Ligasure血管閉合系統(tǒng)在開放胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

孫一峰 姜亞奇 徐衛(wèi)星 楊月明

胃癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國惡性腫瘤中占第二位［1］，近年來隨著消化內(nèi)鏡檢查的普及，早期胃癌的診出率明顯增多，但在基層地區(qū)，進展Ⅲ、Ⅳ期的胃癌依然居高不下，即使在腔鏡外科快速發(fā)展的今天，仍有相當(dāng)一部分患者需選擇開放的胃癌根治術(shù)。胃癌根治術(shù)因手術(shù)范圍廣，涉及上腹部多個器官，術(shù)中需要清掃第二站淋巴結(jié)，毗鄰血管豐富，有時可出現(xiàn)難以避免的嚴(yán)重出血。隨著手術(shù)方式和手術(shù)器械也不斷更新，Ligasure血管閉合系統(tǒng)作為一種集鉗夾、結(jié)扎、縫合、切斷于一體的新型手術(shù)器械，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)中［2］。本文探討Ligasure血管閉合系統(tǒng)在開放胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2016 年9月本院開放胃癌根治術(shù)患者84例，術(shù)前根據(jù)檢查結(jié)果，學(xué)科綜合評估，對不適宜腹腔鏡胃癌手術(shù)患者行開放手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)參照腹腔鏡胃癌治療指南［2-3］。根據(jù)手術(shù)方法不同，將其分為Ligasure 血管閉合系統(tǒng)組（48例）與傳統(tǒng)手術(shù)組（36 例）。兩組患者年齡、性別結(jié)構(gòu)、BMI、腫瘤部位、TNM分期，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

1.2 方法 （1）設(shè)備及器械：美國威利公司（Valley labTM）生產(chǎn)的Ligasure血管閉合系統(tǒng)，閉合鉗型號為LF4318，在Force Triad能量平臺上使用。ERBE高頻電刀及胃癌根治術(shù)手術(shù)器械（如止血鉗、皮鉗等）。（2）手術(shù)方法：所有患者均行開放胃癌根治術(shù)，Ligasure血管閉合系統(tǒng)組分離胃大、小網(wǎng)膜及清掃第一組淋巴結(jié)時，直接夾閉、加壓、電凝、離斷。對胃短血管、胃網(wǎng)膜左、右血管、幽門下血管、冠狀靜脈采用“防波堤”技術(shù)即初次為單純加壓電凝，距離原部位0.5cm處再次加壓電凝閉合離斷。在清掃淋巴結(jié)時，遵循整塊切除的原則，結(jié)合電刀游離至基底部由Ligasure閉合切斷。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄和比較兩組之間總手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流液和住院時間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ligasure 血管閉合系統(tǒng)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流液和住院時間等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。全組無圍手術(shù)期死亡患者，傳統(tǒng)手術(shù)組1 例切口感染，經(jīng)對癥處理后痊愈。Ligasure 血管閉合系統(tǒng)組患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

胃癌D2根治術(shù)是治療進展期胃癌最為重要的治療手段之一，該術(shù)式是指腫瘤在無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，切除近端胃或2/3 遠(yuǎn)端胃或全胃，且清掃腫瘤生長部位對應(yīng)的第1站和第2站區(qū)域淋巴結(jié)的手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法依靠電刀、血管鉗完成組織分離，多道結(jié)扎及縫合進行止血，手術(shù)創(chuàng)面大，步驟復(fù)雜，需要清除的淋巴結(jié)常緊貼血管，操作難度大，手術(shù)和麻醉時間長，失血量大。

能量平臺是美國威力公司生產(chǎn)的LigasureTM 血管結(jié)扎閉合系統(tǒng)基礎(chǔ)上的升級產(chǎn)品，具有單極、雙極和大血管閉合功能（Ligasure 模式），Ligasure 模式的原理是采用實時反饋技術(shù)和智能技術(shù)輸出的高頻電能結(jié)合閉合鉗口壓力，可迅速使作用區(qū)域內(nèi)人體組織中膠原蛋白和纖維蛋白變性，實時反饋機制，能探測到血管閉合的程度，調(diào)節(jié)輸出電流的大小，避免持續(xù)輸出能量造成周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷，血管壁融合產(chǎn)生永久性管腔閉合達(dá)到止血目的。其可以封閉＜7mm 直徑的血管和組織束，閉合后血管可承受3倍的正常人體動脈收縮壓［4］，效果等同結(jié)扎。該系統(tǒng)目前廣泛應(yīng)用于肝臟、結(jié)腸、甲狀腺、婦科等手術(shù)［4-6］。

在胃癌根治術(shù)操作過程中遇明顯血管區(qū)可應(yīng)用Ligasure血管閉合系統(tǒng)直接夾閉切斷，無需常規(guī)結(jié)扎，縮短手術(shù)操作時間。對部分患者特別是肥胖、胃短血管緊貼脾臟、脾胃韌帶與脾臟包膜有多處黏連，手術(shù)視野暴露差，操作空間深、窄、小，Ligasure血管閉合系統(tǒng)，在較小空間內(nèi)即可靈活操作，鉗夾分離與凝固止血同時進行，可以避免深部勉強結(jié)扎時組織撕裂，結(jié)扎線脫落，或者損傷脾臟引起的出血。在清掃NO7、8a、9、11p淋巴結(jié)時候，Ligasure血管閉合系統(tǒng)的刀頭相對較寬，精細(xì)解剖不足，此時可結(jié)合電刀打開胃胰皺襞，進入胰腺上緣的胰后間隙，顯露肝總動脈、脾動脈干，分前后兩葉，進行游離清掃至基底部再夾閉切斷。冠狀靜脈可以直接夾閉切斷，作者術(shù)中多次嘗試融合后切斷胃左動脈，無一例發(fā)生血管殘端出血，但為增加手術(shù)安全性，胃左動脈常規(guī)再結(jié)扎一道。

本資料結(jié)果顯示，應(yīng)用Ligasure血管閉合系統(tǒng)可明顯縮短手術(shù)時間、住院時間，使患者減少麻醉風(fēng)險和手術(shù)應(yīng)激，提高床位周轉(zhuǎn)率。且術(shù)中出血量和腹腔引流液量也較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯減少。傳統(tǒng)手術(shù)組進行淋巴清掃時，對淋巴組織常采用單純電凝燒灼，未能有效閉合淋巴管腔［7］，清掃完成后，腹腔干周圍有果凍樣液體滲出，導(dǎo)致術(shù)后腹腔引流液增多，甚至淋巴漏。Ligasure血管閉合系統(tǒng)相比于單極電刀除熱能燒灼外還有融合凝固作用，對淋巴管道及組織進行融合，較單極電刀能更有效凝固淋巴管腔，可以減少淋巴液漏出。血管閉合系統(tǒng)作用于組織血管，形成融合透明帶，熱傳導(dǎo)小，無焦痂產(chǎn)生，腹腔內(nèi)無異物存留，減輕腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，減少腹腔滲出液，有利于維持血清白蛋白水平的穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，Ligasure血管閉合系統(tǒng)應(yīng)用于開放胃癌根治術(shù)，基本上可取代傳統(tǒng)的切割、縫合結(jié)扎和止血方法，有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后腹腔引流液量，有利于保證血清白蛋白的穩(wěn)定，減少住院時間，值得臨床推廣。