非手術康復療法治療腰椎間盤突出癥進展

王承爍 牟魏 龔沁媛 吳龍鳳 屠晨坤 南京醫(yī)科大學康達學院

一、當代腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是一種骨科門診最常見的疾病[1]。該疾病是因腰椎間盤退行性變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫或刺激相鄰脊神經(jīng)根而引發(fā)的綜合征。其主要的臨床癥狀為腰腿疼痛[2]。腰椎間盤突出癥對疾病患者的正常生活和工作均會產(chǎn)生較大影響，病情嚴重時甚至導致殘疾、喪失勞動能力[3]。

隨著醫(yī)療技術的不斷深入發(fā)展以及臨床經(jīng)驗的累積，不可否認，目前微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥在臨床上已取得較高成功率，但是該治療方法會引起創(chuàng)傷、感染及并發(fā)癥[4]。眾多因素導致很多患者在疾病早期更傾向于選擇保守的康復療法進行腰椎間盤突出癥的治療。有研究指出，與保守的康復療法進行腰椎間盤突出癥的治療相比，沒有相關的證據(jù)能夠論證微創(chuàng)手術治療在疾病的治愈方面具有顯著的優(yōu)點[5]。且有數(shù)據(jù)顯示，非手術療法治療腰椎間盤突出癥，80%～90%的患者可達到疾病痊愈的效果。因此選擇一種安全、有效、快速、持久的非手術康復療法治療腰椎間盤突出癥具有重要的臨床和社會意義[6-7]。現(xiàn)對其進展綜述如下。

二、腰椎間盤突出癥病因及誘因

（一）腰椎間盤突出癥病因

腰椎間盤突出癥病因可概述如下：（1）正常的椎間盤富有彈性、韌性以及較強的抗壓能力。隨著年齡的增長，在20歲之后，人體的腰椎間盤會發(fā)生自身的退行性改變，退行性改變屬于正常的老化現(xiàn)象，腰椎間盤的退行性改變會導致脊椎生物力學發(fā)生改變，從而進一步加重椎間盤退變[8-9]，并且生理性的退變具有普遍性、損害性、不可修復性。（2）腰椎過度負荷。如長期從事彎腰工作的駕駛員、IT從業(yè)者、老師、公務員等久坐人群，腰椎負荷過重，也會大大增加腰椎間盤突出癥的風險。（3）外傷。導致兒童與青少年發(fā)生該病的病因中，外傷占據(jù)主導地位。根據(jù)人體脊柱生理學工程曲線，腰椎排列方式為前突狀，因此腰椎的椎間盤屬于前厚后薄型。在日常生活中，彎腰以及軀干發(fā)生快速扭轉時均增大纖維環(huán)破裂的概率，從而導致腰椎間盤向后突出[10]。

（二）腰椎間盤突出癥的誘因

據(jù)調查研究顯示，腰椎間盤突出癥的誘因主要有以下幾種：（1）腹部的壓力過大是引起該疾病的主要誘導因素之一。例如：咳嗽、打噴嚏、用力排便以及鞠躬等動作都會引起腹部高壓從而破壞椎間盤與椎管之間的平衡狀態(tài)。（2）某些高發(fā)職業(yè)也會頻頻誘發(fā)腰椎間盤突出癥。例如長期從事彎腰、久坐、站立的工作者，像工人、白領、教師等群體。這些腰椎間盤突出癥高發(fā)的職業(yè)會導致胸腰椎超負荷，從而誘發(fā)髓核突破纖維環(huán)，壓迫周圍神經(jīng)導致疼痛。（3）長期的震動。腰椎間盤不斷受到外界的震動與顛簸，會使椎間盤所承受的壓力增大，加快椎間盤退變，從而誘發(fā)腰椎間盤突出癥[11]。

三、腰椎間盤突出癥的康復療法

（一）運動康復療法

近年來醫(yī)學水平不斷提高，運動康復療法也得到了飛速發(fā)展，因副作用小、適用人群廣、療效延續(xù)性長等優(yōu)點，在臨床康復中被廣泛應用。針對腰椎間盤突出癥的運動康復療法，具有防止患者長期臥床引發(fā)肌肉萎縮、提高患者豎脊肌和多裂肌等腰肌肌力的療效，也可使椎間盤壓力分散至脊柱，以此增加脊柱的穩(wěn)定性。運動康復訓練治療腰椎間盤突出癥的作用機制如下：首先康復訓練可減輕相鄰椎骨之間的壓力，從而減輕椎骨對椎間盤的擠壓作用，能夠對被遭受的纖維環(huán)起到良好的修復作用；其次，運動療法還可增強腰部肌肉的力量與柔韌性，使肌肉與脊椎內(nèi)外達到平衡，促進疾病康復，降低復發(fā)率[12]；最后正確的康復訓練還可松解肌肉黏連，加速局部血液循環(huán)與流速，使血液重新分布，減輕炎性物質對人體產(chǎn)生的副作用進而改善臨床病癥。

具體運動康復療法如下：（1）伸直下肢用力抬高：患者在床上呈仰臥位，下肢伸直，利用腹部、背部、大腿力量將下肢交替抬起，放下。（2）五點支撐法：仰臥位于床上，去枕抱膝，依靠頭、雙肘部、雙腳這五點支撐身體重量，使腹部及臀部向上抬起，至輕微疲勞為止，然后放下。（3）側臥位闊筋膜張肌收縮鍛煉法：病人成側臥位，利用肘部與下肢支撐身體，上方的腿抬高，使兩腿適當分離。（4）燕飛式：患者呈俯臥位于床上，雙手、膝關節(jié)伸直，做雙下肢交替抬舉、雙下肢同時抬舉、身體兩端同時抬離床面等運動。動作宜緩慢、適度、循序漸進，不可操之過急[13]。（5）倒退走：倒退走可緩解肌肉緊張，保持腰背部處于挺直的狀態(tài)，對該疾病治療具有一定輔助效果。

（二）推拿療法

推拿療法是傳統(tǒng)康復中一項重要臨床治療手段，在中醫(yī)理論指導下，根據(jù)整體觀念與辨證施治原則，運用相關手法作用于體表一定的部位與穴位，借助人體經(jīng)絡、氣血發(fā)揮作用，具有疏經(jīng)通絡，行氣活血散淤，舒筋活絡，松解肌肉黏連；還可防止淋巴管受損，從而提高淋巴液的循環(huán)，以此達到消除水腫目的[14]；亦能夠調節(jié)肌肉、骨關節(jié)、韌帶之間關系及其生物力學穩(wěn)定性。

隨著推拿技術的不斷進步與完善，無論在單獨治療或者聯(lián)合其他方法治療腰椎間盤突出癥，推拿療法都顯得舉足輕重。根據(jù)患者病情狀況，推薦以下階段性治療的方式：（1）急性期：處于該階段的患者，疼痛劇烈，下肢麻木，活動明顯受限。因此在做推拿康復時應避免采取太重的手法。應主要選用消除水腫，緩解疼痛癥狀的手法，如滾法、揉法、推法、按法等盡快地緩解急性癥狀。在此階段，患者應盡可能臥床休息，對疾病的預后大有好處。（2）治療期：該階段約為患者發(fā)病后10-15天左右，在此期間采取精準有效的治療方案，能夠高效改善患者的身體機能。除采用上述的滾法、揉法等，還可配合斜板法、牽引等療法輔助治療，以此降低盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促進突出的腰椎間盤回納。（3）緩解期：對于已經(jīng)患有該疾病時間較長的病人，且病癥相對穩(wěn)定，沒有嚴重刺激或壓迫相鄰的脊神經(jīng)。此階段可適當選取手法相對較重的滾、揉、點、按等進行治療，對治療該疾病、降低疾病復發(fā)的概率均有很明顯的效果。

（三）針灸療法

針灸療法是中國傳統(tǒng)康復重要組成部分，其機制如下：刺激經(jīng)絡穴位，調整患者機體內(nèi)部的陰陽平衡，通暢氣血、舒筋活絡、活血化瘀；通過釋放中樞神經(jīng)多種止痛物質，來消除炎癥介質，發(fā)揮減輕神經(jīng)根水腫之功效；針刺局部穴位，降低腰神經(jīng)根局部應力、張力，緩解局部肌肉緊張，對腰椎間盤突出癥有顯著療效[15]。目前臨床采用針灸治療該癥狀主要選擇太陽膀胱經(jīng)穴與夾脊穴作為針灸治療的主穴位，然后根據(jù)患者具體疼痛的狀況，選擇患者環(huán)跳穴、承扶穴、委中穴、昆侖穴等穴位，其次添加內(nèi)關穴、陽陵泉穴、腎俞穴等[16]。進針以后，每隔10min，行針一次，留針30min。然后用電針給予的輔助治療，給予患者連續(xù)波刺激，疼痛感控制在患者耐受范圍之內(nèi)。

（四）牽引療法

牽引療法是目前臨床上作為保守治療腰椎間盤突出癥主要方法之一。應用力學中作用力與反作用力平衡原理，牽引可以增加脊柱與脊柱之間的距離，恢復腰椎正常列線，減輕椎骨對椎間盤的壓力，改善神經(jīng)水腫、局部炎性反應的狀況，對減輕腰部、下肢麻木和疼痛有良好的效果。

牽引的重量：成人應從20千克開始，根據(jù)患者所能承受的疼痛程度不斷增加，直至增加至最大重量（體重的1/2），時間應為15-30分鐘，時間過短不會產(chǎn)生良好的效果，時間過長會對脊椎產(chǎn)生實質性的損害。持續(xù)兩周為宜，腰椎管狹窄者不宜進行牽引。在此注意，臨床上有少量病例在牽引結束后去除作用力時，因為神經(jīng)根水腫的因素，從而會導致背部肌肉（豎脊?。┊a(chǎn)生反射性痙攣癥狀。因此，牽引治療前，減輕神經(jīng)根水腫即能夠減輕疼痛，也可以避免其他的副作用[17]。

（五）臥床休息

初次發(fā)病或者慢性腰椎間盤突出癥患者急性發(fā)作，患者盡量睡硬板床進行臥床休息。身體平臥，小腿墊高、膝蓋適度彎曲，極度放松腰部，使椎間盤內(nèi)的壓力在睡眠中得到釋放，有利于椎間盤的營養(yǎng)吸收，從而延緩退變的速度。因此，應避免枕頭過高、床墊過軟、唾覺姿勢不好，防止增加腰椎間盤承受的壓力。與此同時，患者應減少臥床周期，增加臥床頻率。臥床休息時間不應超過一周，根據(jù)肌肉的用進廢退原理，臥床時間太長會增加肌肉失用性萎縮、骨質疏松癥、精神障礙等疾病的風險，這些癥狀對于腰椎間盤突出癥的康復都是于事無補。待癥狀有所緩解之后，患者可以根據(jù)自己情況在醫(yī)護人員陪同下進行地面活動，但不應有過度活動以及負重[18]。

吳喜德[19]采取針灸結合臥床休息對患有腰椎間盤突出癥的患者進行治療，有效率為83.7%，能明顯改善臨床癥狀，減輕患者痛苦。由此可見，患病期間臥床休息在治療腰椎間盤突出癥過程中也發(fā)揮著關鍵的承上啟下的作用。

（六）其他

心理輔助：在腰椎間盤突出癥患者進行治療時，給予適當?shù)男睦砀深A是必不可少的。心理的干預有助于提高患者對醫(yī)護人員的信心和安全性，并使其尋求支持和合作。研究顯示，醫(yī)護人員對患者精神上的支持，可有效幫助患者保持積極的狀態(tài)戰(zhàn)勝疾病[20]。

四、腰椎間盤突出癥患者的日常注意事項

腰椎間盤突出癥患者在康復治療期間，很多因素會導致病情進一步惡化，從而使康復治療事倍功半。因此患者應特別注意以下幾點：（1）避免久坐。長期伏案工作的患者避免長期彎腰，長期彎腰很容易使腰椎間盤突出癥復發(fā)。注意定時伸腰，挺胸活動?？纱┐骱线m的護腰器具，釋放腰部壓力，固定腰部生理弧度，防止腰椎間盤突出癥進一步加重。（2）腰部用力要正確。在搬、抬物品時，應保持腰椎正常直立時的26°生理弧度。避免力量集中在腰部，因為腰椎之間的椎間盤突然承受超高負荷的外力，很容易產(chǎn)生損傷。并且腰椎間盤在成年之后逐漸會缺乏血液循環(huán)，修復能力變差。椎間盤多次遭受高強負荷，會使病情愈發(fā)嚴重。（3）飲食方面建議多食用高鈣食物，如奶制品、豆制品、海藻類、蝦皮等，以及多吃含維生素、纖維素含量較高蔬菜、水果，避免營養(yǎng)結構失衡。與此同時，減少食用刺激性較強的食物，如生冷食物、煙酒等。（4）避免受寒受濕，天氣寒冷或潮濕不僅不利于腰部的血液循環(huán)，使疼痛加重，還能夠引發(fā)小血管的收縮與腰部肌肉痙攣，導致椎間盤所受壓力增大，增加退變纖維環(huán)破裂的概率。

五、總結

腰椎間盤突出癥是指部分腰椎間盤組織在外力作用下，導致內(nèi)部壓力升高。在椎間盤已經(jīng)發(fā)生退變的部分，髓核突破纖維環(huán)、后縱韌帶進入椎管內(nèi)，壓迫馬尾神經(jīng)從而造成損傷。本病多見于L4-L5與L5-S1椎間盤，約占該病的90%—96%[21]。該疾病是人類在生活中常見的一種疾病，自疾病開始，具有周期長且恢復緩慢、難以痊愈的特點。腰椎間盤突出癥最常見的并發(fā)癥為腰腿疼痛，與此同時，腰腿疼痛疾病在很多發(fā)達國家的治療費僅次于感冒，位居第二位[22]。據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國腰椎間盤突出癥患者人數(shù)已遠超2億人，占全國人口總數(shù)的15.2%[23]。由于椎間盤突出導致的并發(fā)癥日復一日困擾著患者，且人們對腰椎間盤突出癥的認識較少，從而導致患者對該疾病的認知出現(xiàn)了較大誤差，認為該疾病沒有方法根治。

綜上所述，深入了解與正確認識腰椎間盤突出癥的病因以及誘因后，合理、周期性地進行康復治療，不僅會對腰椎間盤突出癥有很好的治療效果，亦會對因該疾病導致機體退行性變化而引發(fā)的其他疾病產(chǎn)生良好的康復療效，更重要的是能夠極大提高患者恢復日常工作的比率。隨著非手術康復療法治療腰椎間盤突出癥療效在臨床實踐中的顯著提高，未來一定會得到更多推廣與應用，在臨床治療中邁上一個嶄新的臺階。