標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷器降低TAT皮試假陽性反應(yīng)的效果

王穎

摘要：目的? 設(shè)計(jì)制作標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷工具并應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，觀察其降低TAT皮試假陽性反應(yīng)的效果，以提高急診創(chuàng)傷患者接受TAT的預(yù)防免疫率。方法? 隨機(jī)選擇本市5所二級(jí)及其以上醫(yī)院，將2017年1～6月收治的1986例急診創(chuàng)傷患者設(shè)為對(duì)照組，2017年7～12月收治的2267例急診創(chuàng)傷患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，兩組采用同種皮試注射方法，對(duì)照組通過肉眼觀察判斷皮試結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷工具判斷皮試結(jié)果。比較兩組TAT皮試陽性率、TAT注射安全性。結(jié)果? 對(duì)照組TAT皮試陽性率為37.66%，高于實(shí)驗(yàn)組的11.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組發(fā)生過敏反應(yīng)患者少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。結(jié)論? 標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷器可降低人為因素引起的TAT皮試假陽性反應(yīng)，其用于TAT預(yù)防注射護(hù)理工作有助于提高急診創(chuàng)傷患者接受TAT預(yù)防的免疫率。

關(guān)鍵詞：TAT皮試;假陽性;標(biāo)準(zhǔn)化判斷器

中圖分類號(hào)：R472? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.054

文章編號(hào)：1006-1959（2020）20-0167-03

Standardized TAT Skin Test Judger Reduces the Effect of False Positive Reaction of TAT Skin Test

WANG Ying

（Emergency Department，Panzhihua Central Hospital，Panzhihua 617067，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To design a standardized TAT skin test judgment tool and apply it in clinical nursing work to observe its effect on reducing false positive reactions of TAT skin test， so as to improve the preventive immunity rate of TAT in emergency trauma patients.Methods? Five hospitals at the second level and above in this city were randomly selected. The 1986 emergency trauma patients admitted from January to June 2017 were set as the control group， and the 2267 emergency trauma patients admitted from July to December 2017 were set as the experimental group. The two groups used the same type of skin test injection method， the control group judged the skin test results by visual observation， and the experimental group used the standardized TAT skin test judgment tool to judge the skin test results. The positive rate of TAT skin test and the safety of TAT injection were compared between the two groups.Results? The positive rate of TAT skin test in the control group was 37.66%， which was higher than 11.67% in the experimental group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the experimental group had fewer patients with allergic reactions than the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? The standardized TAT skin test judger could reduce the false positive reaction of TAT skin test caused by human factors， and its use in TAT vaccination nursing work could help improve the immunity rate of emergency trauma patients receiving TAT prevention.

Key words：TAT skin test;False positive;Standardized judge

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起肌痙攣的一種致死性感染。破傷風(fēng)感染可引起呼吸肌痙攣而導(dǎo)致窒息，因此感染后死亡率極高，其平均病死率為20%～30%，重癥患者病死率高達(dá)70%[1，2]。注射TAT是急性創(chuàng)傷患者預(yù)防感染破傷風(fēng)最有效、且經(jīng)濟(jì)價(jià)廉的途徑[3]。TAT是一種異性蛋白，具有抗原性，注射后可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，使用前需要做皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)，陰性方可進(jìn)行注射[1，4]。研究發(fā)現(xiàn)，臨床各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中TAT皮試陽性率有很大差異，我院為11.26%，而本市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中TAT皮試陽性率在60%～90%;此外，在本市外院行TAT皮試陽性患者于我院再次皮試時(shí)，80%以上均為陰性。TAT皮試假陽性反應(yīng)在各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中尤其基層醫(yī)院普遍存在，且人為誤判及操作不規(guī)范是最主要的因素。為了降低破傷風(fēng)皮試假陽性反應(yīng)，提高急診創(chuàng)傷患者接受TAT預(yù)防免疫率，本研究設(shè)計(jì)制作標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷器，并將其應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取本市5所二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年1～12月收治的4253例急診創(chuàng)傷患者，按就診時(shí)間將2017年1～6月就診的1986例急診創(chuàng)傷患者設(shè)為對(duì)照組，7～12月就診的2267例急診創(chuàng)傷患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡8～70歲;②前臂掌側(cè)皮膚完好，無瘢痕、無硬結(jié)，適宜進(jìn)行皮試操作;③語言表達(dá)準(zhǔn)確，感知正常，能準(zhǔn)確表達(dá)皮試后的皮膚感覺變化;④為非過敏體質(zhì)，24 h內(nèi)無飲酒史;排除不配合的患者。對(duì)照組中男性1382例，女性604例，年齡8～70歲，平均年齡（31.36±2.71）歲，實(shí)驗(yàn)組男性1568例，女性699例，年齡8～70歲，平均年齡（30.98±3.17）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2試劑與材料? TAT制劑為江西生物制品研究所生產(chǎn)的注射液（批號(hào)：20160946-4，規(guī)格：每支0.75 ml 含TAT1500 IU）;1 ml皮試注射器為四川雙陸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn);標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷工具為本團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)專利產(chǎn)品。

1.3方法

1.3.1標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷器的制作? TAT皮試判斷器分為兩部分，第一部分為判斷部分，采用透明塑料材質(zhì)制作，長方體，長72 mm，寬60 mm，厚2 mm;標(biāo)尺兩側(cè)的刻度以cm為單位，對(duì)應(yīng)刻度分別設(shè)計(jì)有直徑為1 cm、1.5 cm、4 cm的中空?qǐng)A;直徑1 cm的圓為測孔1，用于測量已做的皮丘大小，協(xié)助判斷已做的皮丘是否標(biāo)準(zhǔn);直徑1.5 cm的圓為測孔2，用于測量皮試時(shí)間到點(diǎn)的皮丘變化;直徑4 cm的圓為測孔3，用于測量皮試時(shí)間到點(diǎn)的紅暈偽足變化。由于透明材質(zhì)原理，超過測孔部分的皮丘或紅暈、偽足，操作者均能清晰觀察，以判斷陽性程度。第二部分為非透明的PVC材料制作，設(shè)計(jì)為中空的長方體，長118 mm，寬66 mm，厚5 mm，正面和背面分別附有陰性和陽性的皮丘圖例、文字，判斷標(biāo)準(zhǔn)引用《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第5版[5]判斷標(biāo)準(zhǔn)及皮試液規(guī)范配置簡易圖示流程;第一部分內(nèi)收于第二部分的中空位置，操作時(shí)輕拉“指扣”即可方便滑出，見圖1。

1.3.2皮試注射及結(jié)果觀察方法? 于外傷24 h內(nèi)注射TAT，均選用同一廠家、同一批號(hào)的TAT和注射器。實(shí)驗(yàn)組皮試前由操作者對(duì)患者按入選條件進(jìn)行評(píng)估及TAT預(yù)防意義的宣教與告知，按照標(biāo)準(zhǔn)流程規(guī)范配置TAT皮試液;皮內(nèi)注射0.1 ml（含15 U），以判斷器的測孔1對(duì)皮丘進(jìn)行測量，評(píng)價(jià)所做的皮丘是否符合規(guī)范大小?；颊哂谄ぴ囉^察區(qū)休息，20 min后由高年資護(hù)士與操作者一同以標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷器的測孔2對(duì)皮丘的變化進(jìn)行測量觀察，以測孔3對(duì)變化后的紅暈、偽足進(jìn)行測量觀察，兩者結(jié)合按《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第5版判斷標(biāo)準(zhǔn)綜合分析判定皮試結(jié)果。對(duì)照組由操作護(hù)士目測判定皮試結(jié)果，皮丘球或紅暈、偽足其中之一大于測孔或局部癢感或全身癥狀為陽性，小于測孔及無局部癢感及全身癥狀為陰性;超過測孔部分的皮丘或紅暈、偽足可通過測量器的透明區(qū)域清晰觀察判斷陽性的程度。

1.3.3安全注射? TAT皮試陰性患者按醫(yī)囑常規(guī)注射TAT，注射后觀察期發(fā)生過敏反應(yīng)病例，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均極少發(fā)生，但對(duì)照組TAT皮試陽性反應(yīng)高于實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組于皮試操作人員均與注射后12、24、48 h對(duì)接受TAT注射患者行電話隨訪;對(duì)于TAT皮試陽性患者遵循告知和患者自志愿原則，選擇TAT脫敏注射或注射破傷風(fēng)免疫球蛋白。

1.4評(píng)價(jià)方法? 統(tǒng)計(jì)兩組患者TAT皮試結(jié)果陽性率及TAT注射安全性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t 檢驗(yàn);偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，多組間比較用秩和檢驗(yàn)的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)），兩獨(dú)立樣本比較用 Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，行？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組皮試陽性率比較? 對(duì)照組TAT皮試陽性率高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。兩組注射TAT后發(fā)生過敏反應(yīng)發(fā)生病例極少，僅有4例皮疹反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組1例TAT皮試假陰性（典型陰性皮試）反應(yīng)發(fā)生過敏性休克，經(jīng)緊急搶救處理于30 min后病情緩解。

2.2兩組TAT注射安全性比較? 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生過敏反應(yīng)患者少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），見表2。其中對(duì)照組出現(xiàn)皮疹3例，休克1例;實(shí)驗(yàn)組皮疹1例，休克1例。

3討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015～2016年到我院行TAT注射的患者中TAT皮試陽性率為11.26%，而2017年5～7月到我市36家社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者中TAT皮試陽性率在60%～90%。此外，2015～2016年由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦到我院行TAT脫敏注射或注射破傷風(fēng)免疫球蛋白的986例TAT皮試陽性患者中，于我院行再次皮試時(shí)，TAT皮試結(jié)果80%以上均為陰性。上述數(shù)據(jù)表明，TAT皮試假陽性反應(yīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)種可能普遍存在。TAT假陽性反應(yīng)不僅大大降低了破傷風(fēng)抗毒素在預(yù)防破傷風(fēng)中的使用范圍，增加了患者注射破傷風(fēng)免疫球蛋白或行TAT脫敏治療的機(jī)會(huì)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重影響創(chuàng)傷人群對(duì)感染破傷風(fēng)的有效預(yù)防。

由于急診護(hù)理人力資源配置每年新進(jìn)、年輕化等特殊性以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理繼續(xù)教育有限等原因，導(dǎo)致從事急診護(hù)理工作的部分人群對(duì)于TAT規(guī)范注射的掌握比較欠缺，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)TAT皮試陽性反應(yīng)率嚴(yán)重居高，其中絕大部分是護(hù)理人員人為因素引起的假陽性反應(yīng)。導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)TAT皮試假陽性反應(yīng)的主要原因包括：①TAT皮試液配制不規(guī)范，按教科書提供的TAT制劑為1500 U/ml，配制的皮試液濃度為150 U/ml，而目前占據(jù)國內(nèi)80%使用量（四川省100%使用量）的江西生物制藥提供的TAT制劑為1500 U/0.75 ml，因此在配制皮試前應(yīng)先抽0.9%NS 0.25ml將TAT原液稀釋至1 ml即成1500 U/ml的標(biāo)準(zhǔn)制劑;但大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均未在操作前將原破傷風(fēng)制劑稀釋至標(biāo)準(zhǔn)制劑，導(dǎo)致皮試液濃度的偏大（>150 U/ml）。②皮試操作過程不規(guī)范，目前存在4種TAT皮試方案，并且每種皮試方案的皮試夜?jié)舛群推ぴ囈鹤⑷肓烤幸欢ú町悺２僮魅藛T在行TAT皮試時(shí)，沒有統(tǒng)一的皮試方案，包括皮試液的注入劑量、注入皮丘大小及觀察時(shí)間等，導(dǎo)致皮試結(jié)果出現(xiàn)差異。③TAT皮試判斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于皮丘大小陽性值的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要存在4種：皮丘比原皮丘增大、較原皮丘>1.0 cm、較原皮丘>1.5 cm以及皮丘未消失;對(duì)于紅暈偽足的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)主要存在3種：出現(xiàn)紅暈偽足、>2～3 cm、>5 cm。以上原因均為目前導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)TAT皮試假陽性反應(yīng)的主要原因。

本研究中的標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷器具備克服以上問題的多項(xiàng)功能：判斷器的3個(gè)不同作用的標(biāo)準(zhǔn)測孔為每一護(hù)理人員提供判斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可克服目測差異和護(hù)理人員個(gè)體判斷偏差;判斷器透明材質(zhì)設(shè)計(jì)為護(hù)理人員判斷陽性反應(yīng)提供了方便;判斷器外殼表面提供的TAT皮試典型圖例，可為護(hù)理人員判斷皮試提供參考，同時(shí)提供了規(guī)范的TAT皮試方案及TAT皮試液配制藥液抽吸流程。操作人員直接按照上面的流程和皮試液配制方法進(jìn)行操作，確保整個(gè)皮試過程的規(guī)范和統(tǒng)一。本研究結(jié)果表明：對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行TAT預(yù)防注射后皮試結(jié)果判定，其陽性反應(yīng)37.66%，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷器，其陽性率11.67%，兩組比較，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷器降低了TAT皮試假陽性反應(yīng)的效果，且不會(huì)增加患者出現(xiàn)皮疹、過敏反應(yīng)等情況的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，本研究通過設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化TAT皮試判斷器，將該工具應(yīng)用于本市二級(jí)及以上醫(yī)院，有助于降低了創(chuàng)傷患者TAT皮試假陽性率，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)TAT免疫率，降低患者注射破傷風(fēng)免疫球蛋白和進(jìn)行TAT脫敏治療的幾率，節(jié)約了醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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收稿日期：2019-09-18;修回日期：2019-10-30

編輯/王朵梅