不同劑量換血治療新生兒溶血病的療效及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響

劉紅霞，陳麗萍，李 琳，盧文青，柯江維，汪金秀，郭建明，鄧 杰，周敏麗，吳 英，蔣 冰

(1.江西省兒童醫(yī)院a.新生兒科； b.檢驗(yàn)科，南昌 330006；2.南昌市第三醫(yī)院a.新生兒科； b.產(chǎn)科，南昌 330009)

新生兒ABO溶血病是新生兒期常見疾病，嚴(yán)重者可引起膽紅素腦病，導(dǎo)致新生兒死亡或遺留嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。換血是目前最迅速和有效的治療手段。傳統(tǒng)換血治療換血量多主張為新生兒全血容量的2倍[1]，但由于臨床血源十分緊缺，且換血量過大易引起相關(guān)并發(fā)癥，本研究采用不同劑量換血治療新生兒ABO溶血病，比較其治療的有效性及對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)家屬知情同意，并經(jīng)江西省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后執(zhí)行。選擇2014年11月至2019年2月在本院新生兒科住院診斷為新生兒ABO溶血病且達(dá)換血指征(但入院時(shí)總膽紅素<500 μmol·L-1)的患兒90例，家屬均同意換血治療，其中男52例，女38例；胎齡35+2～43周，平均(39.19±1.10)周；剖宮產(chǎn)25例，頭位陰道順產(chǎn)64例，臀位陰道產(chǎn)1例；出生體重2500～4050 g，平均(3433±330)g；入院體重2480～4015 g，平均(3290±326)g；入院日齡18～96 h，平均(57.13±1.23)h。將90例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為單倍劑量組、1.5倍劑量組和雙倍劑量組，每組30例；同時(shí)選取同期30例正常無黃疸新生兒進(jìn)行CD3、CD4、CD8、NKCD16檢測作為免疫正常對(duì)照組，4組患兒性別、胎齡、分娩方式、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組患兒一般資料比較

1.2 治療方法

根據(jù)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》[2]，采用光療，輸白蛋白、免疫球蛋白等治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查，患兒確診為溶血病后申請(qǐng)配血，血源為O型洗滌紅細(xì)胞及AB型新鮮冰凍血漿。

患兒常規(guī)術(shù)前禁食一餐及排盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜藥，置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)，取仰臥位，心電監(jiān)護(hù)下監(jiān)測體溫、呼吸、血氧飽和度及血壓，予留置針置管，選擇1條外周靜脈(大多為大隱靜脈)作輸入血用，1條橈動(dòng)脈或顳動(dòng)脈作輸出血用。換血容量：單倍劑量組為80～100 mL·kg-1，1.5倍劑量組為120～140 mL·kg-1，雙倍劑量組為150～180 mL·kg-1。換血速度為2～4 mL·kg-1·min-1，換血時(shí)間為90～120 min，均由輸液泵控制。輸入血液恒溫箱水浴預(yù)熱至36～37 ℃，并在整個(gè)換血過程中維持30 ℃左右。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)，根據(jù)其結(jié)果對(duì)癥處理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)留取血液標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、血清膽紅素和血CD3、CD4、CD8、NKCD16的檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

比較溶血病患兒換血前后血清膽紅素水平、血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖與血?dú)庾兓图?xì)胞免疫功能(CD3、CD4、CD8和NKCD16細(xì)胞)變化；計(jì)算各組膽紅素?fù)Q出率：膽紅素?fù)Q出率=(換血前膽紅素值-換血后膽紅素值)/換血前膽紅素值×100%。

比較3組患兒住院時(shí)間及費(fèi)用，觀察換血過程中的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清總膽紅素水平和膽紅素?fù)Q出率

3組患兒換血后血清總膽紅素均較換血前顯著下降(均P<0.05)；單倍劑量組膽紅素?fù)Q出率明顯低于雙倍劑量組(P<0.05)；1.5倍劑量組膽紅素?fù)Q出率高于單倍劑量組，低于雙倍劑量組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒換血前后血清總膽紅素水平和膽紅素?fù)Q出率比較

2.2 血常規(guī)變化

與換血前比較，3組患兒換血后白細(xì)胞及血小板下降，血紅蛋白升高(均P<0.05)；3組患兒換血后白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患兒換血前后血常規(guī)變化

2.3 血電解質(zhì)、血糖與血?dú)庾兓?/h3>

表4 3組患兒換血前后血電解質(zhì)與血?dú)獾淖兓?

2.4 細(xì)胞免疫功能

3組溶血病患兒換血前CD3、CD4、CD8、NKCD16水平均低于正常對(duì)照組(均P<0.05)。雙倍劑量組患兒換血后CD3、CD4、CD8水平較換血前明顯升高(P<0.05)。3組溶血病患兒換血前和換血后CD3、CD4、CD8、NKCD16水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5—6。

表5 正常對(duì)照組與3組溶血病患兒換血前CD3、CD4、CD8、NKCD16比較

表6 3組患兒換血前后CD3、CD4、CD8、NKCD16變化比較

2.5 住院時(shí)間及費(fèi)用

1.5倍劑量組住院時(shí)間最短，但與雙倍劑量組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與單倍劑量組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1.5倍劑量組住院費(fèi)用最低，與單倍及雙倍劑量組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 3組患兒的住院時(shí)間及費(fèi)用比較

2.6 不良反應(yīng)

在換血過程中所有患兒均未出現(xiàn)呼吸、血氧飽和度及血壓異常，無低體溫、肺出血、呼吸衰竭、低血糖、低鈣抽搐、心律失常及心衰、敗血癥等，無死亡病例，未發(fā)生輸血過敏反應(yīng)。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥可引起機(jī)體多器官功能損害，小分子量、親脂性的未結(jié)合膽紅素可透過不同組織的脂性細(xì)胞膜及細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的膜結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用[7]。有相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，高膽紅素血癥會(huì)對(duì)新生兒體內(nèi)的細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生一定的影響，并且具有一定的免疫毒性作用，很可能是一種潛在的免疫毒性物質(zhì)。T淋巴細(xì)胞是體內(nèi)一類重要的免疫活性細(xì)胞，CD3、CD4、CD8是T細(xì)胞表面重要的分化群抗原，CD4分子通過主要組織相容性復(fù)合體(MHCⅡ)類分子與B淋巴細(xì)胞之間發(fā)生黏附作用，CD8分子可與MHCⅠ類分子的非多態(tài)區(qū)結(jié)合，可以直接殺傷靶抗原[9]。高膽紅素血癥可影響細(xì)胞免疫功能，并對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞亞群失衡，還可抑制T淋巴細(xì)胞的增殖與分化,加重T淋巴細(xì)胞亞群的功能紊亂[10-11]。NKCD16也是重要的免疫細(xì)胞，不僅參與抗腫瘤、抗病毒感染和免疫調(diào)節(jié)，而且在某些情況下參與超敏反應(yīng)和自身免疫性疾病的發(fā)生[12]。本研究觀察了正常對(duì)照組與溶血病患兒以及不同劑量換血組換血前后細(xì)胞免疫水平。正常對(duì)照組CD3、CD4、CD8、NKCD16水平均高于3組新生兒溶血病患兒(P<0.05)；3組溶血病患兒換血后CD3、CD4、CD8、NKCD16均有升高，除雙倍劑量組CD3、CD4、CD8差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明新生兒ABO溶血癥并高膽紅素血癥可引起細(xì)胞免疫功能的抑制，雙倍劑量換血后可提高細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，不同劑量換血的外周動(dòng)靜脈同步換血療法均能有效降低膽紅素水平，操作簡便、安全。單倍或1.5倍換血?jiǎng)┝繉?duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，節(jié)約血源，減少因血源所引起的相關(guān)感染，對(duì)于入院時(shí)總膽紅素<500 μmol·L-1，達(dá)換血指征的新生兒溶血病患兒值得臨床應(yīng)用。膽紅素是一種潛在的免疫毒性物質(zhì)，新生兒ABO溶血病患兒大多合并高膽紅素血癥，患兒機(jī)體細(xì)胞免疫功能處于抑制狀態(tài)，雙倍換血可以改善機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，但NKCD16無明顯變化，具體原因不明，可能與血源提供者的免疫狀態(tài)有關(guān)，也可能與本研究樣本量有限有關(guān)，有待于進(jìn)一步的大樣本資料研究。