雙胎妊娠一胎保留胎膜囊的剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)后出血的影響

張繼紅，羅序清，劉海梅，羅春艷

(新余市婦幼保健院產(chǎn)二科，江西 新余 338000)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩產(chǎn)婦出血量超過500 mL、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量超過1000 mL的分娩期并發(fā)癥，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及誘發(fā)排卵藥物的應(yīng)用，雙胎妊娠的發(fā)生率越來越高。雙胎妊娠由于宮腔容積增大、宮腔壓力增高、子宮肌纖維過度伸展、胎盤面積增大、血管暴露，術(shù)后易發(fā)生產(chǎn)后出血。嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，不得不實施宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)等手術(shù)，甚至子宮部分或全部切除[2]，產(chǎn)婦及胎兒即使搶救成活，也可能造成產(chǎn)婦神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，喪失生育功能及腦垂體壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，給產(chǎn)婦健康及家庭、社會帶來嚴(yán)重影響[2]。因此，尋找一種簡單有效的方法降低甚至消除雙胎妊娠導(dǎo)致的產(chǎn)后出血顯得十分重要。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)，兩個胎膜破膜后，胎兒相繼娩出，宮腔突然縮小，肌纖維來不及很好地收縮與縮復(fù)，很易造成產(chǎn)后出血[3]。一胎保留胎囊剖宮產(chǎn)術(shù)時，一胎常規(guī)破膜后取出胎兒，另一胎保留胎膜囊，將胎膜囊與子宮內(nèi)壁充分剝離，胎膜囊內(nèi)的胎兒及羊水完整地一并娩出，緩解手術(shù)及子宮對胎兒壓力和防止臍帶受壓；同時助手模仿陰道分娩產(chǎn)婦屏氣用力娩出胎兒的方式按壓產(chǎn)婦腹部，促進(jìn)子宮緩慢收縮。待胎兒完全娩出后，繼續(xù)按壓腹部促進(jìn)子宮收縮，胎盤自然娩出，由此子宮收縮好，可避免產(chǎn)后出血，同時降低產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后出血量[4]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討雙胎妊娠一胎保留胎膜囊的剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)后出血的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新余市婦幼保健院2017年1月至2019年12月收治的雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：試驗組25例，年齡20～35歲、平均年齡(28.56±4.70)歲，孕次1～5次、平均(2.37±1.45)次，產(chǎn)次1～5次、平均(0.89±0.56)次；對照組25例，年齡19～36歲、平均(28.48±5.05)歲，孕次1～5次、平均(2.423±1.54)次，產(chǎn)次1～5次、平均(0.92±0.67)次。2組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)孕婦及家屬自愿參與本次研究并簽署知情同意書；2)產(chǎn)檢時確診雙胎妊娠(雙羊膜囊)，孕27周以上；3)B超提示胎盤位置正常；4)孕婦血液分析提示血紅蛋白>80 g·dL-1，血小板計數(shù)正常，凝血功能、肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)胎盤早剝、前置胎盤、胎盤粘連者；2)非孕期B超提示子宮畸形者；3)子宮肌瘤或其他可能影響產(chǎn)后出血的疾患者。

1.3 手術(shù)方法

試驗組行一胎保留胎膜囊的剖宮產(chǎn)術(shù)，具體措施如下：在連續(xù)硬膜外麻醉(連硬外麻)下行腹部縱切口子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時，一胎常規(guī)破膜后取出胎兒，另一胎采取保留胎膜囊，術(shù)者用單手將切口處由外向內(nèi)并環(huán)繞胎膜囊與子宮壁鈍性剝離，根據(jù)術(shù)前超聲確定胎盤的位置，避開胎盤，盡量將胎膜囊與子宮內(nèi)壁充分剝離，將胎膜囊內(nèi)的胎兒及羊水完整地一并娩出，緩解手術(shù)及子宮對胎兒壓力和防止臍帶受壓，同時助手模仿陰道分娩產(chǎn)婦屏氣用力娩出胎兒的方式按壓產(chǎn)婦腹部，促進(jìn)子宮緩慢收縮。待胎兒完全娩出后，繼續(xù)按壓腹部促進(jìn)子宮收縮，胎盤自然娩出。

對照組行傳統(tǒng)破膜的剖宮產(chǎn)術(shù)：在連硬外麻下行腹部縱切口子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時，按傳統(tǒng)方法分別破膜，吸盡羊水，依次取出胎兒及胎盤。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組產(chǎn)后出血情況并測量產(chǎn)后出血量。采用容積法測量產(chǎn)出后血量，以產(chǎn)后24 h出血量≥1000 mL為產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

與對照組比較，試驗組產(chǎn)后出血率明顯降低，產(chǎn)后出血量明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)后出血率及出血量比較

3 討論

產(chǎn)后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等[5]，其中子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因。胎兒娩出后，子宮肌收縮和縮復(fù)對肌束間的血管起到有效的壓迫作用，影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。針對產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，目前臨床上有如下處理方法：1)去除引起宮縮乏力的主要原因。若由于全身因素，則改善全身狀態(tài)；若為膀胱過度充盈，則予以導(dǎo)尿等。2)按摩子宮。術(shù)中按摩子宮時間長容易引起子宮水腫反而導(dǎo)致子宮收縮乏力加重。3)應(yīng)用宮縮劑[6]。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的宮縮劑是縮宮素、卡貝縮宮素、麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯、欣母沛等。4)B-Lynch子宮縫合法。5)宮腔紗條或球囊填塞。6)結(jié)扎盆腔血管。7)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。僅適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進(jìn)行。8)切除子宮。經(jīng)積極治療仍無效，出血可能危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)行子宮次全切除或子宮切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。部分患者即使搶救成活，也可能造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，喪失生育功能及腦垂體壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，給產(chǎn)婦健康及家庭、社會帶來嚴(yán)重影響[2]。

胎膜是伴隨著胎盤自妊娠7～8周左右開始形成，內(nèi)包有羊水。其組織結(jié)構(gòu)主要由膠原纖維、彈力纖維等組成的結(jié)締組織和細(xì)胞所構(gòu)成，膠原纖維、彈力纖維使胎膜具有一定的強度和彈性而保持其張力[4]。妊娠中晚期由于胎膜不再進(jìn)一步生長只是依靠自身的伸張來適應(yīng)子宮的增大，隨著妊娠的進(jìn)展，包括膠原纖維類型在內(nèi)的胎膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)將發(fā)生改變。雙胎妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血是單胎妊娠的4倍，與子宮肌纖維伸展過度失去正常的收縮與縮復(fù)有關(guān)[3]。雙胎孕婦的宮腔容積增大，子宮肌纖維過度伸展，兩個胎兒相繼娩出，宮腔突然縮小，肌纖維來不及很好地收縮與縮復(fù)，很易造成產(chǎn)后出血[3]。一胎保留胎囊剖宮產(chǎn)術(shù)時，一胎常規(guī)破膜后取出胎兒，另一胎采取保留胎膜囊，術(shù)者用單手將切口處由外向內(nèi)并環(huán)繞胎膜囊與子宮壁鈍性剝離，根據(jù)術(shù)前超聲確定胎盤的位置，避開胎盤，盡量將胎膜囊與子宮內(nèi)壁充分剝離，將胎膜囊內(nèi)的胎兒羊水完整地一并娩出，緩解手術(shù)及子宮對胎兒壓力和防止臍帶受壓，同時助手模仿陰道分娩產(chǎn)婦屏氣用力娩出胎兒的方式按壓產(chǎn)婦腹部，促進(jìn)子宮緩慢收縮。待胎兒完全娩出后，繼續(xù)按壓腹部促進(jìn)子宮收縮，胎盤自然娩出，由此子宮收縮好，可避免產(chǎn)后出血，同時降低產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后出血量，降低輸血率及子宮切除率，減少對新生兒的損傷及新生兒顱內(nèi)損傷、新生兒肺炎等發(fā)生的可能，同時降低產(chǎn)婦的住院費用，具有較為積極的臨床意義。