腹腔鏡下腹膜透析置管患者首發(fā)腹膜炎相關因素研究

張文玉 姜偉

1 天津市第一中心醫(yī)院腎內科 （天津 300192）2 天津市第一中心醫(yī)院普通外科 （天津 300192）

內容提要： 相較于血液透析，腹膜透析能夠更好地保護病患殘余腎臟功能，保持血流動力學穩(wěn)定。其對于合并心腦血管疾病患者以及老年人來講，安全性更強。當前，腹腔鏡下腹膜透析置管術已經被廣泛應用于臨床。腹膜炎為進行該項技術常見并發(fā)癥。該并發(fā)癥會引起患者殘腎臟功能降低，而加速腹膜功能丟失為引起PD操作失敗。由此可見，全面分析腹腔鏡下腹膜透析置管患者首發(fā)腹膜炎相關因素有著相當重要的現實意義。特此，本文分為三個部分，對上述命題進行分析，旨意為相關學者的研究工作提供參考資料。

1.腹腔鏡下腹膜透析優(yōu)勢

就患者手術以及術后并發(fā)癥發(fā)生概率方面來看：相較于傳統(tǒng)開腹組，腹腔鏡組手術時間更短、術中出血量更低，術后恢復速度也較好[1]。上述結論均體現出了腹腔鏡手術自身的優(yōu)勢、開展可視化操作有助于及時發(fā)現腹膜粘連現象，同時方便解除。置管操作方式簡單方便，手術創(chuàng)傷較低，進而降低了術中出血量，縮短手術時間，當然因為腹腔鏡手術需要全麻，存在麻醉風險及花費較高等不足[2]。所以說，開展腹腔鏡手術，可能因并發(fā)癥的減少從而達到遠期的更好地保護患者腹膜功能的作用，并且可以為具有置管難度的患者實施腹膜透析提供技術上的方便。

2.腹腔鏡下病患出現首發(fā)性腹膜炎影響因素

2.1 可控影響因素分析情況

有文獻證實[3]，未能按照七步法洗手、操作時未佩戴口罩、發(fā)生接觸性感染、換藥頻率、出口感染以及非獨立性透析間和透析間消毒次數等操作有關指標在，腹膜炎以及非腹膜炎組中存在顯著差異。通過進一步開展Cox回歸分析發(fā)現：未能正確佩戴口罩、接觸性感染和非獨立性透析間為引起腹腔鏡下腹膜透析置管相關性腹膜炎的重要影響因素。接受腹膜透析的病患在操作過程中，是否接觸了無菌性短管會對腹膜炎發(fā)生概率造成直接性影響。在人體的口腔和鼻腔內有大量寄生細菌，打噴嚏時氣流會快速噴射至四周，引起細菌散播，進行腹透操作時，未佩戴口罩，細菌就可能進入到患者腹腔之內，引發(fā)腹膜炎[4]。

2.2 不可控因素影響分析

接受腹膜透析的患者如果合并2型糖尿病，其發(fā)生腹膜炎的概率就會明顯上升。2型糖尿病患者是一個特殊化群體，很多病患在出現終末期腎臟病變之前，因為已經罹患糖尿病進而令感染率上升。糖尿病也會對患者的心血管造成相當明顯地損害，使得患者的生活品質、主觀幸福感會大幅度下降。但也有文獻顯示和非腹膜炎組糖尿病患者人數相比，腹膜炎組二型糖尿病患者人數較低，組間數據存在統(tǒng)計學意義。之所以出現這種情況，可能因為該次研究患者例數較少，且部分患者由于2型糖尿病情況較為嚴重，進而轉入內分泌科，該項研究可能并未將其納入到具體范疇之中。

高血壓患病率可達到腹膜透析患者的80%～90%。且和非腹膜炎組高血壓患者人數相比，腹膜炎組高血壓人數明顯更多，組間數據存在統(tǒng)計學意義，P＜0.05。COX回歸分析顯示：原發(fā)性高血壓是患者首次腹膜炎發(fā)生的重要影響因素。由于接受腹膜透析患者機體內水鈉潴留并不顯著，病患通常會在出現較為嚴重的并發(fā)癥之后，才會表現出容量超負荷現象。通過積極控制腹膜透析者液體輸入量，能夠有效緩解血壓上升幅度；解除容量超負荷狀態(tài)，可降低相關并發(fā)癥發(fā)生概率。

3.腹腔鏡下首發(fā)性腹膜炎病患轉歸與預后不良因素分析情況

在接受腹膜透析患者中，有18%的患者因為發(fā)生腹膜炎改為血液透析。有9.09%患者，由于治療時間較長，加上受到內心負性情緒的影響，不愿意接受血液透析治療最終死亡。4%的腹膜炎病患在移除導管之后一段時期內必須接受腎臟移植手術。國內文獻證實：因為腹膜炎而引起的拔管患者占據總人數14.9%～16.0%。對于難治性腹膜炎疾病，應當第一時間拔管，以全面挽救病患生命，確保安全。大部分引起難治性腹膜炎的病菌為多重耐藥菌或者真菌?；诖耍R床上應當全面重視難治性腹膜炎發(fā)生，依照病患實際病情進展情況，積極調整治療方案，以免威脅到患者生命安全。

出現首發(fā)性腹膜炎的患者存在營養(yǎng)不良、操作不當以及年齡偏大等情況。和未發(fā)生腹膜炎患者相比，出現腹膜炎的患者年齡較高。其和年長者免疫力較低并發(fā)癥種類較多存在關聯性。并且老年患者文化水平、記憶力、理解能力以及手眼協調水平明顯比年輕人更差。因此更容易出現腹膜炎。在出現腹膜炎時，患者的紅細胞壓積、血紅蛋白、血清白蛋白水平明顯比正常值更低。在此其中，低蛋白血癥者占據74.6%，貧血者則占據85.1%。這也在一定程度上證實，首發(fā)性腹膜炎患者通常存在營養(yǎng)不良現象。對比上述患者發(fā)病時與未發(fā)病前，血清白蛋白水平發(fā)現在發(fā)病時病患，存在較為顯著的低蛋白血癥現象。有學者提出：白蛋白情況為評價首發(fā)性腹膜炎患者預后的良好指標。且有諸多研究表明：低蛋白血癥會加大患者出現腹膜炎的概率。營養(yǎng)情況能夠綜合的反映出機體免疫力水平。因受到低蛋白營養(yǎng)不良的影響，機體細胞免疫以及體液免疫機制被激活，進而引起血清補體含量以及IgG水平降低。從而干擾了患者機體免疫功能，加大細菌感染機會。操作不當為導致首發(fā)性腹膜炎的常見病理因素。在此其中，最常見的原因以操作污染為主。臨床中，雖說反復強調規(guī)范性無菌性操作。但依舊有很多患者由于操作不當發(fā)生腹膜炎。

另有文獻證實。首發(fā)性腹膜炎的發(fā)生和長時間透析、嚴重低蛋白血癥有關，并且拔管組主要以非操作相關、非G+感染為主。上述因素開展Log回歸分析提示：其和首發(fā)性腹膜炎的發(fā)生存在關聯性。相較于治愈組，拔管組的透析時間明顯較長。通過多因素分析發(fā)現：透析時間為獨立風險因素。這也提示長期接受透析患者腹膜炎預后較差。

之所以出現這種現象，主要可能為：第一，長期接受血液透析會導致患者機體抵抗能力下降，且隨著長期腹透液交換、灌注。腹膜巨噬細胞以及淋巴細胞數量明顯降低，吞噬能力下降。加上腹透液慢性刺激，進而引起上述免疫細胞酶發(fā)生改變。胞漿分泌某些具有活性的物質能力下降，導致人體腹膜對于細菌防御水平降低；第二，長期接受透析治療患者殘余腎功能有所降低。透析時間和殘余腎功能因素減少存在關聯性。有學者對接受腹透患者進行研究時發(fā)現，RRF降低為引起首發(fā)性腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。其另外也和炎性因此清除率等間接作用有關。

4.結束語

總而言之，腹腔鏡下腹膜透析置管后，出現首發(fā)性腹膜炎為多種因素所造成。包含外部操作環(huán)境、機體內環(huán)境等。患者出現首發(fā)性腹膜炎高危因素包括原發(fā)性疾病、操作方式和環(huán)境。而腹膜平衡實驗結果、貧血與腹腔鏡下腹膜透析置管首次出現腹膜炎的預后相關。在對患者開展腹膜透析置管過程中，護理人員應當積極關注并有效改善上述危險因素，全面降低腹膜炎發(fā)生率，提升患者生活品質。