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    N/P關系在醫(yī)??冃И剟罘桨钢械膽?/h1>
    2020-11-23 01:56:59李厚穎
    經(jīng)營者 2020年20期
    關鍵詞:醫(yī)保績效

    李厚穎

    摘 要 醫(yī)保按病種分值付費近年來已在各大城市鋪開,醫(yī)保管理成為了各大醫(yī)院的重要任務。績效考核獎勵是引導臨床做好醫(yī)保管理的重要手段。本文根據(jù)Z市的醫(yī)保政策及Z市第一人民醫(yī)院的醫(yī)保結余情況,推導N/P模型,并以此為依據(jù),提出醫(yī)保管理績效考核獎勵的設計思路。

    關鍵詞 醫(yī)保 按病種分值付費 績效 獎勵

    2017年12月,Z市人民政府印發(fā)《Z市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算管理辦法》,規(guī)定了“住院醫(yī)療費用結算,采取按病種分值付費為主,按服務單元、按項目付費等方式為輔的復合式結算方式”。

    實施滿一年后,經(jīng)過各個方面的努力,2018年醫(yī)保結算有一定結余。根據(jù)醫(yī)療保險中“結余留用,超值分擔”的政策導向,醫(yī)院可對結余部分進行合理使用,因此多數(shù)醫(yī)院將結余部分用于獎勵“有貢獻”的醫(yī)務人員。

    這里“有貢獻”的標準往往被認為是以“某科室”或者“某醫(yī)療組”所產(chǎn)生的醫(yī)保是否超支作為評判依據(jù),但通過深入解讀當?shù)蒯t(yī)保政策文件,發(fā)現(xiàn)這種標準不夠全面。

    按新的研究方法,醫(yī)保政策的目標有兩個:一是合理化診療行為,合理控制醫(yī)療費用;二是激勵高端三甲綜合醫(yī)院多收治重病人、多創(chuàng)新技術。

    第二個目標在實際中往往比較尷尬,收治重病癥狀、進行技術創(chuàng)新等容易產(chǎn)生較大的醫(yī)療費用,這類病種如果在分值設計上考慮不足,極易導致超支,在接收該類病人時,如果僅僅以是否超支作為標準,會使醫(yī)生有所顧忌。

    從醫(yī)保政策中可以了解到,醫(yī)保是以醫(yī)院整體運營結果進行結算的,是所有住院病人費用(N)組合及分值(P)組合產(chǎn)生的結果。基于以上背景,本文試圖通過研究N、P的關系還原醫(yī)保結余的來源,從而應用到醫(yī)保管理績效考核獎勵方案的設計中。

    一、N、P關系的建立

    (一)P值的構成

    設醫(yī)保分值金額為P,分值單價為p,總分值為T,考核清算系數(shù)為k,則有公式一:P=p·T·k(為方便理解,本文僅討論k值為1的情況)。

    (二)N值的構成

    設住院病人實際發(fā)生費用為N,其中病人自費部分為A,大病醫(yī)療報銷部分為B,醫(yī)保報銷醫(yī)療費用為R,則有公式二:N=A+B+R。

    (三)N值與醫(yī)保報銷比例

    這里設醫(yī)保報銷比例為v,其計算規(guī)則是v=R/N,通過轉換,可以得到:R=vN。由公式二,可以推出N=A+B+R=A+B+vN,也可以推出A+B=N-vN=(1-v)N(結果一)。

    (四)P值、N值與應支付金額

    根據(jù)Z市的醫(yī)保政策,醫(yī)保結算與一個“應支付金額”有關,設這個“應支付金額”為Q,其計算的規(guī)則是Q=P-A-B=P-(A+B)。

    通過之前的結果一,可以推出Q=P-(1-v)N(結果二)。

    (五)R/Q的關系

    根據(jù)醫(yī)保政策,醫(yī)保結算規(guī)則反映在R/Q上,通過(結果一)和(結果二),可以轉化為N/P的關系:R/Q=vN/[P-(1-v)N](結果三)。

    二、N/P模型與醫(yī)保結余空間

    (一)R/Q與醫(yī)保結余空間

    1.參數(shù)W

    為了避免歧義,需要引入一個參數(shù)W,W指在醫(yī)保結算后醫(yī)院能收回的總金額,包括通過病人自費部分A收回的金額為A0,通過大病醫(yī)療報銷部分B收回的金額B0,通過醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R收回的金額R0。則有W=A0+B0+R0。

    在正常情況下,A0=A,B0=B,因此,W=A+B+R0。

    我們經(jīng)常先入為主用P-N去判斷有無結余,這里必須摒棄慣性思維,有無結余要用W-N去判斷。

    2. R/Q的結余空間

    Z市的醫(yī)保結算有兩個規(guī)定:

    首先,各定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R未達到各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金應支付金額Q的90%的,按定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用的110%作為結算定額;其中未達到70%的,按定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R作為結算定額。

    其次,各定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷醫(yī)療費用R達到各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金應支付金額Q的90%以上的(含90%),各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金應支付金額作為結算定額。

    這里的結算定額就是R0,兩個規(guī)定實際有3種結算情況:第一,當70%≤R/Q≤90%,此時,R0按

    R×1.1結算,即W=A+B+R0=A+B+1.1R。由于N=A+B+R,

    所以W-N=0.1R。這種結算方式將產(chǎn)生0.1R的結余。第二,當R/Q<70%時,R0按R結算,即W=A+B+R0=

    A+B+R。由于N=A+B+R,所以W-N=0。這種結算方式?jīng)]有結余。第三,當R/Q>90%,此時,直接按Q結算,即R0=Q,此時分3種情況討論:90%100%,參考前面兩種方法,可知90%R)有結余,R/Q=100%(R0=Q=R)結余為0,R/Q>100%(R0=Q

    在第三種結算中,由于R0=Q,又知W=A+B+R0,即W=A+B+Q,這時W=P,結余W-N=P-N。我們經(jīng)常容易使用的判斷標準只有在第三種結算方式上才成立。

    表1反映了結余W-N與P-N的關系,同時,結合結算條件,稱“0100%”為醫(yī)保虧損空間。

    3.醫(yī)保結余最有利空間

    為更好地了解結余空間,把R/Q與結余的情況放進一個一次函數(shù)圖像中進行研究,把R/Q的值設為X軸,則有X=R/Q,R=XQ。

    根據(jù)第一種結算,當70%≤R/Q<100%,即70%≤X<100%時,結余為0.1R,也可以把結余寫成0.1R=0.1XQ。

    根據(jù)第三種結算,當R/Q>90%,即X>90%時,結余為P-N=Q-R=Q-XQ=(1-X)Q;可以把上述Q的系數(shù)0.1X,(1-X)作為Y軸,于是得到圖1,其中R/Q<70%時,由于采用第二種結算沒有結余,所以Y=0。

    圖1中落在直線上的X軸上方兩條直線的點,都有結余,最右側直線一旦穿越X軸,將產(chǎn)生虧損,從這里發(fā)現(xiàn),醫(yī)保結余的空間是有限的,但是醫(yī)保虧損的空間是無限的,另外,位于(90%,91%)區(qū)域內線段上的點,定義為結余最有利,90%≤R/Q≤91%稱為“結余最有利空間”,其中越接近90%,結余越大。

    (二)N/P與結余空間

    通過前述推導,通過結果三,可以得到N/P的各種空間,其中,結余空間為70%≤vN/[P-(1-v)N]<100%,即0.7/(0.3v+0.7)≤N/P<100%。同理,可以推導出N/P的結余最有利空間為0.9/(0.1v+0.9)≤N/P≤0.91/(0.09v+0.91)。

    (三)結余空間表

    通過試算報銷比例v值,進一步確認N/P的各類空間,能得到結余空間表(表2),這里給出運算v從30%至90%的部分情況。

    (四)結論

    經(jīng)過上面的推導和分析,綜合得出以下幾個結論:

    首先,確定有無結余,不是完全由P-N決定,而是由N/P是否落在結余區(qū)間決定。

    其次,N/P的產(chǎn)生由所有醫(yī)療行為的費用及分值組確定,無法確定“某一對費用及分值組”是否為N/P落在結余空間而有絕對正向貢獻。

    最后,通過圖1和表2,可以發(fā)現(xiàn)在不同的報銷比例下,結余空間及最大結余空間都不相同,結余最有利空間非常狹窄。

    在N/P中,P值取決于社保年終結算時的分值單價p,按Z市社保規(guī)定,“病種分值單價(p)=(按病種分值結算的可分配統(tǒng)籌基金總額+補充醫(yī)療(大?。┍kU支付總額+參保人個人支付總額)÷全部定點醫(yī)療機構病種總分值”。這其實是一種年終事后結算,在全年的管理中,無法精準控制p的值,因而它具有隨機性,導致P及N/P都具有隨機性。

    顯然,N/P是否能落在結余空間也具有隨機性,落在結余最有利空間的隨機性則更強。

    三、N/P模型與醫(yī)保管理績效考核獎勵的設計

    基于N/P模型得出的3個結論,把醫(yī)保結余分成兩個來源來思考,一是來源于隨機性,二是來源于臨床運營,績效考核獎勵應在兩個來源上都有體現(xiàn)。

    (一)體現(xiàn)隨機性的考核獎勵

    這部分思路比較簡單,將隨機性的結余理解為醫(yī)院運營的計劃外紅利,將這部分紅利融合在醫(yī)院整個運營結果中,屬于全體職工享有,也就是將醫(yī)保結余的一部分納入醫(yī)院總體績效獎勵預算,從而體現(xiàn)每一位職工的價值。

    (二)體現(xiàn)臨床運營的考核獎勵

    關于這部分思路,結合前述所理解的兩個醫(yī)保政策目標,把醫(yī)保結余拆分為直接結余、協(xié)作結余兩方面進行研究,這里引入一個概念:醫(yī)保最終結余=直接結余+協(xié)作結余。

    1.直接結余

    醫(yī)保第一個政策目標是合理化診療行為、合理控制醫(yī)療費用,可以通過直接結余引導科室行為趨向這個目標。

    筆者所在醫(yī)院在2018年一共有3萬多個出院醫(yī)保結算病人,把每一個出院病人視為一間醫(yī)院,就相當于有3萬多個醫(yī)院,而研究者則充當社保局的角色,和每一間“醫(yī)院”按醫(yī)保政策進行結算,計算的結果就是每一間“醫(yī)院”的直接結余,即每一個出院病人的“直接結余”。

    2.協(xié)作結余

    (1)協(xié)作結余的產(chǎn)生。醫(yī)保第二個政策目標是激勵高端三甲綜合醫(yī)院多收治重病人、多創(chuàng)新技術,但在實際運營中,容易超支,那超支是否會對結余產(chǎn)生不利影響?

    從N/P模型得出的結論可以看到,無論超支與否,實際都對N/P具有影響,以筆者所在醫(yī)院的心血管科為例,該科的病人存在大量分值大、實際發(fā)生費用較小的情況,按醫(yī)保政策單獨對其進行結算,該科不會產(chǎn)生結余。

    換句話說,即該科在收治病人時創(chuàng)造了很多P值,但是如果沒有足夠的N值,該科的N/P就無法落入結余空間,僅僅是落入不虧損空間,P值會白白浪費掉。

    而醫(yī)院最終要有結余,必須要其他科室“幫忙”創(chuàng)造“N”,才有可能使N/P落入結余空間。在表一中可以看到結余空間大多數(shù)在80%以上,也就是說要有結余,N必須足夠大。因此,合理“幫忙”創(chuàng)造“N”的醫(yī)療行為(主要指危重癥、新技術合理規(guī)范也超支的行為),在醫(yī)??冃Э己霜剟钪幸矐膭?。這就是協(xié)作結余的理論基礎。

    (2)協(xié)作結余的計算。醫(yī)保最終結余=直接結余+協(xié)作結余,以此可以得出協(xié)作結余=醫(yī)保最終結余-直接結余。其中直接結余通過前述的規(guī)則非常容易得出,把每個病人的直接結余加總就可以了。于是,可以得到全院協(xié)作結余的總量。

    (3)協(xié)作結余總量的分配。由于每一個出院病人都會對N/P產(chǎn)生影響,所以用影響的大小作為分配協(xié)作結余的依據(jù)。

    現(xiàn)假設有n個病人,則有N=N1+N2……Nn,P=P1+

    P2+……Pn,N/P=(N1+N2……Nn)/(P1+P2+……Pn)。其中,Nx和Px必然是成對出現(xiàn)的,是屬于某一個病例的N/P,把某一對Nx和Px從公式中去掉,必然會出現(xiàn)一個新的值,其效果用以下這個圖像表達(圖2)。

    圖2中橫線代表N/P,第一個點為剔除(N1,P1)后的新值,即(N-N1)/(P-P1),第二個點為剔除(N2,P2),即(N-N2)/(P-P2),兩個點都離開了直線N/P,但很明顯,第一個點比第二個點離得近,可以理解為因為有了Nx,Px,才把點推回到直線N/P上,但是第一個點推的距離短,第二個點推的距離長,由此可以認為(N1,P1)比(N2,P2)的貢獻少,(N2,P2)應該多分協(xié)作結余。

    (三)臨床醫(yī)保管理績效考核獎勵應發(fā)數(shù)

    通過直接結余及協(xié)作結余的計算,每個出院病人的最終結余金額=每個病人的直接結余金額+協(xié)作結余金額。由此,可以得出每一個臨床部門的最終結余,臨床部門醫(yī)保管理績效考核獎勵應發(fā)數(shù),就可以通過該最終結余進行確定。

    通過N、P的關系,可以看到醫(yī)保結余的產(chǎn)生是各個病例分值及實際發(fā)生費用相互作用的結果,而且還帶有一定隨機性,因此,醫(yī)院在評價臨床科室時,僅以某一個臨床科室或者某一個出院病人醫(yī)保費用是否超支作為醫(yī)保管理績效考核的評判標準,是不科學的。本文提及的方法并非盡善盡美,但在單純“控費”的慣性思維中加入了“協(xié)作”概念,為醫(yī)保管理績效考核的評價及獎勵分配設計補充了一些短板,對于收治危重癥患者、發(fā)展新技術新項目有正面影響。

    (作者單位為肇慶市第一人民醫(yī)院)

    參考文獻

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