緊急氣道吸引導(dǎo)管引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒盲探氣管插管1例

劉斌 陸曉剛 李忠全 萇彩霞 施炯華

關(guān)鍵詞：緊急氣道;吸引導(dǎo)管引導(dǎo);經(jīng)鼻清醒氣管插管

中圖分類號(hào)：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.062

文章編號(hào)：1006-1959（2020）20-0191-02

1臨床資料

患者，男，23歲，體重55 kg，雙下頜骨折+第一骶椎椎體骨折+右股骨骨折內(nèi)固定術(shù)1年后擬在全身麻醉下行多顆牙拔除+左側(cè)外耳道擴(kuò)張術(shù)。因?yàn)殡p下頜骨折內(nèi)固定術(shù)后患者張囗度小于2 cm，顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度小，屬緊急氣道[1]。麻醉方式擬定為經(jīng)鼻清醒氣管插管+靜吸復(fù)合全身麻醉，此麻醉經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，明確告知患者、家屬麻醉風(fēng)險(xiǎn)和具體方法，征求患者同意并配合，簽署知情同意書(shū)。

術(shù)晨除備常規(guī)麻醉設(shè)備、物品及藥品外，備吸引導(dǎo)管（駝人雙腔氣管插管配件）1根，一次性注射器針頭（環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表麻時(shí)用）1根?；颊呷胧液藢?duì)無(wú)誤，開(kāi)通左上肢靜脈，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20163223，規(guī)格：1 mg/ml）1 mg、枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H42022076，規(guī)格：0.1 mg/2 ml）0.05 mg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H10980026，規(guī)格：2 mg/2 ml）2 mg。表麻方法：鼻咽黏膜使用2%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H41023667，規(guī)格：0.1 g/5 ml）加1%麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H21022412，規(guī)格：30 mg/1 ml）混合液紗布填塞法2次進(jìn)行表麻;口咽部、舌根等部位使用咽喉噴霧器用2%利多卡因噴霧3次，每次噴霧后囑患者將局麻藥液含在口中2～3 min后才能吐出;氣管內(nèi)表麻采用解剖定位法環(huán)甲膜穿刺術(shù)，以一次性注射器針頭（帶延長(zhǎng)管）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，遇突破感時(shí)停止，以延長(zhǎng)管中液平隨呼吸波動(dòng)的情況判定針尖是否已進(jìn)入氣管，確定環(huán)甲膜穿成功后，在患者吸氣末向氣管隆突側(cè)注入2%利多卡因3 ml，囑患者盡力咳嗽以充分表麻。待表麻充分后，用6.5號(hào)加強(qiáng)型導(dǎo)管（駝人）經(jīng)通暢的左側(cè)鼻孔置入，以導(dǎo)管末端呼吸氣流變化判斷導(dǎo)管位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端接近聲門時(shí)停止送管，然后沿氣管導(dǎo)管內(nèi)插入吸引導(dǎo)管（接吸引器），以吸引器氣流聲音變化判斷吸引導(dǎo)管位置，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)氣管導(dǎo)管前端，接近聲門時(shí)囑患者深吸氣，在氣管導(dǎo)管的引導(dǎo)下吸引導(dǎo)管順利置入氣管，確認(rèn)吸引導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)后，囑患者深吸氣的同時(shí)以吸引導(dǎo)管為引導(dǎo)推送氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管，確認(rèn)導(dǎo)管到位，拔除吸引導(dǎo)管，接麻醉機(jī)，麻醉誘導(dǎo)后靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)畢待患者完全清醒，順利拔管安送病房。

2討論

困難氣道是指具專業(yè)訓(xùn)練5年以上的臨床麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管內(nèi)插管時(shí)遇到困難、或者兩者兼有的臨床情況。有面罩通氣困難者為緊急氣道[1]，緊急氣道是一種無(wú)法獲得有效氧合的困難氣道，在麻醉狀態(tài)下患者極易陷入嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。如患者既有面罩通氣困難又無(wú)法氣管插管，此種情況極其危險(xiǎn)往往可引起嚴(yán)重不良后果甚至導(dǎo)致死亡[1，2]。此類緊急氣道雖然少見(jiàn)，卻是麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的主要原因[1]。困難氣道的管理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)，30%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥（腦損傷、呼吸心搏驟停、不必要的氣管切開(kāi)以及氣道損傷等）往往都是由氣道管理不當(dāng)引起的。按照困難氣道處理原則，有準(zhǔn)備、有步驟地預(yù)防和處理，將增加患者的安全性，有效的避免緊急氣道的發(fā)生。有的作者認(rèn)為，在鎮(zhèn)靜+表麻或淺全麻保留自主呼吸的麻醉方式下，均可從容的完成緊急氣道的氣管插管操作[3]。

緊急氣道處理流程強(qiáng)調(diào)麻醉前應(yīng)通過(guò)病史、體檢、輔助檢查進(jìn)行充分的術(shù)前氣道評(píng)估;對(duì)已知的困難氣道患者，先應(yīng)判斷困難氣道類型，并選擇合理的麻醉誘導(dǎo)及氣道處理方式;對(duì)于術(shù)前評(píng)估有通氣困難，但無(wú)插管困難患者可在充分預(yù)充氧的基礎(chǔ)上，采用在序貫誘導(dǎo)的方法，首選可視喉鏡或者最熟悉的插管工具以保證成功插管;如插管失敗則應(yīng)立即施行面罩通氣，如面罩通氣失敗，則應(yīng)立即使用氣道通氣工具，保證患者氧合才是關(guān)鍵，最后才需考慮如何讓患者安全完成手術(shù)的問(wèn)題;如患者處于“既不能插管、又無(wú)法通氣的情況”時(shí)則需果斷建立緊急有創(chuàng)氣道通氣;改良版面罩通氣分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)更有利于盡早診斷及啟動(dòng)緊急氣道處理程序;同時(shí)還放寬了"緊急氣道"的定義，認(rèn)為只要存在困難面罩通氣即屬緊急氣道，應(yīng)更早啟動(dòng)緊急氣道處理方案;指南還降低了困難氣道評(píng)估檢查的適應(yīng)癥，認(rèn)為除了超聲、X線、CT和MRI等檢查外，有必要時(shí)還可進(jìn)行可視喉鏡、可視插管軟鏡等檢查，以確保在充分了解氣道情況的基礎(chǔ)上在進(jìn)行相應(yīng)的麻醉前準(zhǔn)備。

本例患者男性、既往體健，因外傷后雙下頜骨折+第一骶椎椎體骨折+右股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后一年，由于患者雙下頜骨折內(nèi)固定術(shù)后，氣道方面存在以下問(wèn)題：患者下頜變形，導(dǎo)致雙側(cè)上下磨牙之間咬合過(guò)緊;并且顳下頜關(guān)節(jié)機(jī)械性梗阻，患者張口小于2 cm、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)性差，關(guān)節(jié)僵硬、彈性小。本次手術(shù)為“多顆牙拔除+左側(cè)外耳道擴(kuò)張術(shù)”目的就是拔出患者雙側(cè)的上下磨牙，解決患者張口困難的問(wèn)題。本例患者在氣道方面病理改變導(dǎo)致了氣道處理的幾個(gè)難點(diǎn)：①首先患者下頜骨折手術(shù)后的病理改變，導(dǎo)致了患者下頜上提困難、聲門無(wú)法打開(kāi)，必定會(huì)導(dǎo)致困難面罩通氣及困難聲門上氣道通氣;②患者開(kāi)口小于2 cm所有的聲門上氣道工具均無(wú)法置入;③由于患者張口困難，并且是口腔手術(shù)，只能選擇經(jīng)鼻氣管插管。所以本病例屬于無(wú)法面罩通氣也不能氣管插管的緊急氣道，禁忌全麻醉誘導(dǎo)氣管插管，聲門上氣道工具、纖維支氣管鏡皆非本病例的適應(yīng)癥[1]，經(jīng)鼻盲探清醒氣管插管是最合理的插管方法，也是口腔頜面外科氣管插管[4]的首選方法。從病史來(lái)看患者既往無(wú)氣道手術(shù)史、無(wú)氣道放療等呼吸道梗阻病史，經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)沒(méi)有困難。但經(jīng)鼻盲探氣管插管往往用時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，且本例患者無(wú)法使用喉鏡、插管鉗等工具輔助氣管插管，必定會(huì)導(dǎo)致插管時(shí)間延長(zhǎng);另外經(jīng)鼻盲探氣管插管失敗率較高[4]，有時(shí)需要多次嘗試插管才能成功，導(dǎo)致患者對(duì)氣管插管的反感，產(chǎn)生抵觸情緒，導(dǎo)致術(shù)后不良記憶;另外經(jīng)鼻盲探氣管插管會(huì)導(dǎo)致會(huì)仄、口咽、聲門、及喉咽部粘膜的損傷、咽后壁裂傷、術(shù)后咽痛、感染等情況。

本病例患者屬緊急氣道，麻醉方式擬定為鎮(zhèn)靜+表麻、插管方式擬定為清醒盲探氣管插管，患者入室后首先靜脈用藥，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液以減少呼吸道分泌物;小劑量的枸櫞酸芬太尼+咪達(dá)唑侖復(fù)合運(yùn)用以使患者適度鎮(zhèn)靜、減輕焦慮、增加氣管插管的耐受性，同時(shí)讓患者保持清醒，利于插管過(guò)程中能夠很好的配合。表麻藥以2%利多卡因?yàn)橹鳎瑸楸ＷC表面麻醉的效果，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行表麻，因?yàn)槌浞滞晟频谋砻媛樽硎乔逍巡骞艿谋貍錀l件[3，5，6]，表麻時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制局麻藥用量，為避免局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生，用藥量應(yīng)小于5 mg/kg。當(dāng)藥物起效后我們首先采取盲探插管的方式將氣管導(dǎo)管經(jīng)通暢的左側(cè)鼻孔置入，導(dǎo)管置入20 cm左右時(shí)，氣管尖端已經(jīng)接近聲門，通過(guò)調(diào)整頭和導(dǎo)管位置，使氣管導(dǎo)管末端呼吸氣流最大，此時(shí)我們判斷氣管導(dǎo)管尖端最接近聲門，之后沿氣管導(dǎo)管內(nèi)插入吸引導(dǎo)管（接吸引器），以吸引器氣流聲音變化判斷吸引導(dǎo)管尖端的位置，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)氣管導(dǎo)管尖端時(shí)時(shí)囑患者深吸氣，在氣管導(dǎo)管的引導(dǎo)下吸引導(dǎo)管順利置入氣管，確認(rèn)吸引導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)后，在患者深吸氣的同時(shí)以吸引導(dǎo)管為引導(dǎo)將氣管導(dǎo)管順利推送入氣管，完成插管操作。在本例氣管插管中我們運(yùn)用吸引導(dǎo)管外徑細(xì)易于通過(guò)狹窄聲門、并且吸引導(dǎo)管有一定的硬度足夠引導(dǎo)氣管導(dǎo)管順利進(jìn)入氣管的特點(diǎn)，通過(guò)吸引導(dǎo)管的引導(dǎo)使氣管導(dǎo)管順利置入氣管，一次性完成氣管插管操作。在整個(gè)插管的過(guò)程中，患者一直保持自主呼吸，吸引導(dǎo)管的置入不會(huì)阻塞患者呼吸道，另外患者狀態(tài)清醒合作，操作過(guò)程無(wú)不適的感覺(jué)，氣管導(dǎo)管置入氣管后患者還可點(diǎn)頭示意?？偟目磥?lái)在充分局麻加靜脈鎮(zhèn)靜的作用下，患者可明顯的耐受氣管插管，配合情況良好，同時(shí)由于采用了吸引導(dǎo)管引導(dǎo)的方法，使氣管插管時(shí)間明顯的縮短，從吸引導(dǎo)管進(jìn)入氣管到氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管用時(shí)少于10 s，術(shù)后隨訪患者無(wú)任何不良記憶。避免了因盲探插管可能造成的并發(fā)癥及不良后果[7]。本法操作簡(jiǎn)便，所需設(shè)備簡(jiǎn)易，為基層醫(yī)院處理困難氣道和緊急情況下處理困難氣道提供了一種思路，對(duì)醫(yī)療設(shè)備開(kāi)發(fā)也有一定幫助。方法有效，切實(shí)可行，臨床可進(jìn)一步深入研究探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[2]馬武華，鄧曉明，左明章，等.困難氣道管理指南·中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[3]董航，李霞.右美托咪定復(fù)合利多卡因霧化吸入用于經(jīng)鼻清醒氣管插管[J].武警醫(yī)學(xué)，2015，26（11）：1105-1110.

[4]彭健泓，廖榮宗，余建華，等.盲探氣管插管裝置在口腔頜面骨折手術(shù)麻醉經(jīng)鼻氣管插管的意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（23）：3474-3476.

[5]高友光，林財(cái)珠，林獻(xiàn)忠，等.氣道表面麻醉管用于纖維支氣管鏡內(nèi)鏡通路表面麻醉的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（12）：1472-1475.

[6]周臣，思永玉，廖庚進(jìn)，等.超聲霧化聯(lián)合纖支鏡表麻用于清醒氣管插管的臨床觀察[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（7）：89-92.

[7]錢文明，張曉群，汪允珍，等.視頻喉鏡與普通喉鏡用于鼾癥患者經(jīng)鼻氣管插管的比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（19）：2817-2818.

收稿日期：2019-11-12;修回日期：2019-11-20

編輯/王朵梅