微創(chuàng)手術(shù)在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者中的應(yīng)用價值

吳世強?駱安林?方挺?關(guān)惠東?李文添

【摘要】目的 探討微創(chuàng)手術(shù)在高血壓基底節(jié)腦出血患者中的應(yīng)用價值。方法 收集因高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血行手術(shù)治療的90例患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為簡易立體定向血腫引流術(shù)組（觀察A組）45例、小骨窗開顱手術(shù)組（觀察B組）30例和傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)組（對照組） 15例，比較3組手術(shù)效果、患者神經(jīng)功能改善情況、并發(fā)癥及再出血率。結(jié)果 觀察A組、觀察B組與對照組的臨床有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術(shù)前3組神經(jīng)功能缺損程度量表（NIHSS）評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術(shù)后7、14、28 d觀察A組、B組NIHSS評分均低于對照組（P均< 0.05）。3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和再出血率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05），其中觀察A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于觀察B組、再出血發(fā)生率低于對照組（P均< 0.017）。結(jié)論 應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可以達到傳統(tǒng)手術(shù)相似的臨床效果、改善患者神經(jīng)功能狀況，并減少各類并發(fā)癥和再出血的發(fā)生，相較于小骨窗開顱手術(shù)，簡易立體定向血腫引流術(shù)安全性更高。

【關(guān)鍵詞】高血壓病;基底節(jié)區(qū)腦出血;微創(chuàng);簡易立體定向血腫引流術(shù);

小骨窗開顱手術(shù);再出血

Clinical efficacy of minimally invasive surgery for hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia Wu Shiqiang， Luo Anlin， Fang Ting， Guan Huidong， Li Wentian. Department of Neurosurgery， Yangchun Peoples Hospital， Yangjiang 529600， China

【Abstract】Objective To evaluate the application value of minimally invasive surgery in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia. Methods Clinical data of 90 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia undergoing surgery were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， all patients were divided into the control group （traditional bone flap craniotomy， n = 15）， group A （stereotactic hematoma drainage， n = 45） and group B （small bone window craniotomy， n = 30）. Surgical efficacy， improvement of nerve function， postoperative complications and rebleeding rate were statistically compared among three groups. Results The clinical efficacy of three surgeries did not significantly differ （P > 0.05）. Preoperative NIHSS scores did not significantly differ among three groups （P > 0.05）. At postoperative 7， 14 and 28 d， the NIHSS scores in the group A and group B were significantly lower than those in the control group （all P < 0.05）. The total incidence of postoperative complications and rebleeding rate significantly differed among three groups （both P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in group A was significantly lower than that in group B， and the rebleeding rate was remarkably lower compared with that in the control group （both P < 0.017）. Conclusions Compared with traditional surgery， minimally invasive surgery can achieve equivalent clinical efficacy， improve the nerve function and lower the risk of postoperative complications and rebleeding rate in patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia. Compared with small bone window craniotomy， stereotactic hematoma drainage can yield higher safety.

【Key words】Hypertension;Basal ganglia hemorrhage;Minimally invasive;

Stereotactic hematoma drainage;Small bone window craniotomy;Rebleeding

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)生于50 ～ 70歲人群，且發(fā)病季節(jié)多為冬春兩季。血壓升高是誘發(fā)基底節(jié)區(qū)腦出血的主要原因，患者發(fā)病后通常表現(xiàn)為強烈的頭痛、惡心及嘔吐，部分患者可能出現(xiàn)呼吸功能障礙、脈搏減慢[1-2]。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的發(fā)生對患者生活質(zhì)量及身心健康均有較大影響，且疾病進展后還可能直接對患者生命安全構(gòu)成威脅，因此及時制訂針對性治療方案顯得尤為重要。目前臨床中針對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血多采用手術(shù)治療，如傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)[3]。但研究顯示，傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)后患者并發(fā)癥較多，術(shù)后再出血率較高[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的不斷提高，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)也獲得良好發(fā)展，常見的微創(chuàng)術(shù)式如小骨窗開顱手術(shù)、簡易立體定向血腫引流術(shù)等均在臨床應(yīng)用中取得了較好療效[5]。本研究對因高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血行手術(shù)治療的90例患者展開回顧性分析，旨在探討不同類型微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床效果和再出血率的差異，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2017年3月至2019年3月在我院行手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者90例，均符合《神經(jīng)內(nèi)科學》中高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)診斷標準，患者入院后均進行常規(guī)影像學檢查并結(jié)合具體臨床表現(xiàn)確診[6]。入組標準：①CT診斷為自發(fā)性幕上血腫≥30 ml，產(chǎn)生明顯占位效應(yīng);②為首次腦出血，出血穩(wěn)定，發(fā)病6 h后復(fù)查CT血腫擴大不明顯;③意識障礙或偏癱失語等神經(jīng)功能損害癥狀進行性加重;④術(shù)前血壓控制較好;⑤CT血管造影排除腦血管病如動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病等。排除標準：①合并有顱內(nèi)惡性腫瘤疾病者;②心、腎等重要器官嚴重功能障礙者;③存在凝血功能障礙者;④合并有全身性感染性疾病者;⑤病歷資料缺失，依從性偏低者。根據(jù)其手術(shù)方式不同進行分組，分為簡易立體定向血腫引流術(shù)組（觀察A組）45例、小骨窗開顱手術(shù)組（觀察B組） 30例和傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)組（對照組）15例。3組患者的性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病至救治時間及血腫量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

二、 治療方法

1. 觀察A組

行簡易立體定向血腫引流術(shù)：手術(shù)前先采用CT行血腫掃描和定位，明確血腫最大層面信息，使用顱腦立體定位尺標記穿刺點，確定穿刺方向。局部麻醉下于頭皮作0.8 cm長的切口，使用錐顱器于顱骨鉆孔1個，刺破硬腦膜，將12號硅膠引流管置入血腫腔，用5 ml注射器緩慢抽吸30% ～ 50%的血腫，固定引流管。注意定位及穿刺時避開重要功能區(qū)，首次清除量不可超過血腫總量50%，以防顱內(nèi)壓劇烈變化引發(fā)再出血。術(shù)后進行低位引流。

2. 觀察B組

行小骨窗開顱手術(shù)治療：局部麻醉后觀察CT影像明確血腫腔所在位置，選取血腫距皮質(zhì)層最淺處頭皮作直切口，頭皮切口直徑4 ～ 5 cm。使用乳突撐開器撐開切口，鉆顱作3 cm×3 cm骨窗，以十字形切開硬腦膜，于無血管區(qū)切開腦皮質(zhì)約

1 cm。在顯微鏡觀察下進入血腫腔吸除血凝塊，檢查是否有活動性出血點，采用電凝止血;確認無出血后在血腫腔留置引流管。

3. 對照組

行傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)治療：經(jīng)頭顱CT掃描定位血腫腔，作馬蹄形切口常規(guī)骨瓣開顱。直視下使用吸引器清除血腫腔內(nèi)血凝塊?；顒有猿鲅c進行電凝止血，減張縫合硬腦膜。觀察腦組織損傷情況行骨瓣減壓或復(fù)位，于血腫腔留置引流管引流。

4. 術(shù)后處理

術(shù)后3組行顱腦CT復(fù)查，嚴格控制血壓，每隔7 h取30 000 U尿激酶加1 mg地塞米松行血腫腔灌注，夾管2 ～ 3 h后再開放引流管分次引流，顱腦CT檢查殘留血腫量，待血腫完全清除后實施拔管操作。術(shù)后根據(jù)患者自身情況選擇合理抗菌藥物預(yù)防感染，拔管后指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

三、觀察內(nèi)容

術(shù)后7、14、28 d對患者進行神經(jīng)功能缺損程度量表（NIHSS）綜合評價，評價項目共15個，單項評分為0 ～ 2分或0 ～ 3分，總評分區(qū)間為0 ～ 42分，得分越高表示患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴重。參考患者治療前后NIHSS評分改善情況并結(jié)合具體臨床癥狀綜合評價療效：①痊愈，指NIHSS評分改善程度超過90%，各項臨床癥狀基本消失;②顯效，指NIHSS評分改善程度超過60%，各項臨床癥狀顯著改善;③有效，指NIHSS評分改善程度超過30%，各項臨床癥狀有明顯改善趨勢;④無效，指NIHSS評分改善程度不足30%，各項臨床癥狀基本無變化。觀察3組患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)感染等。隨訪6個月，統(tǒng)計再出血率。

四、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，因交互效應(yīng)P < 0.05，故采用方差分析和LSD-t檢驗分析組間單獨效應(yīng)。計數(shù)資料以例（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。α= 0.05，3組計數(shù)資料兩兩比較采用Bonferroni法校正。

結(jié)果

一、3組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)的臨床療效比較

3組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)的臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義（H = 2.371，P = 0.306），見表2。

二、3組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后NIHSS評分比較

術(shù)前3組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術(shù)后7、14、28 d觀察A組、觀察B組NIHSS分值均低于對照組（P均< 0.05），見表3。

三、3組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥及再出血情況比較

未觀察到患者發(fā)生2種或多種并發(fā)癥。3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和再出血率比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其中觀察A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于觀察B組、再出血發(fā)生率低于對照組（P均< 0.017），見表4。

討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有發(fā)病率高、病情進展快的特點，基底節(jié)區(qū)域出血癥狀發(fā)生后，血腫會對周圍腦組織產(chǎn)生較為明顯的壓迫，從而導(dǎo)致腦水腫或腦組織缺血性壞死的發(fā)生，最終直接導(dǎo)致腦神經(jīng)組織損傷情況發(fā)生[7-8]。另外，患者在發(fā)病后若長時間未得到有效救治，其自身生命安全也可能受到較大程度的威脅，因此明確患者病情進展，并制定針對性的治療方案顯得尤為重要。

目前臨床對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者傾向于手術(shù)治療。本研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)的合理應(yīng)用可以達到傳統(tǒng)手術(shù)相似的臨床效果，并可以改善患者神經(jīng)功能狀況，降低手術(shù)并發(fā)癥與術(shù)后再出血風險。上述結(jié)論與既往研究基本一致[9-10]。為進一步探討不同治療方案對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者治療結(jié)局及預(yù)后的改善情況，筆者參考了多位學者研究結(jié)論進行綜合性分析：針對部分高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者也采用藥物保守治療，相對手術(shù)治療而言安全性較高，但保守治療模式下患者恢復(fù)較慢，長期應(yīng)用藥物還可能損傷患者神經(jīng)細胞，對腦神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定的阻礙作用[11]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)雖具有術(shù)野范圍大、清晰直觀的優(yōu)勢，能較為有效地緩解患者臨床癥狀，血腫清除也較為徹底，尤其對于出血量大、存在腦疝患者行骨瓣減壓效果更可靠，但手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷程度極大，術(shù)后存在更高的顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥風險，不利于患者后續(xù)恢復(fù)[12]。

小骨窗開顱手術(shù)是在傳統(tǒng)開顱術(shù)基礎(chǔ)上改進的微創(chuàng)手術(shù)，主要通過縮小開顱切口降低對患者創(chuàng)傷性，操作技術(shù)精準要求相對更高，其應(yīng)用優(yōu)勢在于可有效避開頭顱重要功能部位到達血腫腔，減小對腦組織的牽拉，配合顯微鏡操作同樣能徹底清除血腫。有研究表明小骨窗開顱手術(shù)時間較傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)明顯縮短。值得注意的是，該術(shù)式無法對顱內(nèi)充分減壓，存在腦疝患者應(yīng)謹慎使用。簡易立體定向血腫引流術(shù)對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效顯著，是其微創(chuàng)治療的優(yōu)良手術(shù)方案[13]。相較于其他術(shù)式，簡易立體定向血腫引流術(shù)可更加準確地定位血腫腔，極大地避免了對其他組織的損傷，適用于腦深部出血。臨床對簡易立體定向血腫引流術(shù)應(yīng)用時機尚存在爭議，有學者認為在出血7 h內(nèi)手術(shù)治療其遠期效果要優(yōu)于8 ～ 24 h手術(shù)，但兩者應(yīng)用安全性差異不大;也有學者提出，發(fā)病6 h內(nèi)患者出血進程尚未完成，此時手術(shù)難以區(qū)分首次出血和再出血，可能增加血腫量，從而影響預(yù)后效果。筆者認為，超早期微創(chuàng)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可快速解除血腫壓迫，但同時由于出血填塞、止血效應(yīng)未完全發(fā)揮可能增加再出血風險。另外，分次清除血腫方式的使用保證了患者術(shù)后顱內(nèi)壓的穩(wěn)定性，進而降低了患者手術(shù)治療風險，促進血腫周圍組織血液微循環(huán)的有效改善，最終在提高患者手術(shù)療效的同時較大程度改善預(yù)后[14]。

孫紅星等[15]分析了使用傳統(tǒng)開顱術(shù)、顯微鏡微創(chuàng)手術(shù)對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的治療效果和價值，結(jié)果顯示使用顯微鏡下小骨窗血腫清除術(shù)，能夠有效地改善患者病情和癥狀，其效果和開放性手術(shù)非常類似。本研究中，觀察A組、觀察B組與對照組療效相近。觀察A組、觀察B組NIHSS評分均低于對照組，觀察A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于觀察B組、顱內(nèi)再出血發(fā)生率低于對照組。上述結(jié)果提示，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)及小骨窗開顱手術(shù)相比，雖臨床療效相近，但患者腦神經(jīng)功能的恢復(fù)更好，安全性較高。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者效果良好，可降低并發(fā)癥與顱內(nèi)再出血發(fā)生率，安全性高，可考慮臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-02-20）

（本文編輯：林燕薇）