冷刀錐切術(shù)與宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的療效比較

黃偉娟 高雁榮 郭舟群

宮頸癌是死亡率極高的1種女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，病因與高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HPV)、早婚、早育、多產(chǎn)等多種因素相關(guān)[1-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，宮頸癌癌前病變的的發(fā)展過程與HPV的持續(xù)感染密切相關(guān)已經(jīng)得到證實(shí)，又有研究指出，HPV病毒感染后，將依次進(jìn)展為低級、高級宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，最終發(fā)展為宮頸癌，此過程約為5～10年[4-6]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療CIN，對降低宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。冷刀錐切術(shù)(cold knife coning，CKC)與宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是CIN常用的手術(shù)治療方式，但在治療效果上仍有一定爭議[7-8]。由于宮頸癌中約有80%為鱗狀細(xì)胞癌，因此本研究選取宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者作為研究對象，對比兩種術(shù)式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月至2019年6月在我院就診的120例HSIL患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢測確診為宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者；②均為已婚婦女；③分別于本院行CKC或LEEP手術(shù)治療；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②藥物濫用史、酗酒史；③合并癲癇、腦出血等疾病，存在交流障礙；④內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史、心臟病史；⑤不配合隨訪。隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對照組60例行CKC治療，觀察組60例行LEEP治療。兩組患者年齡、孕次、CIN分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組HSIL患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均行常規(guī)凝血、生化、白帶、傳染病檢查，術(shù)前1天禁止性生活，于經(jīng)期結(jié)束3～7天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，絕經(jīng)者符合條件即可手術(shù)。對照組：行CKC手術(shù)，采取腰硬聯(lián)合麻醉后取截石位，碘伏消毒宮頸，于宮頸左右兩側(cè)及上下切緣注射腎上腺素(1∶5000)，涂抹盧戈氏液確定病變范圍，在未著色部位區(qū)域外0.5 cm處行冷刀錐切，錐底寬約2～3 cm，高度約1.5～2.5 cm，止血、送檢、術(shù)畢。觀察組：行LEEP手術(shù)，不進(jìn)行麻醉，取截石位，充分暴露宮頸后消毒，涂抹盧戈氏液確定病變范圍，在未著色區(qū)域外0.3～0.5 cm處進(jìn)行LEEP電切，在保證病變組織完整的前提下，向外緣延伸0.3～0.5 cm，深度延伸0.5～1.5 cm，病變組織送檢、術(shù)畢。兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3個月內(nèi)避免性生活及劇烈運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及費(fèi)用；②兩組錐切組織大小比較。記錄兩組患者切除的病變組織的錐切面積、高度；③兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較。主要并發(fā)癥包括切口感染、宮頸粘連、術(shù)后出血等；④兩組術(shù)后治愈率和復(fù)發(fā)率比較。術(shù)后對兩組患者隨訪1年，記錄術(shù)后3、6、12個月患者的門診復(fù)查情況，在病理組織發(fā)現(xiàn)新的宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變視為復(fù)發(fā)；術(shù)后1年復(fù)查TCT及HPV，均為陰性即為治愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組錐切組織大小比較

觀察組切除組織的椎高、錐切面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組錐切組織大小比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后宮頸粘連、切口感染、術(shù)后出血發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.4 兩組術(shù)后治愈率和復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪1年，兩組患者術(shù)后3、6個月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。觀察組、對照組的治愈率分別為83.33%(50/60)、90.00%(54/60)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.154，P=0.283)。

表5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

3 討論

隨著醫(yī)療檢測技術(shù)的進(jìn)步以及人們查體意識的增強(qiáng)，宮頸癌、CIN的發(fā)病年齡與以前統(tǒng)計的數(shù)據(jù)相比更小，有更年輕化的趨勢[9]。CIN的進(jìn)展途徑可以分為兩種，可能進(jìn)展或不進(jìn)展為浸潤癌，對CIN的早發(fā)現(xiàn)及早根治，可以從根本上排除其發(fā)展為宮頸癌的可能性[10]。目前針對CIN的手術(shù)治療方式較多，例如子宮全切術(shù)、宮頸錐切術(shù)等，考慮到年輕患者需要保留生育和功能，需要婦科醫(yī)生盡可能縮小手術(shù)范圍，所以宮頸錐切術(shù)的臨床應(yīng)用更加廣泛[11]。

CKC是傳統(tǒng)的宮頸錐切術(shù)式，能切除較大塊的組織進(jìn)行病理檢查，手術(shù)切緣不會出現(xiàn)熱損傷及灼傷，可以保證病理結(jié)果診斷的準(zhǔn)確性，但手術(shù)需要進(jìn)行全麻且費(fèi)用較高[12]。LEEP是近年來興起的錐切術(shù)式，患者不需麻醉，手術(shù)時間短且出血少，術(shù)后恢復(fù)更快[13]。兩種術(shù)式對CIN的療效優(yōu)劣一直存在爭議，如魏華莉[14]等的研究比較了LEEP、CKC和改良LEEP對高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變的療效，認(rèn)為三者可以減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，但是病灶殘留、復(fù)發(fā)、HPV感染率高于CKC。而王敏等[15]的研究中認(rèn)為LEEP、CKC對CIN有著相近的療效，兩組患者的預(yù)后情況比較并無差異，LEEP更適合有生育需求的患者。本研究選擇宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者為研究對象，比較此兩種術(shù)式的療效及對患者預(yù)后的影響。

本研究通過對兩組患者錐切組織大小的比較，發(fā)現(xiàn)觀察組切除組織的椎高、錐切面積小于對照組，說明LEEP術(shù)切除的組織體積更??；觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用均少于對照組，說明相比于CKC，LEEP手術(shù)更快且費(fèi)用更低，對患者的影響更小，推測原因LEEP創(chuàng)傷小，錐切組織小，盡可能的保留患者宮頸完整性，縮短了患者術(shù)后的恢復(fù)期，與既往研究結(jié)論一致[16-17]。本研究中，兩組術(shù)后宮頸粘連、切口感染、術(shù)后出血的發(fā)生率相比無差異，但是李著艷等[18]研究提示，經(jīng)LEEP術(shù)治療的CIN患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于行CKC術(shù)的患者，于本研究結(jié)果不一致，可能與樣本容量及醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)不同相關(guān)。王思義等[19]通過對150例CIN患者進(jìn)行術(shù)后隨訪調(diào)查，認(rèn)為CKC在降低病灶殘留方面更加突出。本研究對患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)兩組治愈率無差異，而觀察組術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率更高，說明了LEEP術(shù)雖然可以加快患者術(shù)后恢復(fù)，但是復(fù)發(fā)風(fēng)險高于傳統(tǒng)CKC術(shù)式，與既往研究結(jié)果一致[20]，推測與CKC術(shù)切除范圍較大相關(guān)。

綜上所述，與CKC相比，LEEP治療宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變有助于術(shù)后恢復(fù)，二種術(shù)式療效相近，但行LEEP術(shù)式的患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率更高，臨床可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)實(shí)力、年齡、CIN級別等實(shí)際情況進(jìn)行選擇，對于術(shù)后存在殘留灶或復(fù)發(fā)的患者應(yīng)及時進(jìn)行二次手術(shù)。