mPCNL與RPLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效及安全性的Meta分析

呼廷輝 王穎 蔡濤 崔曙 鄔韜

摘要：目的? 系統(tǒng)評價微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）與經(jīng)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RPLU）治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效及安全性。方法? 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM數(shù)據(jù)庫、WangFang數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，搜集mPCNL與RPLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效及安全性的隨機對照試驗（RCT），檢索時間為建庫至2019年10月。由2名研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價納入研究的偏倚風(fēng)險后，采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果? 共納入9篇RCT，包括2篇英文及7篇中文RCT，共納入1192例患者。Meta分析顯示：RPLU術(shù)后3 d結(jié)石清除率（RR=0.97，95%CI：0.94～1.00）、術(shù)中失血量（MD=39.32，95%CI：5.57～73.08）、術(shù)后發(fā)熱率（RR=2.24，95%CI：1.14～4.41）及術(shù)后出血發(fā)生率（RR=5.63，95%CI：1.36～23.24）均優(yōu)于mPCNL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;mPCNL與RPLU在手術(shù)時間（MD=-5.74，95%CI：-16.90～5.42）、術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄率（RR=2.76，95%CI：0.69～11.06）方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 與mPCNL比較，RPLU為治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的一種相對安全、有效的術(shù)式，可作為治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的優(yōu)選術(shù)式。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);經(jīng)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

中圖分類號：R693+.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.017

文章編號：1006-1959（2020）20-0060-06

Meta-analysis of the Efficacy and Safety of mPCNL and RPLU in the Treatment

of Upper Ureteral Incarcerated Calculi

HU Ting-hui1，WANG Ying2，CAI Tao1，CUI Shu1，WU Tao1

（1.Department of Urology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong637000，Sichuan，China;

2.the First People's Hospital of Yibin City，Yibin644000，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To systematically evaluate the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （mPCNL） and retroperitoneal laparoscopic ureterectomy （RPLU） in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi.Methods? Computer searched PubMed， EMbase， The Cochrane Library， CBM database， WangFang database， CNKI database and Weipu database， and collected randomized controlled trials （RCT） on the efficacy and safety of mPCNL and RPLU in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi. The search time was from the establishment of the database to October 2019. After two researchers independently screened the literature， extracted data and evaluated the risk of bias in the included studies， the Review Manager 5.3 software was used for Meta analysis.Results? A total of 9 RCTs were included， including 2 English and 7 Chinese RCTs， and a total of 1192 patients were enrolled. Meta-analysis shows： 3 d stone clearance rate after RPLU（RR=0.97， 95%CI： 0.94～1.00）， intraoperative blood loss （MD=39.32， 95%CI： 5.57～73.08）， postoperative fever rate （RR=2.24， 95%CI： 1.14～4.41） and the incidence of postoperative bleeding （RR=5.63， 95%CI： 1.36～23.24） was better than mPCNL， the difference was statistically significant （P<0.05）; mPCNL and RPLU were in operation time （MD=-5.74， 95%CI： -16.90～5.42） and the rate of postoperative secondary ureteral stenosis （RR=2.76， 95%CI： 0.69-11.06）， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? Compared with mPCNL， RPLU was a relatively safe and effective procedure for the treatment of upper ureteral incarcerated calculi， and it could be used as the optimal procedure for upper ureteral incarcerated calculi.

Key words：Ureteral stones;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Retroperitoneal laparoscopic ureterectomy

泌尿系結(jié)石發(fā)病率目前呈逐年上升趨勢，目前已成為泌尿外科最常見疾病之一[1]，且由于輸尿管三處生理性狹窄的存在導(dǎo)致大負(fù)荷結(jié)石易于此處嵌頓，若處理不及時、不恰當(dāng)可導(dǎo)致尿路感染、輸尿管息肉形成、腎積水、腎功能受損等并發(fā)癥[2，3]。目前針對輸尿管上段嵌頓結(jié)石常使用體外沖擊波碎石術(shù)（EWSL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（LU）、經(jīng)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RPLU）等手術(shù)方式，各治療方案的療效及安全性也不盡相同，其中mPCNL以及RPLU兩種術(shù)式近年來其因其高結(jié)石清除率、低創(chuàng)傷率而得到普遍應(yīng)用[4，5]。雖然國內(nèi)外學(xué)者對兩術(shù)式在治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的選擇上已進(jìn)行多項臨床研究，但其結(jié)論尚存在爭議，故本研究就兩種術(shù)式對治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的有效性及安全性作一Meta分析，以期為臨床醫(yī)師的治療決策提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源? 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、WangFang數(shù)據(jù)庫和CNKI數(shù)據(jù)庫，搜集mPCNL與經(jīng)RPLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效及安全性的RCT，檢索時限為建庫至2020年1月。檢索詞包括：輸尿管結(jié)石、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等及其相對應(yīng)英文檢索詞。同時對已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩查，以期面檢索并納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 本文涉及的方法學(xué)均依據(jù)PRISMA[6]完成。

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究類型為隨機對照試驗，無論其是否進(jìn)行盲法或分配隱藏;②研究對象為臨床確診的單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，其經(jīng)影像學(xué)檢查明確單側(cè)輸尿管結(jié)石停留于第4腰椎橫突以上同一位置時間≥1個月，合并患側(cè)腎中度及中度以上積水[2，7，8];③干預(yù)措施為試驗組采用RPLU治療，對照組采用mPCNL治療;④結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后3 d結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后出血、術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄）。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? 文獻(xiàn)涉及以下患者的：①患側(cè)輸尿管存在既往手術(shù)治療史;②同時合并急性泌尿系感染、腎功能異常、患側(cè)輸尿管狹窄或解剖異常、孤立腎;③患側(cè)同時存在腎結(jié)石且需同時行輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石手術(shù)治療;④高血壓、心臟病、凝血功能障礙等無法耐受、進(jìn)行手術(shù)治療;⑤孕婦。同時排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)和語言類別非中英文的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取? 由2名研究者根據(jù)預(yù)先制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀題目，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。在篩選文獻(xiàn)及提取數(shù)據(jù)過程中若存在分歧，則通過討論或邀請第三位研究者協(xié)商解決。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息：研究題目及其第一作者;②樣本量、性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石嵌頓時間等研究對象的基線特征;③偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素;④所需結(jié)局指標(biāo)及其結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4偏倚風(fēng)險評估? 由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析? 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)性資料采用均數(shù)差（MD）及其95%可信區(qū)間（95%CI）表示;二分類資料采用相對危險度（RR）及其95%CI表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用？字2檢驗分析，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究之間異質(zhì)性較低（P≥0.10，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型（FEM）分析;若各研究之間異質(zhì)性較高（P<0.01，I2>50%），重新核對數(shù)據(jù)，排除人為原因產(chǎn)生的異質(zhì)性，然后使用亞組分析和敏感性分析尋找異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，盡可能的去除異質(zhì)性;若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則使用隨機效應(yīng)模型（REM）分析數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果? 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)844篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入9個RCT[8-16]，7篇中文文獻(xiàn)[9-13，15，16]，2篇英文文獻(xiàn)[8，14]，共包括1192例患者，其中接受mPCNL治療609例，接受RPLU治療583例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價見圖2，納入文獻(xiàn)的基本信息及基線特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后3 d結(jié)石清除率比較? 共8篇文獻(xiàn)[8-14，16]報告了術(shù)后3 d結(jié)石清除率，包括1059例患者。8篇文獻(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=54%，P=0.03），進(jìn)行敏感性分析，剔除1篇文獻(xiàn)[13]后，共737例患者，7篇文獻(xiàn)無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.92），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，RPLU術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于mPCNL術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.97，95%CI：0.94～1.00，P=0.03），見圖3。

2.2.2手術(shù)時間比較? 共9篇文獻(xiàn)[8-16]對手術(shù)時間進(jìn)行了比較，包括1173例患者。9篇文獻(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=97%，P<0.00001），敏感性分析不能消除異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩術(shù)式手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-5.74，95%CI：-16.90～5.42），P=0.31），見圖4。

2.2.3術(shù)中出血量比較? 共4篇文獻(xiàn)[9，13，15，16]對術(shù)中出血量進(jìn)行了比較，包括616例患者。4篇文獻(xiàn)存在質(zhì)性（I2=100%，P<0.00001），敏感性分析不能消除異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，mPCNL術(shù)失血量多于RPLU術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=39.32，95%CI：5.57～73.08，P=0.02），見圖4。

2.2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 分別有6篇[8-10， 12-14]、4篇[9， 13-15]、7篇文獻(xiàn)[8-10，12，14-16]對兩術(shù)式的術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后出血率、術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄率進(jìn)行了比較，3個術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)涉及的文獻(xiàn)均無異質(zhì)性[（I2=19%，P=0.29）、（I2=0%，P=0.77）、（I2=0%，P=1.00）]，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，mPCNL術(shù)后發(fā)熱率、出血率均高于RPLU術(shù)[RR=2.24，95%CI：1.14～4.41;RR=5.63，95%CI：1.36～23.24]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而兩術(shù)式術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=2.76，95%CI：0.69～11.06，P=0.15），見圖5。

3討論

在各種治療方式中，URL治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石存在由輸尿管扭曲、狹窄所致的進(jìn)鏡困難[19]，以及在碎石過程中出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂，增加手術(shù)難度及增加二次手術(shù)幾率的問題[19]。mPCNL自被應(yīng)用以來，不斷在PCNL基礎(chǔ)上進(jìn)行革新、改進(jìn)，已成為治療成功率及結(jié)石取凈率更高、出血及腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥率更低[21]的治療方式。相對于LU，RPLU具有對腹腔臟器影響小、術(shù)中術(shù)后腸道相關(guān)合并癥風(fēng)險低、適用于腹腔既往手術(shù)史或腹腔感染致腹腔粘連嚴(yán)重?zé)o法行LU等優(yōu)點[22]。mPCNL以及RPLU均有結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥相對較低的優(yōu)點[23]，故本研究對此兩種術(shù)式進(jìn)行Meta分析以對兩術(shù)式在輸尿管上段嵌頓結(jié)石的治療進(jìn)行比較。

結(jié)石清除率是評價碎石取石手術(shù)療效的一項重要參數(shù)。相比于URL需逆行進(jìn)入輸尿管達(dá)結(jié)石處、部分結(jié)石碎片需經(jīng)術(shù)后尿液沖刷自行排出體外，增加結(jié)石再次于輸尿管中嵌頓的概率[24-26]，RPLU可在暴露出輸尿管后直接鉗夾結(jié)石嵌頓上方的輸尿管，防止術(shù)中結(jié)石進(jìn)入腎盂[23]，同時切開輸尿管取出結(jié)石。本研究結(jié)果表明，RPLU術(shù)后3 d結(jié)石清除率優(yōu)于mPCNL。本研究納入文獻(xiàn)中兩術(shù)式手術(shù)時間長短各不相同，經(jīng)綜合分析后表明兩術(shù)式手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異，但各研究間異質(zhì)性較高，且進(jìn)行敏感性分析尚無法消除異質(zhì)性，考慮手術(shù)時間與手術(shù)人員個人技術(shù)及經(jīng)驗密切相關(guān)。盡管已有研究表明mPCNL較標(biāo)準(zhǔn)PCNL出血量明顯減少[29]，但mPCNL仍為一種可破壞腎單位、損傷腎功能手術(shù)方式，本研究所納入文獻(xiàn)中4篇亦對術(shù)中出血量進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示RPLU術(shù)式術(shù)中出血量少于mPCNL。術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究顯示RPLU在術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后出血率發(fā)面均較mPCNL低，而在術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄率兩術(shù)式間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此可認(rèn)為相對于mPCNL，RPLU術(shù)式具備更高的安全性。本研究也存在一定的局限性：①盡管納入研究為RCT，但其中大部分為中文文獻(xiàn)，且英文文獻(xiàn)亦為國內(nèi)學(xué)者發(fā)表，存在一定程度的偏倚;②納入研究數(shù)量偏少，且部分研究方法的具體隨機方法、盲法以及分配隱藏等報道不明確，可能導(dǎo)致其他偏倚產(chǎn)生。

綜上所述，相對于mPCNL，RPLU為治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的一種相對安全、有效的術(shù)式，但對術(shù)者的技術(shù)以及個人經(jīng)驗要求高?；颊呒芭R床醫(yī)生若同時具備行RPLU條件，可優(yōu)先選擇此術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石。

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收稿日期：2020-07-01;修回日期：2020-07-09

編輯/成森