汪 嬌 蘭 軍 肖 剛 丁 輝
將顱內(nèi)血壓過高或血管結(jié)構(gòu)異常引起血管瘤破裂導(dǎo)致的出血、擠壓及腦血管痙攣等癥狀稱為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[1-2](aneurismal subarachnoid hemorrhage,aSAH)。根據(jù)Hunt-Hess分級法,可將aSAH分了Ⅰ~Ⅴ級,Ⅳ、Ⅴ級aSAH患者為高分級。高分級aSAH增加了患者的致殘率和死亡率,死亡率在6個月內(nèi)達(dá)到60%[3]。隨著臨床上對顱內(nèi)破裂動脈瘤治療的不斷研究,醫(yī)學(xué)上對此病也有了共識[4]:即病發(fā)后,應(yīng)立即進(jìn)行處理。從治療方法來看,主要有介入栓塞術(shù)和顱內(nèi)夾閉術(shù)。本文主要探究介入栓塞術(shù)對高分級aSAH的療效。為了更好地了解介入栓塞術(shù)的手術(shù)效果,我們對100例符合本研究要求的高分級aSAH患者隨機分為2組,分別進(jìn)行介入栓塞術(shù)和顱內(nèi)夾閉術(shù),對2組患者的多項指標(biāo)進(jìn)行臨床觀察和對比分析,詳細(xì)報告如下。
選取我院2017年3月至2018年8月收治的高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者100例作為研究對象,隨機分為觀察組50例,對照組50例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)計算機斷層掃描和數(shù)字減影血管造影檢查和臨床表現(xiàn)檢查,與aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;顱內(nèi)無顯著升壓的情況;預(yù)期生存時間>5個月;世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(World Federation of Neurological Societies Scale,WFNSS )為Ⅰ~Ⅲ級患者;患者均了解本研究并簽署知情同意術(shù);由我院醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):心、腎等重要器官有嚴(yán)重?fù)p害者;凝血功能較差者;有其他嚴(yán)重疾病。觀察組男性33例,女性17例,年齡45~66歲,平均年齡(54.22±10.21)歲,其中Hunt-Hess分級有39例Ⅳ級患者、11例Ⅴ級患者,出血位置在前交通動脈25例、在大腦中動脈6例、在后交通動脈19例;對照組男性27例,女性23例,年齡44~67歲,平均年齡(54.36±9.87)歲,其中Hunt-Hess分級有42例Ⅳ級患者、8例Ⅴ級患者,出血位置在前交通動脈24例、在大腦中動脈5例、在后交通動脈21例。2組的一般資料進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
觀察組采用動脈瘤栓塞術(shù):術(shù)前對患者進(jìn)行肝素化12 h,將患者進(jìn)行全身麻醉。通過血管造影確定動脈瘤的大小及位置,將微導(dǎo)絲送到動脈瘤,同時選擇大小合適的彈簧圈,通過微導(dǎo)絲輸送至合適的位置,填塞完并穩(wěn)定后將導(dǎo)管脫下。手術(shù)中要嚴(yán)格止血,術(shù)后幾天用低分子肝素抗凝。對照組采用顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù):患者平臥于床上,將其全身麻醉后,手術(shù)針對不同部位的腫瘤有不同的入路。選擇入路后,對皮瓣進(jìn)行分離,從而使硬腦膜暴露,通過顯微鏡進(jìn)一步確定病發(fā)部位,用適宜的動脈夾在瘤體部位完成夾閉操作;對患者進(jìn)行嚴(yán)格止血,并密切監(jiān)測其生命體征。
對患者術(shù)后2個月內(nèi)的身體狀況進(jìn)行評價?;謴?fù)良好指恢復(fù)到常規(guī)生活和工作,狀況基本好轉(zhuǎn);中度殘疾是恢復(fù)日常生活,但部分工作技能缺失;重度殘疾是喪失了生活和工作能力;植物生存指可以自主呼吸但意識已缺失,其中預(yù)后良好為“恢復(fù)良好+中度殘疾”。觀察術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,如顱內(nèi)感染、再出血、腦積水、腦血管痙攣等。對患者各項免疫指標(biāo)進(jìn)行檢測,如免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)。記錄患者的住院時間。對患者的完全閉塞率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行記錄。
采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),定量資料用(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,2組定量資料的比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分比表示,計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2組的恢復(fù)良好率均無明顯差異(P>0.05),觀察組預(yù)后良好率顯著高于對照組(P<0.05),重度殘疾率、植物生存率顯著低于對照組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。
2組術(shù)后腦積水、再出血情況無明顯差異(P>0.05);觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染、腦血管痙攣發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例,%)
觀察組術(shù)后1 d各項免疫指標(biāo)免疫球蛋白M、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A都高于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后7 d觀察組的各項免疫指標(biāo)均高于對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。
表3 術(shù)后1 d、7 d后2組患者各項免疫指標(biāo)情況對比
觀察組住院時間為(7.86±2.70)d,明顯短于對照組的(15.60±1.55)d,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.58,P<0.05)。
觀察組的完全閉塞率為90%(45/50),對照組為92%(46/50),2組間無明顯差異(χ2=0.122,P=0.727)。觀察組的復(fù)發(fā)率為10%(5/50),對照組為4%(2/50),但2組沒有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.382,P=0.240)。
大腦動脈瘤一旦破裂將極大提高致殘率和死亡率,若救治及時和救治方法得當(dāng),可有效減少患者的死亡風(fēng)險。高分級aSAH的致病機制是顱內(nèi)血管壓力突然增高或者血管結(jié)構(gòu)異常時,引起血管瘤膨出,導(dǎo)致血管壓迫,破裂出血以及動脈痙攣等癥狀。當(dāng)前,治療高分級aSAH的主要方法有動脈瘤介入栓塞術(shù)和顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)[5-6],且都有一定的臨床療效和手術(shù)安全性[7]。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)作為一種經(jīng)典的治療手段,利用顯微鏡進(jìn)行該手術(shù)能清晰地觀察到動脈瘤的情況,同時又能保證周圍的神經(jīng)和血管安全,同時夾閉過程中對顱內(nèi)血腫有消除作用。但該術(shù)后對患者的損傷相對較大,在手術(shù)中患者也會大量出血,腦組織及周圍組織也可能受到損害,加大并發(fā)癥發(fā)生的概率;同時由于受限于手術(shù)空間,操作難度較大[8]。考慮到該手術(shù)的并發(fā)癥問題,發(fā)展其它治療腦動脈瘤的手術(shù)成了亟需解決的重大問題。隨著醫(yī)療介入技術(shù)的不斷發(fā)展,動脈瘤介入栓塞術(shù)由于其獨特的優(yōu)點如對患者身體損傷較小、術(shù)后恢復(fù)期短、并發(fā)癥少等,得到了廣泛關(guān)注[9-10]。動脈瘤介入栓塞術(shù)主要操作是利用特制的導(dǎo)管設(shè)備,將生物彈簧圈導(dǎo)入并填塞于瘤體中,隨后彈簧圈可減慢甚至阻斷瘤體內(nèi)的血液流動,形成栓塞,使瘤體血栓機化,從而達(dá)到治療作用[11]。
本研究結(jié)果表明,觀察組的預(yù)后良好率明顯高于對照組,同時觀察組的住院時間顯著短于對照組,這說明相比于顱內(nèi)夾閉術(shù),介入栓塞術(shù)的治療效果更佳,同時患者恢復(fù)到正常生活和工作能力的時間縮短,可能原因是顱內(nèi)夾閉術(shù)損害了患者的局部血管組織,影響了機體的內(nèi)分泌系統(tǒng),使得機體的免疫力下降,從而降低了治療效果,使恢復(fù)期延長。對于2組的術(shù)后并發(fā)癥情況,觀察組的顱內(nèi)感染率、腦血管痙攣率遠(yuǎn)低于對照組,其可能原因分析是介入栓塞術(shù)的創(chuàng)傷力度小,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。在術(shù)后1 d和7 d對患者各項免疫指標(biāo)進(jìn)行測定,顯示觀察組的IgM、IgG、IgA含量均高于對照組,表明介入栓塞術(shù)對患者免疫力的保護(hù)力度更大,有利于患者的預(yù)后,也與觀察組住院時間短這一結(jié)果相符合。2組的完全閉塞率和復(fù)發(fā)率沒有明顯差異,這與以往長期追蹤的研究結(jié)果不完全符合,可能與我們追蹤記錄時間較短有關(guān)。
綜上所述,在高分級aSAH患者的治療中,介入栓塞術(shù)的療效較顱內(nèi)夾閉術(shù)更顯著,并發(fā)癥的發(fā)生率更低,同時預(yù)后情況更佳,也縮短了患者的住院時間。本研究的不足之處在于選取的樣本量偏少,且對于患者術(shù)后恢復(fù)情況的追蹤記錄時間較短,對于介入栓塞術(shù)的遠(yuǎn)期臨床療效還需進(jìn)一步探究。