妊娠晚期合并新型冠狀病毒肺炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馮琴琴，王芬，游愛平，諶章舟

2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情迅速在國(guó)內(nèi)外多個(gè)國(guó)家地區(qū)發(fā)生流行。截至2020年3月8日，中國(guó)累計(jì)確診病例超過(guò)8萬(wàn)例，死亡超過(guò)3 000例，而更為嚴(yán)峻的是日本、韓國(guó)、意大利、伊朗等國(guó)家都已呈現(xiàn)全面爆發(fā)態(tài)勢(shì)[1-4]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)新型冠狀病毒肺炎診療方案可知，新型冠狀病毒（SARSCoV-2）可感染所有人群，不論性別及年齡[5-8]。其中妊娠婦女是所有人群類別中比較特殊的人群，她們的身體機(jī)能及免疫狀態(tài)較之常人有所不同。疫情傳播過(guò)程中已經(jīng)有不少妊娠婦女感染了SARS-CoV-2，有些甚至直接傳染給圍生兒，傳播途徑尚未明確[9]，而且該病毒對(duì)感染妊娠婦女及新生兒的長(zhǎng)期影響也未可知?，F(xiàn)將黃石市婦幼保健院（我院）收治的1例妊娠合并COVID-19患者的臨床癥狀及治療結(jié)果進(jìn)行報(bào)告，以便為臨床治療類似病例提供參考。

1 病例報(bào)告

患者 女，29歲，因停經(jīng)37+4周，流涕5 d，發(fā)熱1 d，于2020年1月29日收入我院治療。末次月經(jīng)2019年5月8日，預(yù)產(chǎn)期2020年2月15日。妊娠期外院不定期產(chǎn)檢，未見明顯異常。2020年1月24日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)打噴嚏、流涕不適，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶不適。自行服用板藍(lán)根顆粒4 d，未緩解。2020年1月29日來(lái)我院產(chǎn)檢，自覺發(fā)熱，測(cè)體溫38.6 ℃，胎心150～170次/min，無(wú)陰道出血、陰道流液，無(wú)腹痛、腹脹，轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診就診，2020年1月29日查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（CRP）示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.34×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.38×109/L（升高，↑），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.62×109/L（下降，↓），CRP為8.43 mg/L，血紅蛋白102 g/L（↓）。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）平掃示：①左肺下葉團(tuán)片影，考慮感染性病變，建議治療后復(fù)查除外不典型病毒性肺炎（見圖1A、圖2A、圖3A）；②右肺中葉纖維灶，不排除新型冠狀病毒肺炎，建議請(qǐng)市級(jí)專家會(huì)診?；颊呒韧鶡o(wú)糖尿病、高血壓及其他病史，孕2產(chǎn)1，順產(chǎn)一胎。遂因孕2產(chǎn)1，孕37+4周待產(chǎn)，頭位，發(fā)熱原因待查（妊娠合并肺部感染），輕度貧血，胎兒窘迫將患者收入我院隔離病區(qū)。個(gè)人及接觸史：長(zhǎng)期居住黃石，12 d前于陽(yáng)新縣居住6 d后返回黃石，無(wú)其他不良嗜好。查體：體溫38.6 ℃，脈搏101次/min，呼吸19次/min，血壓114/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。?？茩z查：咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，雙下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕啰音，心率101次/min，無(wú)雜音，腹隆起，未及宮縮，胎心150～170次/min，無(wú)壓痛及反跳痛，四肢肌張力可。2020年1月29日凝血五項(xiàng)檢查示：纖維蛋白原4.02 g/L（↑），D-二聚體1.41 μg/mL（↑）。心肌酶譜、肝腎功能、降鈣素原基本正常。甲型流感病毒抗原陰性，乙型流感病毒抗原陰性，呼吸道檢測(cè)九項(xiàng)主要病原體的IgM抗體，包括嗜肺軍團(tuán)菌（LP）、肺炎支原體（MP）、Q熱立克次體（COX）、肺炎衣原體（CP）、腺病毒（ADV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、甲型流感病毒（IFA）、乙型流感病毒（IFB）和副流感病毒1、2和3型（PIVS），九聯(lián)檢測(cè)陰性。

經(jīng)上述檢查結(jié)果綜合分析初步判斷為妊娠合并肺部感染，輕度貧血，胎兒窘迫，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活女嬰，1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分分別為8分、9分、10分，立即轉(zhuǎn)新生兒科隔離觀察?；颊?020年1月30日SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果回報(bào)陽(yáng)性，SARS-CoV-2感染診斷明確。

術(shù)后給予單間隔離，特殊疾病護(hù)理，氧氣吸入，指脈氧監(jiān)測(cè)，抗病毒等對(duì)癥支持治療。2020年1月31日—2020年2月7日給予重組人干擾素α注射液（北京三元基因藥業(yè)股份有限公司）60 μg/次，2次/d，霧化吸入；2020年1月30日—2020年2月7日給予蓮花清溫膠囊（石家莊以領(lǐng)藥業(yè)股份有限公司）4粒/次，3次/d，口服；2020年1月30日—2020年2月7日給予鹽酸阿比多爾（江蘇漣水制藥有限公司）0.2 g/次，3次/d，口服；2020年1月30日—2020年2月1日給予頭孢甲肟注射液（浙江尖峰藥業(yè)有限公司）2.0 g/次，2次/d，靜脈滴注；2020年1月30日—2020年2月1日給予奧硝唑注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司）0.5 g/次，1次/d，靜脈滴注。

患者連續(xù)2 d體溫恢復(fù)正常，2020年2月2日復(fù)查血常規(guī)+CRP示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.48×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.18×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.01×109/L（↓），紅細(xì)胞壓積0.323（↓），血紅蛋白96 g/L（↓），全程CRP為 44.15 mg/L（↑）。SARS-CoV-2核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，復(fù)查胸部CT平掃，與2020年1月29日檢查結(jié)果比較示：①兩肺下葉片狀影，病毒性肺炎，較前有進(jìn)展（見圖1B、圖2B、圖3B）；②右肺中葉纖維灶。繼續(xù)同上治療。

圖1 左肺背段CT平面影像圖

圖2 左肺內(nèi)前基底段CT平面影像圖

圖3 左肺外后基底段CT平面影像圖

2020年2月5日和2020年2月6日2次SARS-CoV-2核酸復(fù)測(cè)均示陰性。2020年2月7日胸部CT平掃（含三維重建）與2020年2月2日比較示：兩肺下葉病灶較前有所吸收（見圖1C、圖2C、圖3C）；②右肺中葉纖維灶?；颊呓?jīng)過(guò)9 d住院治療后，病情平穩(wěn)，體溫正常3 d以上，連續(xù)2次SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陰性，胸部CT顯示肺部炎癥明顯吸收，2020年2月7日治愈出院。新生兒分別于2020年1月31日和2020年2月3日進(jìn)行SARSCoV-2核酸檢測(cè)，結(jié)果均陰性，遂于2020年2月5日解除隔離出院。隨訪截止于2020年4月，產(chǎn)婦取得良好的預(yù)后，無(wú)并發(fā)癥，新生兒未見異常。

2 討論

2.1 診斷依據(jù) 患者發(fā)病前從異地（武漢市）返回黃石市區(qū)，不排除有COVID-19患者接觸史，起初噴嚏、流涕，繼而發(fā)熱，體溫超過(guò)38 ℃，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)未升高，淋巴細(xì)胞降低，呼吸道九聯(lián)檢結(jié)果均示陰性。胸部CT由左肺下葉團(tuán)片影進(jìn)展到兩肺下葉片狀影。SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性。這些特征與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的新型冠狀病毒肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合，因此COVID-19診斷明確。

2.2 易感人群及癥狀 自SARS-CoV-2在湖北省肆虐以來(lái)，黃石市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科相繼接診多例妊娠合并COVID-19確診病例。各妊娠階段均有感染病例，其臨床癥狀多為發(fā)熱、乏力、干咳、氣促、外周血白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常參考值（白細(xì)胞不小于4×109/L，淋巴細(xì)胞不小于2×109/L）。少數(shù)病例表現(xiàn)為腹瀉，繼而出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀。CT掃描顯示肺部呈病毒樣肺炎表現(xiàn)[10]。目前研究報(bào)道已知，孕產(chǎn)婦是該病毒的易感人群，且妊娠婦女對(duì)SARS-CoV-2感染的炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯增高，病情發(fā)展較快，對(duì)于妊娠中晚期者，容易轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y，需密切觀察[11]。研究證明SARS-CoV-2與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）、中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）同為β-冠狀病毒屬[12-13]，且與SARS-CoV基因序列相似度高達(dá)85%[14-17]。多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果表明自SARS-CoV與MERS-CoV爆發(fā)以來(lái)，累計(jì)造成全球感染患者超過(guò)萬(wàn)例，其中妊娠婦女SARS-CoV感染病死率為25%[18]，MERS-CoV感染病死率更是高達(dá)37%[19]。最新報(bào)道SARS-CoV-2感染病死率初期為10%[16]，由此可知該病毒傳染性強(qiáng)，爆發(fā)初期致死率與SARS-CoV感染致死率11%相當(dāng)。

2.3 孕產(chǎn)婦易感原因 孕產(chǎn)婦成為SARS-CoV-2的易感人群，其原因可能包括以下幾方面：①妊娠期母體為了能容受胎兒，產(chǎn)生免疫無(wú)應(yīng)答、免疫耐受等特殊的免疫反應(yīng)，此外，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的人絨毛膜促性腺激素、人胎盤泌乳素、雌孕激素等能抑制母體的免疫反應(yīng)。②由于妊娠期婦女體內(nèi)激素水平改變導(dǎo)致鼻、咽、氣管黏膜增厚，輕度充血水腫，使病毒更容易侵入上呼吸道。③妊娠中晚期子宮增大，膈肌上升，以胸式呼吸為主，肺通氣量增加，殘氣量減少。孕產(chǎn)婦一旦感染SARS-CoV-2，炎癥應(yīng)激反應(yīng)性明顯增高，病情進(jìn)展快，尤其妊娠晚期患者易演變?yōu)橹匕Y，需住院密切觀察，引起高度警惕。

COVID-19是一種新的傳染病，主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，傳染性極強(qiáng)。孕產(chǎn)婦合并COVID-19最突出的臨床特征為發(fā)熱和肺部影像學(xué)呈毛玻璃樣改變，重癥患者出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥。妊娠期發(fā)熱、病毒感染可導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染、感染性休克、宮內(nèi)感染、胎膜早破、胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)，新生兒缺血缺氧性腦病等，甚至危及生命。本例患者胎心持續(xù)150～170次/min，考慮胎兒窘迫，急診手術(shù)終止妊娠。雖然目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，但根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的試行方案，對(duì)該患者術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)支持和抗病毒治療，患者肺部情況好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陰性，表明治療有效。

2.4 終止妊娠的時(shí)機(jī)和分娩方案 終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式的選擇需要結(jié)合孕周、妊娠婦女病情變化、胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行綜合判斷。感染SARS-CoV-2不是終止妊娠的指征。如孕周不足28周，以控制感染為主；孕28～32周，經(jīng)積極治療病情得以控制，可繼續(xù)妊娠，如病情進(jìn)展快，需終止妊娠；孕周超過(guò)32周，尤其是孕34周后，胎兒存活率高，促胎肺成熟后，可考慮終止妊娠。若病情輕，產(chǎn)道條件好，已臨產(chǎn)可考慮陰道試產(chǎn)。若出現(xiàn)重癥肺炎，病情控制欠佳或出現(xiàn)胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒窘迫等產(chǎn)科急癥情況或臨產(chǎn)但短期內(nèi)無(wú)法經(jīng)陰道分娩的孕產(chǎn)婦，需剖宮產(chǎn)終止妊娠。本例患者孕37+4周已足月，合并胎兒窘迫，在產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、醫(yī)院感染科、內(nèi)科的共同參與下，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)支持和抗病毒治療，未發(fā)展為重癥，最終治愈，證明該患者終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式的選擇是正確的。

COVID-19作為一種傳染性較強(qiáng)的新發(fā)傳染病，尚無(wú)疫苗等有效預(yù)防手段和特效治療藥物，對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒威脅極大。本例患者為妊娠晚期合并COVID-19，我院及時(shí)終止妊娠，取得了良好的圍生結(jié)局，新生兒第一時(shí)間被送入新生兒科進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察，最終診斷為未感染SARS-CoV-2。但是否存在母嬰垂直傳播有待進(jìn)一步隨訪觀察研究。新生兒出院后3個(gè)月內(nèi)醫(yī)護(hù)人員定期做家訪采集咽拭子檢測(cè)SARS-CoV-2核酸，采血進(jìn)行SARS-CoV-2抗體檢測(cè)。還應(yīng)了解新生兒疾病篩查情況，為新生兒測(cè)量體溫，重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體質(zhì)量、身長(zhǎng)測(cè)量和發(fā)育評(píng)估。由于SARS-CoV-2屬于新發(fā)傳染病毒，目前對(duì)其了解不深，因此該病毒是否垂直傳播尚不明確，建議長(zhǎng)期對(duì)新生兒進(jìn)行隨訪觀察。