超聲引導(dǎo)下微波消融對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的近遠(yuǎn)期療效及對(duì)TSH、FT3、FT4 水平的影響

石太英，尚縝邈，張琪茹

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床高發(fā)疾病，其中＞85%為良性結(jié)節(jié)[1]。多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)（Benign thyroid nodules，BTN）雖未表現(xiàn)出明顯臨床癥狀，但對(duì)于部分癥狀明顯、壓迫局部組織甚至出現(xiàn)癌變傾向的結(jié)節(jié)需盡快進(jìn)行外科切除。目前BTN 的治療以傳統(tǒng)手術(shù)、藥物保守治療為主[2]。傳統(tǒng)手術(shù)可徹底清除結(jié)節(jié)，但面臨著較高的甲狀腺功能減低及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]，而藥物治療周期較長(zhǎng)，且有效性尚存在爭(zhēng)議[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下微波消融 （Microwave ablation，MWA） 逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐。該技術(shù)通過(guò)射頻、微波等高溫作用促使病灶組織壞死，獲取局部滅活病灶的效果，已有學(xué)者[6-7]將其應(yīng)用于肺部腫瘤、甲狀腺乳頭狀癌等的治療，療效確切。本研究以95 例BTN 為研究對(duì)象，分析超聲引導(dǎo)下MWA 治療該病的近遠(yuǎn)期療效及對(duì)患者促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平的影響，并與常規(guī)甲狀腺切除術(shù)比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月—2017 年8 月本院收治的95例BTN 患者，根據(jù)治療方式的不同將其分為常規(guī)組（46 例）和觀察組（49 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結(jié)節(jié)》中BTN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，患者表現(xiàn)為呼吸困難、聲音嘶啞或頸部不適等，并經(jīng)穿刺活檢確診為BTN；②每例患者結(jié)節(jié)數(shù)量≤2 個(gè)；③結(jié)節(jié)直徑＜4 cm，且界限清晰，與周圍組織無(wú)明顯粘連；④甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)惡變傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)或消融禁忌癥，麻醉禁忌癥；②放射治療史或頭頸部手術(shù)史；③甲狀腺激素水平異常；④凝血功能異常；⑤免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)綜合征；⑥肝、腎、心等嚴(yán)重功能異常；⑦妊娠期、哺乳期患者。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，患者自愿參與。

1.2 方法

常規(guī)組行常規(guī)甲狀腺切除術(shù)治療。以胸骨切跡上2 cm 皮膚褶皺位置為切點(diǎn)，做3～5 cm 橫向切口，對(duì)皮瓣進(jìn)行游離后分離甲狀腺被膜，隨即探查病變情況以明確結(jié)節(jié)切除方式。上行切開甲狀腺峽部，游離甲狀腺后結(jié)扎、切斷結(jié)節(jié)側(cè)上下靜脈，分離腺體使其完全暴露，保留健康組織及甲狀旁腺組織，并加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)。

觀察組行超聲引導(dǎo)下MWA 治療。選用KY-2000 微波消融治療儀 （南京康友微波能應(yīng)用研究所），設(shè)置微波發(fā)射頻率、輸出功率分別為2 450 MHz、10～100 W，并采用ACUSON X600 彩色多普勒超聲診斷儀（德國(guó)SIEMENS 股份公司）全程監(jiān)視，從多角度、多切面對(duì)結(jié)節(jié)整體進(jìn)行掃查。首先行超聲探查，對(duì)結(jié)節(jié)位置、體積進(jìn)行明確判斷，根據(jù)其位置選擇穿刺路徑。確定穿刺位置并做1 mm 切口，經(jīng)超聲引導(dǎo)將微波針穿刺入目標(biāo)結(jié)節(jié)，調(diào)整消融功率為30 W，進(jìn)行移動(dòng)多點(diǎn)融合消融。消融結(jié)束后采用超聲觀察充盈缺損區(qū)域，判斷消融是否完全，當(dāng)消融后結(jié)節(jié)無(wú)顯影終止消融術(shù)。

1.3 研究指標(biāo)

①2 組基線資料。統(tǒng)計(jì)2 組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、結(jié)節(jié)類型、結(jié)節(jié)體積等一般資料。②2 組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疤痕長(zhǎng)度、住院時(shí)間。根據(jù)麻醉記錄統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。③觀察組術(shù)后1、3、6、12、18 月療效觀察。于術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12、18 月選用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者行甲狀腺超聲檢查。首先定位最大結(jié)節(jié)位置，測(cè)量結(jié)節(jié)最大直徑a 及其相應(yīng)橫徑b、垂直徑c，計(jì)算消融區(qū)結(jié)節(jié)體積（V），V=πabc/6；體積縮小率=（（V消融前結(jié)節(jié)-V隨訪時(shí)結(jié)節(jié)）/V消融前結(jié)節(jié)）×100%；④2 組術(shù)前，術(shù)后6 月TSH、FT3、FT4 水平。采用UniCel DxI800 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)Beckman Coulter）及配套試劑檢測(cè)血清TSH、FT3、FT4 水平，參考值分別為2.00～10.00 mU/L、2.80～7.10 pmol/L、12.00～22.00 pmol/L。⑤2 組并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2 組術(shù)后7 d 吞咽不適、血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料的表示方式為±s，檢驗(yàn)方式為獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表示方式為n（%），理論頻數(shù)為1～5 時(shí)檢驗(yàn)方式為校正χ2檢驗(yàn)，＞5 時(shí)檢驗(yàn)方式為χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基線資料比較

觀察組、常規(guī)組結(jié)節(jié)數(shù)量分別為65 個(gè)、61 個(gè)。2組性別、年齡、病程、BMI、結(jié)節(jié)類型、結(jié)節(jié)體積基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，術(shù)后疤痕長(zhǎng)度短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2 組基線資料比較

表2 2 組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3 觀察組術(shù)后1、3、6、12、18 月療效觀察

隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組結(jié)節(jié)體積呈顯著縮小趨勢(shì)（P＜0.05），結(jié)節(jié)縮小率呈顯著上升趨勢(shì)（P＜0.05），見表3。常規(guī)組術(shù)后經(jīng)超聲檢查結(jié)節(jié)均被完全清除，觀察組有7 枚結(jié)節(jié)于隨訪6～18 月期間完全消失。1 例典型病例MWA 前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積變化超聲結(jié)果見圖1～6。

表3 觀察組術(shù)后1、3、6、12、18 月療效

2.4 2 組術(shù)前，術(shù)后6 月TSH、FT3、FT4 水平比較

2 組術(shù)前TSH、FT3、FT4 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 月觀察組TSH、FT3、FT4水平均無(wú)顯著變化 （P＞0.05），常規(guī)組TSH 水平升高，F(xiàn)T3、FT4 水平均降低，且觀察組TSH 水平低于常規(guī)組，F(xiàn)T3、FT4 水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組吞咽不適、血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳各1 例，總并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%；常規(guī)組聲音嘶啞、感染、血腫、吞咽不適各1 例，喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減低各4 例，總并發(fā)癥發(fā)生率為26.09%。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=4.238，P=0.040）。2 組并發(fā)癥程度均較輕，未采取干預(yù)措施即在術(shù)后2 周自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病的常見表現(xiàn)，研究認(rèn)為[9-10]遺傳、性別、年齡、肥胖，碘攝入過(guò)量及放射性接觸史、糖代謝異常等均為導(dǎo)致該病的危險(xiǎn)因素。目前臨床關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制持較多觀點(diǎn)，其中認(rèn)可度較高的為甲狀腺細(xì)胞異常凋亡、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)等[11-12]。盡管BTN 為良性疾病，但仍可能影響患者內(nèi)分泌功能與甲狀腺功能，且具有惡變風(fēng)險(xiǎn)[13]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展為BTN 治療提供了新的途徑。

表4 2 組術(shù)前和術(shù)后6 月TSH、FT3、FT4 水平比較

圖1～6 女，35 歲，經(jīng)超聲確診為BTN，經(jīng)MWA 治療后第18 月結(jié)節(jié)完全消失。圖1：術(shù)前；圖2：術(shù)后1 月；圖3：術(shù)后3 月；圖4：術(shù)后6 月；圖5：術(shù)后12 月；圖6：術(shù)后18 月。Figure 1～6.Female,35 years old,BTN confirmed by ultrasound.The nodules disappeared completely at the 18th month after MWA treatment.Figure 1:preoperative;Figure 2:1 month after surgery:Figure 3:3 months after surgery;Figure 4:6 months after surgery;Figure 5:12 months after surgery;Figure 6:18 months after surgery.

超聲引導(dǎo)下MWA 原理為經(jīng)超聲引導(dǎo)于靶組織中植入微波消融電極，通過(guò)微波熱效應(yīng)向目標(biāo)區(qū)域發(fā)送微波，腫瘤組織可短時(shí)間內(nèi)升溫至60～100℃，在高溫加熱作用下發(fā)生凝固性壞死并逐漸被機(jī)體吸收，實(shí)現(xiàn)消除局部腫瘤的目的[14]。相較于常規(guī)甲狀腺切除術(shù)切口更小，出血量少，患者恢復(fù)更快。由于結(jié)節(jié)被機(jī)體吸收需要較長(zhǎng)過(guò)程，故需在MWA 治療后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，術(shù)后疤痕長(zhǎng)度短于常規(guī)組，提示超聲引導(dǎo)下MWA 在縮短手術(shù)耗時(shí)及恢復(fù)耗時(shí)，減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)疤痕上具有優(yōu)勢(shì)；本研究對(duì)觀察組患者進(jìn)行18 月的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組結(jié)節(jié)體積呈顯著縮小趨勢(shì)，結(jié)節(jié)縮小率呈顯著上升趨勢(shì)，表明超聲引導(dǎo)下MWA 可獲取理想的近遠(yuǎn)期療效，與方建強(qiáng)等[15]和Liu 等[16]研究結(jié)果相似，共同證明該治療方式的有效性。

甲狀腺為機(jī)體重要的內(nèi)分泌腺體，且機(jī)體其他器官激素不能代替其激素生理功能。TSH 由垂體前葉分泌，以控制、調(diào)節(jié)甲狀腺活動(dòng)為主要生理功能。FT3、FT4 直接由甲狀腺分泌，對(duì)蛋白質(zhì)生成、調(diào)節(jié)體溫及能量產(chǎn)生不可或缺。TSH、FT3、FT4 可作為甲狀腺功能的有效判斷指標(biāo)[17]。常規(guī)甲狀腺切除術(shù)由于切除部分甲狀腺腺體，導(dǎo)致甲狀腺體積縮小進(jìn)而影響其功能。超聲引導(dǎo)下MWA 可產(chǎn)生熱效應(yīng)促進(jìn)局部組織淋巴循環(huán)及血流量的加快，從而加快組織再生，盡早恢復(fù)甲狀腺功能，維持TSH、FT3、FT4 水平正常。本研究結(jié)果中，術(shù)后6 月觀察組TSH、FT3、FT4 水平相較于術(shù)前均無(wú)顯著變化，常規(guī)組TSH 水平升高，F(xiàn)T3、FT4 水平均降低，提示相較于常規(guī)甲狀腺切除術(shù)，超聲引導(dǎo)下MWA 對(duì)甲狀腺功能影響更小。甲狀腺周圍分布較多動(dòng)脈、血管、神經(jīng)，且在處理鄰近甲狀腺后包膜結(jié)節(jié)時(shí)容易對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷而導(dǎo)致音色改變，故采用超聲引導(dǎo)監(jiān)視可有效保護(hù)健康組織，加上MWA 治療切口小，給患者造成的應(yīng)激刺激程度輕，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。通過(guò)統(tǒng)計(jì)本研究2 組患者并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，提示超聲引導(dǎo)下MWA 可促進(jìn)術(shù)后并發(fā)癥的減少，治療BTN 時(shí)安全性高。

綜上所述，BTN 治療中采用超聲引導(dǎo)下MWA治療可獲取確切的近遠(yuǎn)期療效，且與常規(guī)甲狀腺切除術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、疤痕短、恢復(fù)速度快，對(duì)血清TSH、FT3、FT4 水平影響小及并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。