)表3。
表3 兩組患者治療前后癥狀評(píng)分、APACHE Ⅱ總評(píng)分比較分)
2.4 兩組患者治療前后GAS,MTL 和 VIP 水平情況比較見(jiàn)表4。
表4 兩組患者治療前后 GAS、MTL 和 VIP 水平比較
原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“腹痛”、“腹脹”、“嘔吐”、“腸結(jié)”、“關(guān)格”等范疇。其發(fā)病的病因?yàn)榈秱?、外感風(fēng)寒濕邪、飲食失調(diào)、情志失調(diào)和素體不足。其發(fā)病的病機(jī)為虛實(shí)夾雜[8],其病之本為氣血不足,其病之標(biāo)為氣郁、痰阻、瘀滯。原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙的病變部位為腹部,奇經(jīng)八脈均經(jīng)過(guò)腹部,同時(shí)所有陰經(jīng)經(jīng)脈及足陽(yáng)明胃經(jīng)均經(jīng)過(guò)腹部。腹部手術(shù)必然會(huì)影響奇經(jīng)八脈、陰經(jīng)經(jīng)脈及足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)脈經(jīng)氣的運(yùn)行,從而導(dǎo)致脾升胃降功能失常,小腸秘別清濁失常及腸道傳導(dǎo)失司。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、乏力、發(fā)熱等癥狀。
原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙是術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,對(duì)患者疾病的康復(fù)非常不利,同時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙與神經(jīng)源性機(jī)制、炎癥性機(jī)制、藥理學(xué)機(jī)制及藥理免疫學(xué)機(jī)制密切相關(guān)[9]。這些不同的機(jī)制不是獨(dú)立存在的,而是相互作用的,并且這些機(jī)制可能存在相當(dāng)多的重疊和相互作用,莫沙必利不能兼顧其所有機(jī)制[10]。本研究顯示撳針聯(lián)合莫沙必利治療臨床有效率為91.18%,明顯高于對(duì)照組的70.59%。同時(shí)在改善癥狀評(píng)分、APACHE Ⅱ總評(píng)分、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組。血清 GAS 和 MTL促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)作用,血清VIP 抑制胃腸蠕動(dòng)作用,本研究顯示撳針聯(lián)合莫沙必利治療方案明顯升高患者血清 GAS 和 MTL 水平,抑制 VIP 水平。
“七門(mén)穴”是肺、脾胃腸、腎之門(mén)戶(hù),原發(fā)性肝癌TACE后會(huì)導(dǎo)致門(mén)戶(hù)閉塞,門(mén)戶(hù)閉塞導(dǎo)致肺玄府、脾胃腸玄府、腎玄府氣液不能宣通,最終導(dǎo)致氣機(jī)升降失常。云門(mén)出自《素問(wèn)·水熱穴論》。屬手太陰肺經(jīng),為肺氣出入之門(mén)戶(hù)。肺與大腸相表里,宣發(fā)肅降肺氣可以通利腸道?;忾T(mén)屬足陽(yáng)明胃經(jīng),胃經(jīng)中的脾土微粒在風(fēng)氣的運(yùn)化下輸布人體各部,具有運(yùn)化脾土的作用?;觊T(mén)出自《針灸甲乙經(jīng)》,歸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),肝臟的陽(yáng)熱風(fēng)氣由此外輸膀胱經(jīng),有治療嘔吐、腹脹、腹痛等作用?,F(xiàn)代研究顯示針刺魂門(mén)可以治療肝胃不和導(dǎo)致的腹脹、惡心、腹痛等癥[11]。命門(mén)屬督脈,具有培元固本、強(qiáng)健腰膝的作用。腹部術(shù)后胃腸功能障礙其本為氣血不足,通過(guò)刺激命門(mén)可以補(bǔ)養(yǎng)氣血,恢復(fù)胃腸的動(dòng)力。殷門(mén),膀胱經(jīng)經(jīng)氣在此升至天之天部。具有舒筋活絡(luò)的作用,現(xiàn)代研究顯示電針殷門(mén)可以促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng),改善患者腹脹癥狀,具有明顯的通便作用[12]。闌門(mén)見(jiàn)于《臟腑圖點(diǎn)穴法》,現(xiàn)代常用于治療通上下之氣,消化不良,腹?jié)M脹氣,大便不通,胃痛等。石門(mén),任脈腧穴位于人體的下腹部,為三焦的募穴,具有通利上、中、下三焦的功能。此七個(gè)腧穴聯(lián)合應(yīng)用,可以協(xié)調(diào)五臟六腑,主要是恢復(fù)脾升胃降,改善腹部手術(shù)后胃腸功能障礙的臨床癥狀。撳針技術(shù)起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,之后在皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》更有詳細(xì)論證。日本醫(yī)學(xué)家赤羽幸兵衛(wèi)在1950年首創(chuàng)發(fā)明新型的撳針,在我國(guó)最早由著名學(xué)者承淡安院士推廣?,F(xiàn)代研究認(rèn)為撳針有導(dǎo)引陰陽(yáng)之氣的作用,可治療腹脹、腹痛之疾,具有扶正祛邪的功效[13]。撳針療法能導(dǎo)引臟腑陰陽(yáng)之氣,補(bǔ)瀉兼施,健脾溫腎, 疏通腑氣,改善胃腸動(dòng)力,可以明顯改善腹痛、惡心、腹脹、乏力癥狀[14]。
綜上所述,采用撳針療法聯(lián)合莫沙必利能快速促進(jìn)原發(fā)性肝癌介入TACE后胃腸功能的恢復(fù),改善癥狀和體征,其作用機(jī)制可能與升高患者血清 GAS 和 MTL 水平,抑制 VIP 水平有關(guān)。