鼻內(nèi)窺鏡鼻竇開放手術中切除與保留中鼻甲對手術效果的影響

陳煒 周林路 葉剛 張莉

摘要：目的? 觀察鼻內(nèi)窺鏡鼻竇開放手術中鼻甲不同的處理方式對手術效果的影響。方法? 選取2018年1～12月在樂山市人民醫(yī)院診斷為慢性鼻-鼻竇炎的165例（232側）患者，采用隨機數(shù)字表法分為保留中鼻甲組82例和切除中鼻甲組83例，術后隨訪6個月以上，采用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分法，視覺模擬量表（VAS）評分和鼻腔鼻竇結局測試-20中文版（SNOT-20CV）比較兩組的療效。結果? 保留中鼻甲組手術治療總有效率86.58%，切除中鼻甲組手術治療總有效率83.13%，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術后VAS評分、SNOT-20CV評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論? 鼻內(nèi)窺鏡鼻竇開放手術中切除與保留中鼻甲兩種不同術式對患者的治療效果的影響無明顯差異，提示切除大部分中鼻甲并不會降低手術療效及患者主觀癥狀，臨床工作中應該根據(jù)患者的具體情況對中鼻甲進行處理，盡可能切除中鼻甲的病變組織，解除中鼻道阻塞因素，提高手術效果。

關鍵詞：慢性鼻-鼻竇炎;中鼻甲;鼻內(nèi)鏡手術

中圖分類號：R765.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.023

文章編號：1006-1959（2020）20-0083-03

Effect of Removal and Preservation of Middle Turbinate During Open Sinus Surgery

Under Nasal Endoscopic Sinus Surgery

CHEN Wei，ZHOU Lin-lu，YE Gang，ZHANG Li

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Leshan People's Hospital，Leshan 614000，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To observe the effect of different treatments of the turbinate in the open sinus surgery under nasal endoscopic sinus surgery. Methods? 165 patients （232 sides） diagnosed with chronic rhinosinusitis in Leshan People's Hospital from January to December 2018 were selected and divided into 82 cases in the middle turbinate retention group and 83 cases in the middle turbinate removal group by random number table method. Follow-up for more than 6 months after operation， Lund-Kennedy nasal endoscopy score， visual analog scale （VAS） score and nasal cavity and sinus outcome test-20 Chinese version （SNOT-20CV） were used to compare the efficacy of the two groups.Results? The total effective rate of surgical treatment in the middle turbinate-preserving group was 86.58%， and the total effective rate of surgical treatment in the middle turbinate-removing group was 83.13%，there was no significant difference in curative effect between the two groups （P>0.05）. The postoperative VAS score and SNOT-20CV of the two groups the score comparison showed no statistically significant difference （P>0.05）.Conclusion? There was no significant difference in the effect of the two different surgical methods of removal and preservation of the middle turbinate during open sinus surgery under nasal endoscopic sinus surgery. It suggested that removing most of the middle turbinate would not reduce the surgical efficacy and subjective symptoms of patients. The middle turbinate should be treated according to the specific conditions of the patient， and the diseased tissue of the middle turbinate should be removed as much as possible to remove the obstructive factors of the middle nasal passage and improve the surgical effect.

Key words：Chronic rhinosinusitis;Middle turbinate;Endoscopic sinus surgery

慢性鼻-鼻竇炎（chronic sinusitis，CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見的慢性炎性病變，我國患病率約為2%～8%[1]。對于藥物保守治療無效的慢性鼻-鼻竇炎，功能性鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）是目前主要的治療手段，需要手術的慢性鼻-鼻竇炎患者絕大多數(shù)存在竇口鼻道復合體（ostiomeatalcomplex，OMC）的解剖結構異常，其中以中鼻甲及鉤突的解剖異常為主。因此，對中鼻甲的合理處理是鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放手術的重要目標，但目前國內(nèi)外學術界對于術中是否保留中鼻甲存在較大的爭議，主張保留中鼻甲的學者們認為中鼻甲具有纖毛運輸，屏障等生理功能[2]，過多切除可能導致鼻腔過度通氣，嗅覺下降，另外還使鼻腔失去重要的解剖標志，增加修正手術的難度[3]。而主張切除中鼻甲的學者們則認為應該切除中鼻甲以減少鼻腔粘連和狹窄的發(fā)生[4]。本研究旨在比較鼻內(nèi)窺鏡鼻竇開放手術中保留和切除中鼻甲兩種不同術式對手術效果影響的差異，為鼻內(nèi)鏡手術中中鼻甲的合理處理方式提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年1～12月在樂山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的根據(jù)中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）標準[5]診斷為慢性鼻-鼻竇炎患者165例（232側），男70例，女95例;年齡21～81歲，平均年齡（48.62±15.34）歲;均為初次手術。其中慢性鼻-鼻竇炎不伴息肉（CRSsNP）135例（190側），慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）30例（42側），合并需要處理的鼻中隔偏曲26例。將165例患者隨機分為兩組，即保留中鼻甲組和切除中鼻甲組。保留中鼻甲組82例，男36例，女46例;年齡22～77歲，平均年齡（46.52±12.43）歲;CRSsNP 67例，CRSwNP 15例，合并需要處理的鼻中隔偏曲11例。切除中鼻甲組83例，男34例，女49例;年齡21～81歲，平均年齡（49.10±13.64）歲;CRSsNP67例，CRSwNP15例，合并需要處理的鼻中隔偏曲15例。兩組性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1術前準備? 患者按鼻內(nèi)窺鏡鼻竇開放手術圍手術期處理原則行術前準備，術前口服抗菌藥物1周，使用鼻內(nèi)激素噴鼻，對于CRSwNP的患者術前口服激素1周。入院后按慢性鼻-鼻竇炎手術的臨床路徑要求，完善血尿常規(guī)，凝血檢測，肝腎功，輸血前檢查，胸片，心電圖，鼻竇CT（冠狀位+軸位），嗅覺評估等常規(guī)檢查。按指南根據(jù)鼻竇CT采用Lund-Mackay評分法[5]對患者進行術前客觀病情評估，見表1。

1.2.2術中及術后處理? 所有患者完善術前檢查，無手術禁忌證，均在全麻下行鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開放術，CRSwNP的患者同時行鼻息肉切除術，術后標本病理檢查均證實為息肉，伴有鼻中隔偏曲且影響中鼻道引流的患者同時行鼻中隔成形術。保留中鼻甲組的患者只切除中鼻甲確切的息肉樣變組織，對于泡性中鼻甲和中鼻甲明顯肥大患者，切除中鼻甲外側面部分，盡量保留中鼻甲鼻中隔側的黏膜完整。切除中鼻甲的患者術中常規(guī)切除包括中鼻甲中部及下部，及其附著的病變組織，僅保留中鼻甲根部作為解剖標志。術后常規(guī)給予抗生素使用至術后48 h，并抽取鼻腔填塞物，所有患者均順利出院，術后1周開始行生理鹽水鼻腔沖洗，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻，術后第15天開始對術腔進行復查，隨訪間隔時間根據(jù)患者個體情況差異化制定，術后6個月評定手術療效。

1.2.3療效評定標準? 采用客觀療效評定和主觀評定結合的方式，以中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）為療效評定標準[5]，以鼻內(nèi)鏡檢查量化評估，采用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分法行客觀療效評定，將患者分為病情完全控制，病情部分控制和病情未控制，病情完全控制和病情部分控制患者歸為治療有效患者，統(tǒng)計手術有效率，病情未控制患者歸為治療無效患者。以視覺模擬量表（VAS）評分和鼻腔鼻竇結局測試-20（SNOT-20）中文版[6]評分為患者治療前后主觀癥狀評分，分別統(tǒng)計其術前術后評分的差異。

1.3統(tǒng)計學方法? 計量資料使用（x±s）表示，計數(shù)資料使用（n）和（%）表示，行？字2檢驗，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術中開放鼻竇范圍的情況比較? 165例（232側）患者均順利接受手術，保留中鼻甲組單竇15例，多竇56例，全組鼻竇11例;切除中鼻甲組單竇18例，多竇52例，全組鼻竇13例，兩組手術中開放鼻竇范圍比較，差異無統(tǒng)計學意義（？字2=0.495，P>0.05）。

2.2手術療效評價? 所有患者在術中術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，全部患者完成6個月以上時間的隨訪。在隨訪過程中，保留中鼻甲組18例（23側）出現(xiàn)中鼻道粘連，中鼻甲與鼻中隔粘連的情況，經(jīng)過分離粘連等處理后15例（20側）恢復正常。切除中鼻甲組僅有5例（7側）患者發(fā)生鼻腔粘連，經(jīng)過處理全部恢復正常。出現(xiàn)明顯肉芽組織增生，囊泡，復發(fā)息肉的情況：保留中鼻甲組25例（32側），切除中鼻甲組28例（33側），經(jīng)過清理，鼻內(nèi)激素噴鼻等處理后，保留中鼻甲組23例（30側）恢復正常，切除中鼻甲組25例（29側）恢復正常。術后6個月根據(jù)Lund-Kennedy評分法評估手術效果，保留中鼻甲組治療有效71例、病情未控制11例，總有效率為86.58%;切除中鼻甲組治療有效69例，病情未控制14例，總有效率為83.13%，兩組手術效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（？字2=0.332，P>0.05）。

2.3主觀癥狀的改善情況? SNOT-20調查提示：保留中鼻甲組患者最重要的5項癥狀為需要擤鼻涕、流清鼻涕、鼻涕倒流（咽喉）、頭昏、感覺不安或難堪;切除中鼻甲組患者最重要的5項癥狀為需要擤鼻涕、流膿鼻涕、鼻涕倒流（咽喉）、頭面部疼痛或壓迫感、感覺不安或難堪。兩組、癥狀在術后均得到明顯改善，但是兩組術后VAS、SNOT-20評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

中鼻甲是鼻腔結構的重要組成部分，是篩竇內(nèi)側壁的標志，具有嗅覺，免疫等多種生理功能。但是，中鼻甲位于竇口鼻道復合體（OMC）的門戶，是感染或炎性反應的核心區(qū)域，OMC區(qū)域的解剖結構變異在慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病中起到重要的作用，與鼻竇炎發(fā)病有明顯的相關性[7]，中鼻甲的解剖結構變異，特別是靠近鼻竇開口處的過度氣化和反向偏曲影響前組鼻竇的通氣和引流，是慢性鼻竇炎的發(fā)病原因之一。因此，在鼻內(nèi)鏡手術中如何正確地處理中鼻甲對于慢性鼻-鼻竇炎患者的術后療效非常重要，國內(nèi)外學者在如何處理中鼻甲這方面也一直存在較大的爭議。Pinther S等[8]通過一項對鼻內(nèi)窺鏡鼻竇開放手術中切除中鼻甲的患者術中術后發(fā)生腦脊液鼻漏，需要再次手術干預的鼻出血，額竇竇口狹窄等并發(fā)癥的觀察研究發(fā)現(xiàn)在內(nèi)鏡手術中同時切除中鼻甲引起并發(fā)癥的發(fā)生率非常小，而且疾病復發(fā)率和需要再次手術率明顯減少，認為可以在手術中切除中鼻甲。而Hudon MA等[9]通過一項鼻內(nèi)鏡手術中切除中鼻甲和保留中鼻甲的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡手術中常規(guī)行中鼻甲切除并不能提高手術的客觀療效，不建議常規(guī)切除中鼻甲。國內(nèi)學者趙春雷等[10]通過對照研究也認為對中鼻甲予以保留有利于鼻腔術后正常功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，建議應對中鼻甲盡量予以保留。

本研究結果顯示，切除和保留中鼻甲兩種手術方式客觀療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示中鼻甲的保留并不能對手術效果起到?jīng)Q定性的意義，臨床不應過度追求完全切除或完全保留中鼻甲，近年來，隨著學科的發(fā)展和深入研究，對于中鼻甲的處理已從以前的要么切除要么保留的單一處理方式向既能保留中鼻甲黏膜功能又能通暢引流鼻道的多元化處理方式發(fā)展[11]，對于合并鼻息肉，哮喘，以嗜酸性粒細胞增多為主的炎癥反應，中鼻甲明顯息肉樣變已經(jīng)失去正常結構的患者應該盡量完全切除中鼻甲，只保留根部作為解剖標志，對于中鼻甲黏膜正常，骨質結構呈泡性改變，反向彎曲或明顯增生肥大的患者，建議行中鼻甲成形術，或行黏膜下骨質切除，盡量保留中鼻甲前端及內(nèi)側面黏膜。本研究兩組術后主觀癥狀都得到明顯改善，但兩組主觀癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開放手術都是治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段，都能改善患者的主觀癥狀，但是切除或保留中鼻甲不影響主觀療效。而且本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，保留中鼻甲組發(fā)生鼻腔粘連的情況多于切除中鼻甲組，且經(jīng)過對癥處理后恢復的情況也較切除中鼻甲組略差，說明保留中鼻甲會增加鼻腔粘連的風險，卻不能提高手術療效，故對于中鼻道引流不通暢的情況下不建議過度保留中鼻甲。

慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病機制復雜，影響其手術療效的因素很多，正確處理中鼻甲只是其中的一個重要因素。臨床應在臨床表型和內(nèi)在型分型的基礎上實現(xiàn)精準治療，對患者細化分類，再針對每類患者提出更有針對性的特異性治療措施。本研究認為對于鼻內(nèi)鏡手術中中鼻甲的切除或保留，應根據(jù)患者的具體情況個體化治療。

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收稿日期：2020-01-05;修回日期：2020-01-19

編輯/馮清亮