TCT、HPV、SCC-Ag在宮頸癌放化療后隨訪中的臨床價值

陳 偲 羅喜平 涂開家 李隆玉

隨著宮頸癌防癌篩查的宣傳及普及，手術(shù)技術(shù)的不斷精進，放療設(shè)備的提高，以及化療及免疫治療的發(fā)展，宮頸癌能被早期發(fā)現(xiàn)并及時給予治療，死亡率有效地降低了，但是仍有約1/3的患者在治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)往往在治療后兩年尤其是一年內(nèi)，為提高生存率，早期篩查出復(fù)發(fā)患者并及時干預(yù)是關(guān)鍵[1]。本研究擬通過監(jiān)測不同時間段HPV、TCT、SCC-Ag變化情況，分析宮頸癌放化療后HPV轉(zhuǎn)陰時間與復(fù)發(fā)的關(guān)系、TCT異常情況下如何界定是放化療變化還是復(fù)發(fā)及SCC-Ag與宮頸癌復(fù)發(fā)的相關(guān)性，探索更合理有效的聯(lián)合監(jiān)測方案，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，減少誤診所致過度及延遲治療，為宮頸癌放化療后隨訪監(jiān)測提供科學(xué)合理、經(jīng)濟的隨訪方案。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧江西省婦幼保健院2014年3月至2016年3月子宮頸癌患者共399例，均為接受了同步放化療中晚期患者?；颊吣挲g 28～76歲，平均(52.08±8.84)歲；其中Ⅱb期237例，Ⅲ期153例，Ⅳa期9例;鱗癌354例、非鱗癌45例(腺癌25例、腺鱗癌16例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例、微偏腺癌2例)。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 囑受試者取材前禁性生活，TCT檢測由杭州醫(yī)國仁生物科技有限公司提供器材,嚴(yán)格按說明書取材，隨后經(jīng)過自動化的系統(tǒng)處理，制成薄層的涂片,顯微鏡下觀察。HPV檢測由美國 Digene 公司提供的第二代雜交捕獲試驗(hybridcapture，HC-Ⅱ)，可對目前明確的13 種高危型 HPV DNA進行檢測。SCC-Ag檢測采用美國雅培公司的 IMX(全自動熒光酶標(biāo)分析)檢測儀，以微粒子酶免疫分析法(microparticle enzymeimmunoassay，MEIA)檢測血清 SCC-Ag 滴度，以血清SCC-Ag>1.5 ng/ml為異常。

1.2.2 TBS分級標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞學(xué)依據(jù)美國宮頸細(xì)胞學(xué)Bathesda報告系統(tǒng)(2001年)進行診斷TBS系統(tǒng)進行分級[2]：意義不能明確的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不除外的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，不典型腺細(xì)胞(AGC)、原位腺癌(AIS)、鱗狀細(xì)胞癌(SCC)以及腺癌(AC)[3]。

1.3 隨訪方式

整理選取研究患者放療后的HPV,TCT及SCC-Ag的檢驗結(jié)果，將三者與臨床相關(guān)資料做統(tǒng)計分析。在隨訪期間出現(xiàn)連續(xù)2次HPV陽性(2次間隔時間3個月)、任何一次TCT結(jié)果>ASC-US、連續(xù)2次SCC-Ag陽性均進入陰道鏡檢查，陰道鏡下宮頸表層泛白上皮、不典型血管、小結(jié)節(jié)狀半透明之豬油樣突起、為陰道鏡異常，陰道鏡異常者行宮頸活組織檢查或頸管刮;另外，SCC-Ag持續(xù)性升高2次需加做影像學(xué)輔助檢查，必要時增強MRI,CT及全身PET-CT等。

1.4 復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)懷疑中心性復(fù)發(fā)時可在直視或陰道鏡下行腫瘤(多點)活檢，或行宮頸管搔刮術(shù)送病理檢查；當(dāng)肺轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移等無法取得病理證據(jù)時以MRI、CT、或PET/CT等影像學(xué)檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

宮頸癌放療后復(fù)發(fā)指放療結(jié)束3個月后出現(xiàn)盆腔或腹主動脈旁新發(fā)病灶(相同病理類型的腫瘤)；而放療后未控指3月內(nèi)出現(xiàn)盆腔或腹主動脈旁新發(fā)病灶；轉(zhuǎn)移指遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血道轉(zhuǎn)移(肺，肝，骨等)。本文中復(fù)發(fā)組包括局部復(fù)發(fā)者、未控者、轉(zhuǎn)移者。因本文后續(xù)研究就相關(guān)文獻均提示HPV/TCT對遠處轉(zhuǎn)移的檢測率不高，所以宮頸癌治療后HPV病毒檢出率及TCT異常細(xì)胞檢查率只比較局部復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

399例患者中復(fù)發(fā)56例，其中20例為局部復(fù)發(fā)，36例為遠處轉(zhuǎn)移。本研究中宮頸癌患者隨訪至放化療結(jié)束后2年或者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，399例宮頸癌患者放化療結(jié)束后0～3個月、3～6個月、6～9個月、9～12個月、12～18個月、18～24個月有隨訪HPV情況的患者病例數(shù)分別為394例、390例、362例、340例、230例、202例。至隨訪結(jié)束，各隨訪階段TCT檢測病例數(shù)分別為399例、383例、371例、363例、357例、349例。每個隨訪時間段均有檢測患者SCC-Ag。

2.2 宮頸癌治療后 HPV 病毒檢出率在局部復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較

在隨訪的各個階段比較隨訪時已出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者與未復(fù)發(fā)者檢測到的HPV情況比較。局部復(fù)發(fā)組在隨訪3～6、6～9、9～12、12～18、18～24個月均較未復(fù)發(fā)組更高(P<0.05)，見表1。

2.3 在隨訪的各個階段比較隨訪時已出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者與未復(fù)發(fā)者檢測到的TCT情況比較

宮頸癌放化后0～3、3～6個月復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組TCT異常細(xì)胞檢出率差異不大，而 6～9、9～12、12～18、18～24 時間段復(fù)發(fā)組異常細(xì)胞學(xué)檢出率均較未復(fù)發(fā)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同時間段復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組HPV陽性檢出情況/例

表2 宮頸癌放化后隨訪不同時間段復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組TCT異常情況/例

2.4 2組患者SCC-Ag轉(zhuǎn)陰率比較

治療前SCC-Ag陽性率為72.43%(289/399)，治療結(jié)束后 SCC-Ag 轉(zhuǎn)陰率為 53.63%(155/289)。復(fù)發(fā)組治療前SCC-Ag陽性率89.29%(50/56)；無復(fù)發(fā)組治療前SCC-Ag陽性率69.68%(239/343)，在治療后 3 個月內(nèi)陰轉(zhuǎn)率差異不大(P=0.288)，而其余隨訪時間段復(fù)發(fā)組的陰轉(zhuǎn)率均低于未復(fù)發(fā)組，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組治療后轉(zhuǎn)陰率(例，%)

2.5 SCC-Ag預(yù)測宮頸癌治療后復(fù)發(fā)的最佳臨界值

復(fù)發(fā)組如有SCC-Ag異常，以第1次SCC-Ag值異常的結(jié)果為準(zhǔn)進行統(tǒng)計。SCC-Ag作為宮頸癌治療后隨訪手段，檢測未控及復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積(AUC)為0.716[95%CI(0.623,0.809)，P<0.001]，最佳截斷值為1.97 μg/l，靈敏度為55.4%，特異度為94.2%，Youden's指數(shù)為49.6，見圖1。

2.6 3種檢測方式單獨與聯(lián)合檢測的效能

TCT、HPV、SCC-Ag、HPV+TCT、HPV+TCT+SCC-Ag 5種檢測手段檢測復(fù)發(fā)情況，繪制ROC曲線，曲線下面積分別為0.543[95%CI(0.469，0.618)，P=0.038]、0.688[95%CI(0.615，0.761)，P=0.037]、0.655[95%CI(0.580，0.729)，P=0.038]、0.697[95%CI(0.627，0.767)，P=0.036]、0.719[95%CI(0.654，0.784)，P=0.033]，見表4、圖2。

圖1 隨訪中血清SCC-Ag個值預(yù)測未控及復(fù)發(fā)的ROC曲線

2.7 各隨訪方案對宮頸癌放化療后復(fù)發(fā)部位監(jiān)測的價值評價

本研究20名患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，HPV檢查及TCT檢測出現(xiàn)異常結(jié)果的分別占95.0%、70.0%，而對于遠處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者結(jié)果異常所占比例分別只有47.2%及5.6%，均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。另外，本研究中36例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者中，SCC-Ag值高于正常者占55.4%，而局部復(fù)發(fā)者只有35.0%升高(P<0.05)。HPV、TCT二者結(jié)合對局部復(fù)發(fā)檢測的靈敏度達95.0%，而對于遠處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者存在一定的漏診率，其靈敏度度僅有 61.1%(P<0.05)。TCT、HPV、SCC-Ag三者預(yù)測對于遠處及局部復(fù)發(fā)檢測的靈敏度均高，分別為 86.1%、90.0%，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表4 各隨訪方案對宮頸癌治療后復(fù)發(fā)監(jiān)測的價值

圖2 各隨訪方案對宮頸癌治療后檢測未控及復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

在宮頸癌治療后隨訪中若能通過有效的檢測手段早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，可以及時通過手術(shù)、放療等治療方式，提高患者生存率。雖然影像學(xué)檢查對復(fù)發(fā)的檢測敏感性較高，但宮頸癌的隨訪間隔較短，如頻繁行影像學(xué)檢查，費用太昂貴，不適合作為常規(guī)的隨訪項目。HPV、TCT檢測不僅用于宮頸癌篩查，已被廣泛應(yīng)用于宮頸病變及宮頸癌治療后的隨訪中。

本研究中宮頸癌放化療后隨訪的2年內(nèi)，復(fù)發(fā)組HPV檢測感染者高于無復(fù)發(fā)組(P<0.05)。隨訪過程中無論哪個時間段HPV陽性，均應(yīng)引起重視，嚴(yán)密隨訪或進一步檢查。值得一提的是有一例宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌局部復(fù)發(fā)者HPV陰性，此患者治療前HPV亦為陰性，而復(fù)發(fā)組除此一例之外治療前均為HPV陽性，治療后持續(xù)性HPV陽性，宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌可能HPV感染率低，且治療后HPV對其病變的監(jiān)測的手段有限。

表5 各檢測方法對宮頸癌治療后復(fù)發(fā)監(jiān)測的價值評價/例

本研究中，復(fù)發(fā)組0～3、3～6個月細(xì)胞學(xué)異常檢出率較無復(fù)發(fā)組稍高，但無統(tǒng)計學(xué)差異，而在6～9個月、9～12個月、12～18個月、18～24個月復(fù)發(fā)組異常細(xì)胞學(xué)檢出率均較未復(fù)發(fā)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能放療結(jié)束后6個月內(nèi)宮頸上皮及陰道上皮受射線影響、炎癥等易出現(xiàn)假陽性，而此時出現(xiàn)的細(xì)胞學(xué)陽性對預(yù)測復(fù)發(fā)的價值較小，可嚴(yán)密隨訪；放療結(jié)束后6個月以上細(xì)胞開始修復(fù)，假陽性率下降，如此時細(xì)胞學(xué)提示異常，需進一步檢查(陰道鏡或頸管刮)。

HPV/TCT檢測對于局部復(fù)發(fā)的患者準(zhǔn)確性較高，對遠處轉(zhuǎn)移者難以檢測到。本文研究中HPV、TCT二者結(jié)合對局部復(fù)發(fā)檢測的靈敏度達95.0%，而對于遠處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者存在一定的漏診率，其靈敏度度僅有 61.11%(P<0.05)。在免疫學(xué)、現(xiàn)代分子生物學(xué)不斷發(fā)展的背景下，宮頸癌患者血清里面多種腫瘤標(biāo)志物逐漸得以被發(fā)現(xiàn)。其中，SCC-Ag 為臨床診斷宮頸癌相對可靠腫瘤標(biāo)記物之一，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于宮頸磷癌早期診斷、治療效果與預(yù)后判定、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測中[4]。本文研究中，TCT、HPV、SCC-Ag三者檢測對于遠處及局部復(fù)發(fā)檢測的靈敏度均高，分別為86.11%、90.0%。

本研究中，復(fù)發(fā)組的患者在放化療后3個月SCC-Ag值下降至正常者的比例最多最高，而不是在治療結(jié)束時，而在隨后的2年內(nèi)，SCC-Ag轉(zhuǎn)陰率又呈現(xiàn)下坡趨勢。分析原因考慮一方面與放療后引起的生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)一段時間，一般為3個月；在完成放化療后半年及其后隨訪時間，陰轉(zhuǎn)率又呈現(xiàn)下坡趨勢，考慮可能隨后有患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致SCC-Ag值再次上升。在完成治療后6個月、9個月、12個月、18個月、24個月復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組SCC-Ag轉(zhuǎn)陰率有顯著性差異，說明在治療后6個月后患者SCC-Ag持續(xù)性陽性提示復(fù)發(fā)的可能性大。統(tǒng)計隨訪中SCC-Ag值，制作ROC曲線。SCC-Ag預(yù)測復(fù)發(fā)的最理想的臨界值為取1.97 ng/l，1-特異度為55.4%，特異度為94.2%，Youden's指數(shù)為49.6。

SCC-Ag已被廣泛用于以鱗狀細(xì)胞癌為主的相關(guān)腫瘤例如：宮頸鱗癌癌、肺鱗癌、食管癌的病情監(jiān)測以及預(yù)后判斷的輔助性指標(biāo)[5]。SCC-Ag升高與宮頸癌的病理分級及臨床分期相關(guān)性，目前意見不一，還有待進一步探討[6-8]。然而，由于臨床不同的界值，SCC-Ag值用于診斷疾病的靈敏度波動幅度較大；另外，其特異度并不理想，在肺癌、乳腺癌、天皰瘡等疾病、肝腎功能不全中亦有可能出現(xiàn)升高[9-10]，以上均導(dǎo)致單一隨訪宮頸癌治療后血清SCC-Ag值變化情況判斷治療后病情易出現(xiàn)假陽性。上述分析的隨訪方案有其各自的優(yōu)勢，但仍存在相應(yīng)的局限性，為了盡早檢測出復(fù)發(fā)的患者，從經(jīng)濟、方面、有效等方面考慮設(shè)計合理、規(guī)范的隨訪方案。隨著治療結(jié)束時間的延長，患者需做哪些檢查來評估病情，并通過相關(guān)檢查初步分析患者目前狀況，對患者才能利益最大化。

本文研究的宮頸癌患者放化療后均用HPV、TCT、SCC-Ag對其進行隨訪，回歸并分析隨訪治療三者單一檢測對于宮頸癌治療的預(yù)測其復(fù)發(fā)時靈敏度均較低，而三者結(jié)合檢查靈敏度最高而假陽性率是最低，提示三者結(jié)合檢查較單獨檢查更有效，對檢測宮頸癌放化療后的未控及復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性更高，以期通過影像學(xué)、病理活組織檢查等手段明確診斷，以減少復(fù)發(fā)的患者的漏診率，早期檢測出復(fù)發(fā)，及時給予相應(yīng)治理，以望提高宮頸癌患者放化療后的生存率以及生活質(zhì)量。