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    高呼氣末二氧化碳分壓糾正腦梗死后遺癥患者低腦氧飽和度1例

    2020-11-24 02:47:32曹寅肖中勇黃自生
    浙江醫(yī)學 2020年21期
    關鍵詞:腦氧腦血管飽和度

    曹寅 肖中勇 黃自生

    患者男性,63歲,體重50 kg,身高165 cm。因“不明原因發(fā)熱1周”于2018年7月3日入住我院?;加懈哐獕?5年,2型糖尿病10年,現(xiàn)口服依那普利1片1次/d,達美康1片1次/d。患者端坐呼吸、右側肢體活動障礙、失語、意識不清。頭顱CT檢查:大腦缺血性改變、腦白質變性、老年性腦改變、陳舊性腦梗死(圖1),心電圖檢查:竇性心律T波改變。血糖5.13 mmol/L、血壓 146/87 mmHg、PaO273 mmHg(吸空氣)?,F(xiàn)因“腎結石伴輸尿管結石、腎積水”(圖2),擬行“經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石+輸尿管鏡鈥激光碎石取石+支架管置入術”。

    圖1 腦梗死后遺癥、腦缺血

    圖2 腎結石伴輸尿管結石、腎積水

    無術前用藥,入手術室后左側監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS),使用近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測儀(EGoS-600B,蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司)右前額監(jiān)測腦氧飽和度(rSO2),監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP),系統(tǒng)學習3 min后自動顯示手術體積描計指數(shù)(SPI),患者入手術室后 BIS 79、SpO290%、rSO261%。吸氧(氧濃度60%,流量2L/min),局麻下橈動脈置管監(jiān)測連續(xù)直接動脈壓,開放外周靜脈后輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7 ml/kg,控制輸液速度,防止輸液過快。麻醉誘導藥為咪達唑侖0.02 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg,根據(jù)SPI維持在20~50 緩慢靜脈注射舒芬太尼 5~10 μg/次,并維持患者血壓波動0~20%,10 min后行氣管插管術。調整麻醉管理維持BIS在45~55、SPI在 20~50、MAP 波動于 0~20%。當調整機械通氣使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持于38~39mmHg超過15 min后,患者BIS值50、rSO262%,動脈血氣分析(FiO278%):pH 7.358、PaCO243.4 mmHg、PaO2388 mmHg、Hb 120 g/L、乳酸<1 mmol/L、剩余堿(BE)-1.62 mmol/L。當調整機械通氣使PETCO2維持于42~43 mmHg超過15 min后,患者 BIS 52、rSO265%,動脈血氣分析(FiO278%):pH 7.321、PaCO248.4 mmHg、PaO2386mmHg、Hb 121g/L、乳酸<1 mmol/L、BE-1.93mmol/L。維持PETCO2于42~43mmHg直到手術結束共4 h,期間rSO2≥65%。術后轉ICU監(jiān)護治療,次日患者安全拔管轉回普通病房,未發(fā)生任何并發(fā)癥,住院22 d后康復出院。

    討論高齡腦梗死后遺癥患者全身麻醉是常見的臨床危重癥麻醉,CT下大腦缺血性改變是此類患者的特點。研究發(fā)現(xiàn),術中低腦氧飽和度事件與術后認知功能障礙(POCD)有關[1],因此盡可能維持較高的rSO2對該患者極為重要。

    患者入手術室時呼吸空氣rSO261%,機械通氣后,吸入氧濃度調整至78%并持續(xù)15 min以上,而rSO2僅略微改變?yōu)?2%,提示大腦仍處于缺氧狀態(tài),可見單純提高吸入氧濃度并不能明顯提升rSO2。由于需要維持血壓波動0~20%,為了防止鎮(zhèn)痛過度導致的低血壓,術中瑞芬太尼使用存在擔憂,可能存在潛在鎮(zhèn)痛不足的情況,導致耗氧量增加,加重低rSO2,為此該患者在常規(guī)心電監(jiān)護之外監(jiān)測了SPI。研究證實SPI可以用于指導全身麻醉術中鎮(zhèn)痛管理,靈敏度較高,術中維持SPI 20~50,結合心率和血壓波動,可以確切反映患者手術傷害性刺激與麻醉鎮(zhèn)痛作用之間的平衡[2]。該患者術中SPI始終維持于20~50,故可以認為術中未發(fā)生鎮(zhèn)痛不足和鎮(zhèn)痛過度,機體耗氧量應該處于正常狀態(tài)。

    目前的研究認為術中急性高容量血液稀釋有助于增加大腦氧供,提高頸內靜脈血氧飽和度[3],但在基礎情況較差的老年患者有誘發(fā)心衰風險,故沒有作嘗試。也有研究認為適當提高PETCO2可擴張腦血管,增加腦血流,故有助于提高rSO2[4],但該研究僅限于沙灘椅位青年人。在老年腦梗死患者屏氣試驗研究中卻發(fā)現(xiàn)腦血管對CO2反應性降低[5]??紤]到目前在腦梗死老年患者全麻機械通氣狀態(tài)下提高PETCO2對rSO2的影響并無定論,且適當提高PETCO2對內環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響不大,在嚴密監(jiān)測下決定嘗試提高該患者PETCO2。調整機械通氣,逐漸提高PETCO2至42~43 mmHg并維持超過5 min后,rSO2逐漸上升,當PETCO2穩(wěn)定超過15 min后,rSO2持續(xù)上升并維持于65%以上,這可能是適當提高PETCO2擴張了腦血管,增加腦血流所致。血氣分析等各項指標變化均在允許范圍內,證明適當提高PETCO2對該患者是有利且安全的。術中rSO2升高比PETCO2升高滯后,這與文獻[4]中描述的類似,是腦血管對CO2反應較慢所致。

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